寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù)大匯總

1、寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù)大匯總寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)有異于脊柱的其它部位，復(fù)雜而精妙。創(chuàng)傷、先天畸形、腫瘤、炎癥等多種原因可導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，甚至危及生命，后路內(nèi)固定術(shù)是治療該部位不穩(wěn)的有效手術(shù)方式。近期，西安交通大學(xué)紅會(huì)醫(yī)院的黃大耿、郝定均教授等研究者在 Spine J 上發(fā)表了一篇綜述，對(duì)寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，通過此文，我們可以了解到這一術(shù)式的出現(xiàn)、發(fā)展、演化歷程，更可學(xué)習(xí)到我國脊柱外科研究者在這一領(lǐng)域的重要貢獻(xiàn)。1939 年，Gallie 首先報(bào)道經(jīng)椎板鋼絲捆綁內(nèi)固定術(shù)，此后，寰樞椎后路內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)主要可分為六類：線纜、椎板鉤、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、釘 - 板系統(tǒng)、釘 - 棒系統(tǒng)、鉤

2、 - 釘系統(tǒng)。線纜固定技術(shù)最先應(yīng)用的固定技術(shù)，于 1939 年由 Gallie 最先應(yīng)用（圖 1），術(shù)式相對(duì)簡單，但相應(yīng)的固定效果欠佳，控制旋轉(zhuǎn)能力有限，因此有較高的不融合率（25%）。圖 1. 線纜固定技術(shù)1978 年，Brooks-Jenkins 技術(shù)問世，依靠兩塊各自獨(dú)立的髂骨塊分別固定在寰樞椎后部的兩側(cè)（圖 2），控制旋轉(zhuǎn)的能力優(yōu)于 Gallie 內(nèi)固定術(shù)，而屈伸穩(wěn)定性兩者相似。Brooks 和 Jenkins 相信這一術(shù)式的融合率可達(dá) 93%，但因?yàn)殇摻z要穿過 C1 和 C2 的椎板下方，其脊髓損傷的發(fā)生率也相應(yīng)增高。圖 2. Brooks-Jenkins 技術(shù)1991 年，Dick

3、man 等對(duì) Gallie 技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)（Sonntag 技術(shù)），其骨塊楔入寰椎后弓下方（圖 3），配合適當(dāng)?shù)耐夤潭ê笃淙诤下蕮?jù)報(bào)道可達(dá) 97%。圖 3. Sonntag 技術(shù)線纜固定技術(shù)需要寰樞椎后部結(jié)構(gòu)完整，經(jīng)過椎板下方的部分可能損傷脊髓，其所能提供的穩(wěn)定性有限，因此需要合用外固定，會(huì)影響患者生活質(zhì)量。目前已經(jīng)極少單獨(dú)應(yīng)用。椎板鉤技術(shù)于 1984 年首現(xiàn)，即 Halifax 技術(shù)，其后又有 Apofix 技術(shù)，據(jù)報(bào)道均有較好效果，融合率等同于 Brooks-Jenkins 技術(shù)而無椎板下鋼絲相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。但此種技術(shù)控制旋轉(zhuǎn)的能力有限，盡管前后穩(wěn)定性尚可，但在矢狀面存在水平動(dòng)度，內(nèi)固定物自身故

4、障和不融合是主要并發(fā)癥。作者認(rèn)為固定物松脫和假關(guān)節(jié)形成是常見問題（圖 4）。另外，此技術(shù)仍需要寰樞椎后部結(jié)構(gòu)完整，而固定后 C1 骨折也可見報(bào)道，因此該技術(shù)的使用也日趨減少。圖 4. Halifax 技術(shù)假關(guān)節(jié)形成Hakan 等近期報(bào)道了一種椎板夾改良技術(shù)，通過橫連將雙側(cè)椎板夾連接在一起，可以加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力（圖 5），可能在螺釘難以置入時(shí)能夠成為備選方案。圖 5. 椎板夾改良技術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)1992 年，Jeanneret 和 Magerl 首先報(bào)道了這一技術(shù)（圖 6），即 Magerl 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)。事實(shí)上該技術(shù)可能于 1979 年即開始被上述二人應(yīng)用。圖 6. Magerl 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘

5、技術(shù)一般情況下，該技術(shù)與 Gallie 線纜技術(shù)聯(lián)用，如寰椎后部結(jié)構(gòu)不完整而無法行 Gallie 手術(shù)，則應(yīng)考慮行寰樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合。倪斌教授等研究者通過寰椎鉤取代 Gallies 手術(shù)，與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)用，取得了較好效果（圖 7），但也有研究者如王超教授認(rèn)為在使用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘?shù)那闆r下即使不再附加其它固定術(shù)也可取得足夠的固定效果。圖 7. 寰椎鉤與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)可以提供足夠的穩(wěn)定性，因此融合率較高，逐漸成為寰樞椎后路固定融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，此技術(shù)可用于后部結(jié)構(gòu)不完整的患者，術(shù)后無需使用外固定，生活質(zhì)量得以改善。但是，該技術(shù)也有一定局限，如必須良好復(fù)位、難以應(yīng)用于胸椎后突者；在高達(dá)

6、 20% 的患者中可能因橫突孔不完整而不能應(yīng)用；技術(shù)要求高、難以掌握；存在傷及椎動(dòng)脈、脊髓、舌下神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的可能。一項(xiàng) meta 分析顯示，本技術(shù)融合率可達(dá) 94.6%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 0.2%，椎動(dòng)脈損傷率為 3.1%，螺釘誤置的發(fā)生率可達(dá) 7.1%。釘 - 板系統(tǒng)1. Goel's 釘板系統(tǒng) 1994 年，Goel 和 Laheri 首先報(bào)道了釘 - 板固定系統(tǒng)（圖 8），著名的 C1 側(cè)塊螺釘就此問世，此固定術(shù)涉及兩枚固定于 C1 側(cè)塊的螺釘、兩枚 C2 螺釘，同側(cè)的兩枚螺釘被金屬板連接，可以提供良好的穩(wěn)定性。圖 8. 釘 - 板固定系統(tǒng)在 Goel 技術(shù)中，需要犧牲 C2

7、神經(jīng)節(jié)，以方便置入內(nèi)置物和處理關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)頭皮麻木，故釘 - 板技術(shù)并未被廣泛應(yīng)用，Harms 和 Melcher 在釘 - 板基礎(chǔ)上改良的釘 - 棒系統(tǒng)事實(shí)上得以流行（圖 9）。圖 9. 改良的釘 - 棒系統(tǒng) 2. 改良釘 - 板系統(tǒng)C1 后路鎖定鋼板 +C2 椎板釘 2008 年，Brian 報(bào)道了一種旨在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的 C1-C2 釘板系統(tǒng)（圖 10），其組成為 C1 后路鎖定板 +C2 椎板釘，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其固定效果與 Harms 釘棒系統(tǒng)等同，但目前還未見其應(yīng)用于臨床的報(bào)道。圖 10. C1 后路鎖定板 +C2 椎板釘釘 - 棒系統(tǒng)Harms 和 Melcher 于

8、2001 年首報(bào)釘棒系統(tǒng)（圖 9），因固定效果好、并發(fā)癥少而迅速流行，成為目前的主流術(shù)式，馬向陽、潘杰等多位我國研究人員都曾在此技術(shù)的基礎(chǔ)上提出改良方案。需牢記的是，為了確保安全置釘，必須對(duì)此部位椎動(dòng)脈的走行有清晰的認(rèn)識(shí)（圖 11）。圖 11. 釘 - 棒系統(tǒng) 1. C1 螺釘技術(shù)1）C1 側(cè)塊螺釘 首現(xiàn)于 1994 年（Goel、Laheri），在 2001 年由 Harms 和 Melcher 改進(jìn)后逐漸流行，Harms 技術(shù)中，進(jìn)釘點(diǎn)選擇在 C1 后弓至 C1 側(cè)塊后下部中點(diǎn)連線的中間（圖 12），方向?yàn)榇怪被蚵詢?nèi)收，應(yīng)用此技術(shù)可保留 C2 神經(jīng)節(jié)。但術(shù)中靜脈叢大量出血和術(shù)后 C2 神經(jīng)

9、功能障礙仍是主要并發(fā)癥。黃大耿、郝定均教授等近期報(bào)道了術(shù)前評(píng)估 C2 神經(jīng)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方法，可能有助于降低該并發(fā)癥。圖 12. C1 側(cè)塊螺釘技術(shù)2） C1 椎弓根螺釘（部分或全部椎弓根螺釘）于 2002 年由 Resnick 和 Benzel 等報(bào)道（圖 12），事實(shí)上是一種界于寰椎后弓與側(cè)塊間的固定螺釘。優(yōu)點(diǎn)在于抗拔出力更強(qiáng)、能有效避免術(shù)中出血和 C2 神經(jīng)根激惹。引用 53 的研究表明此技術(shù)較側(cè)塊螺釘術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少。在眾多置釘技術(shù)中，譚明生教授所介紹的方法成功率最高（92%），需注意的是，因?yàn)殄咀到馄式Y(jié)構(gòu)的多變性，沒有任何一種技術(shù)是絕對(duì)安全的。一般認(rèn)為，

10、C1 椎弓根高度大于 4 mm 是應(yīng)用本技術(shù)的前提，因此，有 8-53.8% 的患者不適于此術(shù)式。但來自我國西安紅會(huì)醫(yī)院的研究人員也發(fā)現(xiàn)，當(dāng) C1 椎弓根存在髓腔時(shí)，即使其高度小于 4 mm 也有可能置入 3.5 mm 螺釘。 3）C1刻槽技術(shù) 部分作者嘗試抬高 C1 側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)（圖 13），使螺釘部分刻入 C1 后弓，借此避開 C2 神經(jīng)節(jié)以免損傷，Yeom 被認(rèn)為較早描述了此種技術(shù)。圖 13. C1刻槽技術(shù) 4）C1 后弓交叉螺釘 中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院的金國鑫、王歡教授近期通過研究證實(shí)：在 89% 的患者中可以行 C1 后弓交叉螺釘置入術(shù)，體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)此種固定方式能提供足夠的

11、固定強(qiáng)度，理論上這種術(shù)式可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無臨床應(yīng)用報(bào)道（圖 14）。圖 14. C1 后弓交叉螺釘 2. C2 螺釘技術(shù)1）C2 峽部螺釘此螺釘?shù)闹冕敺椒?、并發(fā)癥等情況均與寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘類似，只是進(jìn)釘深度較其變短（圖 15）。圖 15. C2 峽部螺釘 2）C2 椎弓根螺釘由 Goel 和 Laheri 首報(bào)，后由 Harms 和 Melcher 推廣，進(jìn)釘點(diǎn)位于上下關(guān)節(jié)突中間，方向是內(nèi)收 15-30 度并向頭側(cè) 20-25 度（圖 16）。盡管有研究報(bào)道 C2 椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ?C2 峽部釘?shù)?2 倍，但二者的臨床應(yīng)用效果類似，目前均被廣泛應(yīng)用。圖 16. C2 椎

12、弓根螺釘3）C2 椎板釘 由 Wright 首報(bào)于 2004 年（圖 17），內(nèi)固定螺釘交叉于 C2 椎板，置釘后可與各種 C1 內(nèi)固定物連接，各項(xiàng)生物力學(xué)性能均好于峽部釘，操作相對(duì)簡單而椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)小，多被用來作為 C2 椎弓根置釘失敗或存在高跨椎動(dòng)脈時(shí)的補(bǔ)救方案，近期的研究表明此技術(shù)的臨床應(yīng)用效果較好。圖 17. C2 椎板釘 鉤 - 釘系統(tǒng)近來，有三種聯(lián)用鉤、釘?shù)膬?nèi)固定方案：C1 鉤 +C2 螺釘、C1 鉤 +C1-2 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、C1 螺釘 +C2 鉤，這些方案可在無法應(yīng)用釘棒系統(tǒng)時(shí)發(fā)揮作用。 1. C1 鉤 +C2 螺釘 多被用來做為常規(guī)釘棒系統(tǒng)、Magerl 螺釘?shù)暮髠浞桨?，技術(shù)要求相對(duì)小一些，在有限的病例報(bào)道中有較好的表現(xiàn)（圖 18）。圖 18. C1 鉤 +C2 螺釘2. C1 鉤 +C1-2 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘 事實(shí)上是 Magerl 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘?shù)母牧迹▓D 7），近期，郭翔、倪斌教授等的系列病例報(bào)道證實(shí)其長期療效較好。 3. C1 釘 +C2 鉤 近期的一項(xiàng)新研究介紹了一種將 C1 側(cè)塊螺釘