瓣膜置換術(shù)后護(hù)理

1、 1 1、心臟解剖、心臟解剖 2 2、心臟瓣膜病介紹、心臟瓣膜病介紹 3 3、瓣膜病的治療、瓣膜病的治療 4 4、術(shù)后監(jiān)護(hù)、術(shù)后監(jiān)護(hù) 5 5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理上、下腔靜脈上、下腔靜脈各級(jí)靜脈屬支各級(jí)靜脈屬支冠狀靜脈竇冠狀靜脈竇體循環(huán)體循環(huán)（大循環(huán)）（大循環(huán)） 左心室左心室主動(dòng)脈及其各級(jí)分支主動(dòng)脈及其各級(jí)分支器官內(nèi)毛細(xì)血管器官內(nèi)毛細(xì)血管 右心房右心房肺循環(huán)肺循環(huán)（小循環(huán)）（小循環(huán)） 右心室右心室肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管肺靜脈及其各級(jí)屬支肺靜脈及其各級(jí)屬支左心房左心房左心室左心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈右心房右心房肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管肺靜脈

2、肺靜脈 三尖瓣三尖瓣 右心房和右心室 二尖瓣二尖瓣 左心房和左心室 四個(gè)瓣膜四個(gè)瓣膜 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 右心室與肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 左心室與主動(dòng)脈 它們的任務(wù)是保證心臟內(nèi)的血液隨著心臟的收縮它們的任務(wù)是保證心臟內(nèi)的血液隨著心臟的收縮與舒張而沿著正確的方向與舒張而沿著正確的方向單向單向流動(dòng)。流動(dòng)。 要點(diǎn)：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí)要點(diǎn)：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí) 是是“開(kāi)開(kāi)”還是還是“關(guān)關(guān)” 收縮期瓣膜收縮期瓣膜舒張期瓣膜舒張期瓣膜 心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因性改變、先天性畸形、缺血性壞死、

3、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬），頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬），導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。累，其次為主動(dòng)脈瓣。 心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種 -狹窄和關(guān)閉不全狹窄和關(guān)閉不全狹窄狹窄指瓣膜張開(kāi)的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的指瓣膜張開(kāi)的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少。血液減少。關(guān)閉不全關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。 左房代

4、償期左房代償期（瓣口面積（瓣口面積2c2c） 左房失代償期左房失代償期 （瓣口面積（瓣口面積 1.5 c 1.5 c） 右心受累期右心受累期左心室舒張左心室舒張左心房血容量增加左心房血容量增加 左房壓升高左房壓升高左心房的代償性左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高肺動(dòng)脈壓升高 左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限右心負(fù)荷過(guò)重右心負(fù)荷過(guò)重右心衰竭右心衰竭右心室右心室擴(kuò)大肥厚擴(kuò)大肥厚例：二尖瓣狹窄例：二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的瓣膜病為最常見(jiàn)的瓣膜病為-風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病其次為其次為-1-1、動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致的瓣膜、動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致的瓣膜鈣化增厚鈣化增厚 2 2、

5、粘液樣變性、粘液樣變性受累次序：受累次序： 二尖瓣二尖瓣 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣三尖瓣 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄/ /關(guān)閉不全關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄/ /關(guān)閉不全關(guān)閉不全三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄/ /關(guān)閉不全關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病（多瓣膜?。┞?lián)合瓣膜?。ǘ喟昴げ。﹥蓚€(gè)或兩個(gè)以上的瓣 膜病變同時(shí)存在。 與瓣口狹窄程度有關(guān)。與瓣口狹窄程度有關(guān)。 早期早期病人常有活動(dòng)或勞病人常有活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰；色泡沫痰； 晚期晚期出現(xiàn)端坐呼吸、出現(xiàn)端坐呼吸、 全身浮腫，嚴(yán)重的全

6、心全身浮腫，嚴(yán)重的全心衰竭而死亡。衰竭而死亡。1 1x x線胸片線胸片 顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液2.2.心電圖心電圖 有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)， 心房和心室肥大的表現(xiàn)。3.3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖 是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法， 定性心臟瓣膜病變的性質(zhì) 定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等u 內(nèi)科治療保守對(duì)癥治療內(nèi)科治療保守對(duì)癥治療 強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰 預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒） 處

7、理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?適用于單純性瓣膜狹窄者，是目前緩解二尖瓣口狹窄適用于單純性瓣膜狹窄者，是目前緩解二尖瓣口狹窄的首選方法。（瓣葉活動(dòng)好，無(wú)明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)的首選方法。（瓣葉活動(dòng)好，無(wú)明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚）；無(wú)明顯增厚）； 氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。 經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜逆行法逆行法逆行法逆行法 手術(shù)治療手術(shù)治

8、療 人工人工 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換機(jī)械瓣置換生物瓣置換生物瓣置換體外循環(huán)體外循環(huán)機(jī)機(jī) 械械 瓣瓣生生 物物 瓣瓣生物瓣生物瓣機(jī)械瓣機(jī)械瓣 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不需終生抗凝（不需終生抗凝（3-63-6個(gè)月）個(gè)月） 血栓率低，無(wú)噪音血栓率低，無(wú)噪音 中心血流中心血流 血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)良血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)良 耐久，終生使用耐久，終生使用 易植入易植入易消毒保存易消毒保存缺點(diǎn)缺點(diǎn)耐久性差（耐久性差（1010-15-15年左右）年左右）植入較困難植入較困難l 終身抗凝終身抗凝l 出血、栓塞出血、栓塞l 卡瓣可危及生命卡瓣可危及生命首選首選l 6060歲以上竇性心律歲以上竇性心律l 無(wú)抗凝條件無(wú)抗凝條件l 有抗凝禁

9、忌癥有抗凝禁忌癥l 要生育婦女要生育婦女l 年輕患者年輕患者l 有抗凝條件有抗凝條件l 無(wú)抗凝禁忌癥無(wú)抗凝禁忌癥 體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporeal circulation，eec） 用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的生命支持技等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱(chēng)為心肺轉(zhuǎn)術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱(chēng)為心肺轉(zhuǎn)流（流（cardiopulmonary bypass) cardiopulmonary bypass

10、) 簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)cpb.cpb. 目的：目的：是暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織器官是暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織器官 的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi) 手術(shù)提供無(wú)血或少血的手術(shù)野。手術(shù)提供無(wú)血或少血的手術(shù)野。 體外循環(huán)設(shè)備及裝置體外循環(huán)設(shè)備及裝置氧合器氧合器過(guò)濾器過(guò)濾器人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)變溫水箱變溫水箱監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)裝置體外循環(huán)管路和插體外循環(huán)管路和插管管體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)后的病理生理變化?血液變化：血細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活， 纖維蛋白原和血小板減少，后者常引起凝血機(jī)制紊亂，造 成術(shù)后大量滲血?代謝變化:可引起代謝性酸中毒，與組織灌注不

11、良、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)，若過(guò)度換氣則可出現(xiàn)呼吸性堿中毒?腎肺等器官功能減退：長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放以及炎性反應(yīng)引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。?電解質(zhì)失衡:常見(jiàn)的有低血鉀，以在術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用強(qiáng)心利尿藥而轉(zhuǎn)流過(guò)程中尿量又多的病人多見(jiàn)。 1 1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng) 適量活動(dòng)，限制活動(dòng)量適量活動(dòng)，限制活動(dòng)量 左房有血栓者絕對(duì)臥床左房有血栓者絕對(duì)臥床 2 2、心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo) 3 3、改善循環(huán)功能（、改善循環(huán)功能（記出入量記出入量），糾正心衰），糾正心衰 4 4、

12、預(yù)防和控制感染、預(yù)防和控制感染 5 5、飲食和營(yíng)養(yǎng)支持、飲食和營(yíng)養(yǎng)支持 護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)- -心功能維護(hù)心功能維護(hù) 1 1、加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣 2 2、監(jiān)測(cè)心功能，維持有效循環(huán)血量監(jiān)測(cè)心功能，維持有效循環(huán)血量 3 3、心包、縱膈引流管的護(hù)理心包、縱膈引流管的護(hù)理 4 4、抗凝治療抗凝治療30 呼吸機(jī)輔助呼吸（延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸（延長(zhǎng)) ) 吸痰時(shí)充分鎮(zhèn)靜吸痰時(shí)充分鎮(zhèn)靜 肺部物理治療肺部物理治療（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、 機(jī)械輔助排痰）機(jī)械輔助排痰） 經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰 無(wú)創(chuàng)輔助通氣無(wú)創(chuàng)輔助通氣維護(hù)左心功能

13、，預(yù)防肺水腫維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡心率、心律監(jiān)測(cè)心率、心律監(jiān)測(cè)維持電解質(zhì)的平衡維持電解質(zhì)的平衡維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫心率：80110次/分嚴(yán)格控制輸液速度、輸液量正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物配置濃度配置濃度mg/50ml mg/50ml 藥名藥名 數(shù)字顯示數(shù)字顯示ml/h ml/h 輸入劑量輸入劑量g/kgg/kg minmin體重（體重（kgkg） 3 3 多巴胺多巴胺 1 11 1多巴酚丁胺多巴酚丁胺 硝普鈉硝普鈉 體重（體重（kg)kg) 0.03 0.03 腎上腺素腎上腺素 1 10.010.01去甲腎上腺

14、素去甲腎上腺素 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 體重（體重（kgkg） 0.3 0.3 硝酸甘油硝酸甘油 1 10.10.1 血管活性藥物注意：血管活性藥物注意：及時(shí)配置藥物及時(shí)配置藥物快速泵對(duì)泵更換藥物快速泵對(duì)泵更換藥物停用血管活性藥物必須先回停用血管活性藥物必須先回抽抽2-3ml2-3ml血液丟棄后再用肝血液丟棄后再用肝素封管素封管 防止管路堵塞防止管路堵塞補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察記錄出入量， -尿量尿量 12ml/kg.h12ml/kg.h -引流量引流量 -液體入量液體入量cvpcvp與與bpbp關(guān)系關(guān)系cvpcvpbp

15、 bp 原原 因因 處處 理理血容量不足補(bǔ)充血容量n 容量不足，心排血量低補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心藥或升壓藥 n 容量超負(fù)荷，右心衰竭強(qiáng)心、利尿 容量超負(fù)荷，周?chē)茏枇υ黾友軘U(kuò)張劑，利尿劑 急性心包填塞，心功能不全心包引流，強(qiáng)心利尿心率心率 心律心律 竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心動(dòng)過(guò)緩：6060次次/ /分可安放臨時(shí)起博器，選用提高分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：心率的藥物：654-2654-2、阿托品、異丙腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素 心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80908090次分左右，并次分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律可保持相對(duì)的節(jié)律 室性心律失常：考慮是否室性

16、心律失常：考慮是否低鉀低鉀血癥，首選利多卡因血癥，首選利多卡因 1-2mg/kg 1-2mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮300-300-400mg/d400mg/d發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇 室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物治療室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物治療 維持電解質(zhì)的平衡維持電解質(zhì)的平衡 血清鉀血清鉀-4.5-4.55.5mmol/l5.5mmol/l 詳細(xì)交接班詳細(xì)交接班：了解術(shù)中血鉀情況； 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)： t波低而寬或伴有u波增大， qt間期延長(zhǎng) 心律失常如室早、室速、室性

17、顫動(dòng) 電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)酸堿失衡 尿量監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)：100mlml尿液含尿液含2 2mmol/lmmol/l鉀鉀 深靜脈專(zhuān)通道補(bǔ)鉀深靜脈專(zhuān)通道補(bǔ)鉀：高濃度補(bǔ)鉀15-30引流量多無(wú)血塊，魚(yú)精蛋白中和肝素不夠；引流量多無(wú)血塊，魚(yú)精蛋白中和肝素不夠；活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血：持續(xù)：持續(xù)2 2小時(shí)超過(guò)小時(shí)超過(guò)4ml/kg.h4ml/kg.h或有較多或有較多 血凝塊，血壓下降，血凝塊，血壓下降，p p快，躁動(dòng)，出冷汗；快，躁動(dòng)，出冷汗；心臟壓塞心臟壓塞：引流量多有血塊，引流液突然減少或：引流量多有血塊，引流液突然減少或 停止，停止，cvp cvp ，bp bp 且對(duì)升壓

18、藥反應(yīng)差，尿少，且對(duì)升壓藥反應(yīng)差，尿少，患者煩躁，呼吸困難?；颊邿┰辏粑щy。人工瓣膜引起血栓的機(jī)理人工瓣膜引起血栓的機(jī)理 血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成，血栓的主要成導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成，血栓的主要成分是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。分是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。 機(jī)械瓣機(jī)械瓣-需終生抗凝，需終生抗凝， 生物瓣生物瓣-抗凝抗凝3636個(gè)月個(gè)月抗凝藥物服用方法抗凝藥物服用方法 華法林華法林一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)

19、pt值來(lái)調(diào)整用藥量。第一至兩周每日測(cè)pt一次，待pt值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次。抗凝監(jiān)測(cè)抗凝監(jiān)測(cè)1、pt正常值是12-14秒，活動(dòng)度80%以上 標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間為正常的1.5-2倍，活動(dòng)度35- 50%之間，國(guó)際比值(inr)在1.3-2.0。2、服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥降低藥效的因素降低藥效的因素-富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動(dòng)物肝臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。增加藥效的因素增加藥效的因素- 肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣

20、譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)-患者出院后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)inr值，出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍芤淮危肽旰笕艨鼓委煗M意，可兩月至半年一次。46出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1、術(shù)后3月內(nèi)充分休息2、術(shù)后36個(gè)月逐漸恢復(fù)常態(tài)3、飲食清淡，戒煙戒酒4、遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥5、堅(jiān)持抗凝治療6、定期去醫(yī)院復(fù)診 1 1、低心排綜合癥、低心排綜合癥 2 2、心包填塞、心包填塞 3 3、出血、出血 4 4、急性腎衰、急性腎衰 5 5、機(jī)械瓣功能障礙、機(jī)械瓣功能障礙 6 6、瓣周漏、瓣周漏 定義：定義： 正常人心臟排血指數(shù)為正常人心臟排血指數(shù)為2.5-4.0l/min

21、.m2.5-4.0l/min.m2 2， 2.5l/min.m2.5l/min.m2 2為低心排為低心排, ,若同時(shí)伴有持續(xù)性低血若同時(shí)伴有持續(xù)性低血壓壓, ,脈壓縮小脈壓縮小, ,全身灌注不足全身灌注不足, ,尿量減少尿量減少, ,周?chē)車(chē)苁湛s為管收縮為lcos.lcos.病因：病因：術(shù)前心功能差術(shù)前心功能差術(shù)中心肌保護(hù)欠佳術(shù)中心肌保護(hù)欠佳, ,心肌缺血心肌缺血, ,酸中毒及電解質(zhì)酸中毒及電解質(zhì)紊亂紊亂, ,術(shù)后血容量不足術(shù)后血容量不足, ,心力衰竭心力衰竭, ,嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的心律失常. .心心臟壓塞。臟壓塞。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 循環(huán)系統(tǒng)：血壓循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率，心率cvpc

22、vp脈壓脈壓 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，po2po2 腎臟：尿少腎臟：尿少 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安 末梢循環(huán)：皮膚濕冷末梢循環(huán)：皮膚濕冷花斑；面色蒼白花斑；面色蒼白發(fā)紺；發(fā)紺；肛溫皮溫相差肛溫皮溫相差 在手術(shù)早期，由于體外循環(huán)使體液重新分布在手術(shù)早期，由于體外循環(huán)使體液重新分布，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等因素導(dǎo)致低，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等因素導(dǎo)致低血容量血容量lcoslcos。 治療主要是補(bǔ)充血容量。治療主要是補(bǔ)充血容量。 心肌收縮力下降引起的心肌收縮力下降引起的lcoslcos，采用心肌正性，采用心肌正性藥物與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，以增加心肌收縮藥物與血管擴(kuò)

23、張藥聯(lián)合使用，以增加心肌收縮力，提升血壓，降低心臟后負(fù)荷。力，提升血壓，降低心臟后負(fù)荷。 心包腔內(nèi)血液積存稱(chēng)為血心包或心包填塞心包腔內(nèi)血液積存稱(chēng)為血心包或心包填塞 病因：病因： 術(shù)中止血不徹底術(shù)中止血不徹底 凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂 縱隔或心包引流管堵塞縱隔或心包引流管堵塞 抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng) 分類(lèi)：急性心臟壓塞分類(lèi)：急性心臟壓塞 遲發(fā)性心臟壓塞遲發(fā)性心臟壓塞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :急性心包積血達(dá)急性心包積血達(dá)150ml150ml即可限制血液回心和心臟跳動(dòng)即可限制血液回心和心臟跳動(dòng)，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。 進(jìn)行性血壓下降、脈壓縮

24、小、面色蒼面、心率增快進(jìn)行性血壓下降、脈壓縮小、面色蒼面、心率增快，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、cvpcvp進(jìn)行性升高、神志煩進(jìn)行性升高、神志煩躁不安躁不安治療原則：治療原則：徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：（1 1）補(bǔ)充血容量；）補(bǔ)充血容量；（2 2）增加心肌收縮力；）增加心肌收縮力；（3 3）糾正酸中毒；）糾正酸中毒；（4 4）提高吸入氧濃度，增加通氣量，提高動(dòng)脈血氧分壓）提高吸入氧濃度，增加通氣量，提高動(dòng)脈血氧分壓 預(yù)防：預(yù)防：（1 1）術(shù)前糾正凝血功能不全；）術(shù)前糾正凝血功能不全；（2 2）術(shù)中嚴(yán)格止血是預(yù)防心臟

25、壓塞的根本措施；）術(shù)中嚴(yán)格止血是預(yù)防心臟壓塞的根本措施；（3 3）定時(shí)擠壓引流管，保持心包及縱隔引流通暢）定時(shí)擠壓引流管，保持心包及縱隔引流通暢（4 4）瓣膜置換術(shù)后的病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑的用法及）瓣膜置換術(shù)后的病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑的用法及用量，定期檢查凝血酶原時(shí)間，以防心包內(nèi)出血。用量，定期檢查凝血酶原時(shí)間，以防心包內(nèi)出血。心臟外科手術(shù)后出血原因：心臟外科手術(shù)后出血原因：1 1、術(shù)中局部止血不徹底、術(shù)中局部止血不徹底2 2、手術(shù)創(chuàng)面大，滲血過(guò)多、手術(shù)創(chuàng)面大，滲血過(guò)多3 3、體外循環(huán)體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂后繼發(fā)凝血功能紊亂4 4、術(shù)后魚(yú)精蛋白中和肝素不足、術(shù)后魚(yú)精蛋白中和肝素不足5 5

26、、患者凝血功能差、患者凝血功能差6 6、手術(shù)后患者體溫過(guò)低（復(fù)溫、保暖）、手術(shù)后患者體溫過(guò)低（復(fù)溫、保暖）7 7、大量使用庫(kù)存血、大量使用庫(kù)存血8 8、術(shù)前未停用抗凝藥、術(shù)前未停用抗凝藥 護(hù)理：護(hù)理： 1 1、間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。、間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)若持續(xù)2 2小時(shí)超過(guò)小時(shí)超過(guò)4ml/kg.h4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓或有較多血凝塊，血壓下降，心率增快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表下降，心率增快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開(kāi)胸止血現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開(kāi)胸止血 2 2、服用華法林期間，密切觀察病人有無(wú)牙齦、鼻、服用華法林期間，密切觀察病人有無(wú)牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時(shí)報(bào)告腔出血或血尿等出血征象，有異常及時(shí)報(bào)告 病因：病因： 體外循環(huán)的低血流和低灌注壓體外循環(huán)的低血流和低灌注壓, , 紅細(xì)胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增紅細(xì)胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高高, , 低心排或低血壓低心排或低血壓, , 縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用。縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)