血液透析患者的高血壓管理ppt課件

1、血液透析患者的高血壓管理血液透析患者的高血壓管理1;.中國血液凈化患者數(shù)量巨大，增長最快中國血液凈化患者數(shù)量巨大，增長最快2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年查重后患者數(shù)276008286199324811379295427185在透析者234632248016283581339227385055新導(dǎo)入患者7268220961739366225061790新增死亡患者1386112864129101365413839新增腎移植20781967180719241803轉(zhuǎn)腹膜透析1055196718071924957其它原因轉(zhuǎn)出與退出24382222912557623534

2、25531中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中國血液透析整體治療水平尚存差距中國血液透析整體治療水平尚存差距美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31年末患者數(shù)383992304592234632248016透析齡5年35.0%47.8%14.0%16.0%血紅蛋白5（10g/dl）30%24%78.8%1.美國腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRD）2012年年度報(bào)告2.日本透析協(xié)會2011年透析年度報(bào)告3.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年

3、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)5.DOPPS4結(jié)果；NRDS2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中國血液透析患者高血壓的治療現(xiàn)狀中國血液透析患者高血壓的治療現(xiàn)狀指標(biāo)指標(biāo)2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析高血壓 SBP（mmHg） DBP148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40%死亡原因死亡原因總體死亡患者總體死亡患者2011年2012年2013年2014年2015年心血管事件45.56%43.39%43.33%41.47%42.54%腦血管事件19.49%21.03%

4、21.26%22.39%22.44%感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41%消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80%其它22.15%22.02%22.97%23.17%22.81%血壓調(diào)節(jié)機(jī)制血壓調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮和心臟功能壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射和中樞缺血反應(yīng)快速（秒、分），作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：激素調(diào)節(jié)血管收縮和心臟功能血管舒縮和跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移中期調(diào)控（天、周）腎臟調(diào)節(jié)體液容量和RAAS長期（月）長期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調(diào)節(jié)失衡腎臟具有最重要的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制腎臟具有最重要的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)水鹽代謝，保持循

5、環(huán)血容量的穩(wěn)定通過壓力性利鈉作用，在夜間促進(jìn)鈉排泄，降低血壓10%15%，維持血壓正常節(jié)律變化容量負(fù)荷增加時(shí)排泄多余的水和鈉有效循環(huán)容量不足時(shí)RAAS和ADH調(diào)節(jié)，增加水鈉重吸收分泌血管活性物質(zhì)分泌腎素，激活RAAS引起血管收縮，血壓升高分泌前列腺素，NO和緩激肽促進(jìn)血管舒張，降低血壓調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能內(nèi)容內(nèi)容p 血液透析患者血壓測量血液透析患者血壓測量p 血液透析患者高血壓的治療血壓測量方式血壓測量方式診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓疾病診斷+預(yù)后評估+療效評估+(長期)+(長期)+(短期)血壓變異+(長時(shí))+(長時(shí))+(短時(shí))血壓節(jié)律-+操作方

6、便+價(jià)格低廉+血壓測量方式血壓測量方式診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓正常范圍140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)白大衣高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)隱蔽性高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)血液透析患者的血壓測量時(shí)機(jī)血液透析患者的血壓測量時(shí)機(jī) 透析日l 透析前l(fā) 透析中l(wèi) 透析后 非透析日l 清晨l 日間l 夜晚診室血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓采用哪種血壓測量方式和血壓測量時(shí)機(jī)，目前尚無定論內(nèi)容內(nèi)容

7、p 血液透析患者血壓測量p 血液透析患者高血壓的治療血液透析患者高血壓的治療高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥美國2007年腎臟病早期評估計(jì)劃（KEEP）數(shù)據(jù)88559例基于高血壓、糖尿病等CKD高危人群中高血壓患病率69.6%p eGFR60ml/min :65.8%p eGFR60ml/min :90.2%p eGFR30ml/min :96.4%1999年至2006年國家健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHANES）20095例普通人群中高血壓患病率為38.1%p eGFR60ml/min :33.6%p eGFR60ml/min :89.3%p eGFR30ml/min :

8、98.2%高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥超過80%的維持性透析患者合并高血壓Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析齡15年者合并高血壓為72.8%74.9%日本2012年慢性透析療法的現(xiàn)狀http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%30%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50%Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65ESRD患者合并高血壓的機(jī)制患者合并高血壓

9、的機(jī)制透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動(dòng)力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用血液透析患者高血壓的類型血液透析患者高血壓的類型1.容量負(fù)荷增多血壓透析期透析期正常血壓2.容量負(fù)荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)不足3.容量負(fù)荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)4. RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)5.心功能不全+RAS/交

10、感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動(dòng)力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療基礎(chǔ)干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療基礎(chǔ)日本維持性血液透析指南：血液透析處方p 定義：透析過程中不發(fā)生過度低血壓，并且長期對心血管負(fù)擔(dān)小 的體重p 標(biāo)準(zhǔn)1.透析過程中無明顯的低血壓2.一般透析前血壓140/90mmHg3.臨床不浮腫4.胸部X線無肺淤血5.心胸比值：男性50%，女性53%日本維持性血液透析指南：血液透析處方日本維持性血液透析指南：血液透析處方透析患者的體

11、液管理是重要的，推薦最長間隔期患者體重增加6%(2B)平均超濾速度15mL/kg/h （2B）為管理體重增加，應(yīng)給予患者限制水和鹽攝入的指導(dǎo)（1B）適宜的干體重設(shè)定，左右患者的生活質(zhì)量和預(yù)后(2B)設(shè)定透析間期增加體重設(shè)定透析間期增加體重6%的依據(jù)的依據(jù)p日本研究：透析間期體重增加6%，預(yù)后不良pUSRDS報(bào)告：透析間期體重增加4.8%，預(yù)后不良p其他研究透析間期體重增加5.7%，預(yù)后不良透析間期體重增加2.5%5.7%，預(yù)后最佳透析間期體重增加3.5%，最為合適設(shè)定超濾速度設(shè)定超濾速度6%或透析4h預(yù)后不良，據(jù)此計(jì)算超濾速度10mL/kg/h，死亡率增加p多中心5年前瞻性研究：透析超濾速度1

12、2mL/kg/h,死亡率增加p一般每次4h透析可以清除5%體重的水分，超過5%后應(yīng)首先限制飲食中鹽攝入；不能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)增加透析時(shí)間透析間期鹽和水分?jǐn)z入限制透析間期鹽和水分?jǐn)z入限制p鹽攝入5g/d按照血清Na 140mmol/L計(jì)算，1kg體重含鹽8.3g5g/d鹽攝入可以使透析間期體重增加1.5kg汗液和糞便排鹽1g/d飲食外的鹽攝入p血清Na135mmol/L的患者，限制水?dāng)z入如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動(dòng)力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用設(shè)置合理的

13、降壓目標(biāo)設(shè)置合理的降壓目標(biāo)p透析患者血壓管理的心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)p靶目標(biāo)（C級證據(jù)）透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)130/80mmHgp數(shù)據(jù)部分源于非血透患者，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定；并且多來自觀察性試驗(yàn)，隨機(jī)對照試驗(yàn)較少KIDOQI (2005)設(shè)置合理的降壓目標(biāo)設(shè)置合理的降壓目標(biāo)UK Renal Association (RA) guielines(2012):p透析前血壓目標(biāo)140/90mmHgp透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis

14、CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines無推薦建議缺少透析患者適宜降壓靶目標(biāo)的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？對于45歲以上患者,嚴(yán)格的血壓控制（透析前140/90mmHg,透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？透析前血壓在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低；血透后血壓在120-139/70-9

15、9mmHg 患者死亡率最低；血壓過高或過低均可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，呈U型曲線；并且血壓過低組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。DOPPS 系統(tǒng)中注冊的24,525血透患者分析結(jié)果Kidney Int. 2012,82(5):570-80.降壓靶目標(biāo)：臨床研究結(jié)果降壓靶目標(biāo)：臨床研究結(jié)果美國5433例血透患者分析結(jié)果不同透析前血壓的死亡風(fēng)險(xiǎn)Kidney Int. 1998,54:561-569.CovariatcModel AModel BNRRa95%CIRRa95%CI110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76)110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89

16、-2.75)120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71)130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33)140-4911271.00-1.00-150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85)160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66)170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72)180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99)DBP-pre708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-

17、1.21)70-7920341.00-1.00-80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05)90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51)血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)美國5433例血透患者分析結(jié)果Kidney Int 1998;54(2):561-569血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166.Semin Dial,2007,20:510-517J Hum Hypertens,2011,25

18、(2):98-105Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771p血液透析患者適宜的血壓控制目標(biāo)透析前血壓：140-160/70-90mmHg透析后血壓：135-154/70-90mmHgpHEMO Study 再分析結(jié)果透析前收縮壓，與140159mmHg比較，120mmHg顯著增加患者死亡率；而收縮壓進(jìn)一步升高不影響患者死亡率p低水平透析前血壓與HD患者全因和心血管死亡率顯著相關(guān)p沒有大型RCT研究證據(jù)顯示有效控制血壓可改善HD患者的預(yù)后適宜降壓靶目標(biāo)適宜降壓靶目標(biāo)在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，

19、但是，尚不明確血壓控制在哪個(gè)目標(biāo)值，同時(shí)僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降，因此尚不能推薦具體血壓目標(biāo)值。透析前后適宜血壓： 120/70mmHg缺乏更多的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動(dòng)力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物在了解降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征的基礎(chǔ)上，選擇降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）貝那普利腎臟（肝臟）幾乎沒有5-10mg卡托普利腎臟50%12

20、.525mg依那普利腎臟（肝臟）50%2.5-5mg福辛普利腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充賴諾普利腎臟50%2.5-5mg培哚普利腎臟（肝臟）50%2mg喹那普利腎臟（肝臟）25%10mg雷米普利腎臟（肝臟）20%2.5mg群多普利腎臟（肝臟）30%0.5mgKidney Int 2010;77(4):273-284.選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充血管緊張素受體陰滯劑（ARB）纈沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充氯沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充厄貝沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充替米沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充奧美沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充坎地沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充依普

21、羅沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充Kidney Int 2010;77(4):273-284.選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充鈣通道陰滯劑（CCB）氨氯地平肝臟不清除不補(bǔ)充非洛地平肝臟不清除不補(bǔ)充伊拉地平肝臟不清除不補(bǔ)充拉西地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充馬尼地平肝臟不清除不補(bǔ)充尼卡地平肝臟不清除不補(bǔ)充硝苯地平肝臟不清除不補(bǔ)充尼莫地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充尼索地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充尼群地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充Kidney Int 2010;77(4):273-284.選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充受體

22、阻滯劑阿羅洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充卡維地洛腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充受體阻滯劑多沙唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充哌唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充特拉唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充Kidney Int 2010;77(4):273-284.選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充受體阻滯劑醋丁洛爾腎臟（肝臟）30%150mg阿替洛爾腎臟（肝臟）50%25-50mg倍他洛爾肝臟不清除不補(bǔ)充比索洛爾肝臟不清除不補(bǔ)充艾司洛爾肝臟不清除不補(bǔ)充拉貝洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充倍他樂克腎臟（肝臟）不清除50mg納多洛爾腎臟50%80mg吲哚洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充索他洛爾腎臟50%50mg噻

23、嗎洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充Kidney Int 2010;77(4):273-284.選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充中樞受體拮抗劑可樂定腎臟（肝臟）5%不補(bǔ)充胍那芐肝臟不清除不補(bǔ)充胍乙啶腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充甲基多巴腎臟（肝臟）60%250-500mg利血平肝臟不清除不補(bǔ)充血管擴(kuò)張劑二氮嗪肝臟不清除不補(bǔ)充肼屈嗪肝臟25%-40%不補(bǔ)充米諾地爾肝臟不清除不補(bǔ)充硝普鈉肝臟（腎臟）不清除不補(bǔ)充Kidney Int 2010;77(4):273-284.依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案容

24、量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)不足容量負(fù)荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)控制干體重控制干體重，降低透析效率，停用阻滯劑，強(qiáng)心藥物，選擇透析可清除藥物（ACEI）控制干體重，ARB、 阻滯劑、CCBARB、 阻滯劑、臨時(shí)CCB強(qiáng)心藥物，ARB、 臨時(shí)CCBRASRAS抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機(jī)制抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機(jī)制RAS抑制劑AngII產(chǎn)生AngII受體刺激兒茶酚胺分泌交感神經(jīng)活性J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上

25、AngII受體的調(diào)節(jié)ARB顯著降低高血壓顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性患者交感神經(jīng)活性hypertension,2007,49:506-51031位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，肌肉交感神經(jīng)活性顯著降低。由3311降到259沖動(dòng)數(shù)/分鐘殘余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能對于透析患者意義重大p 殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。p 殘余腎清除率比血液凈化提供的清除率更重要，不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能。殘余腎功能內(nèi)分泌毒素清除EPO生成活性VitD貧血骨物質(zhì)代謝并發(fā)癥生存質(zhì)量 死亡率 E

26、PO受體敏感性骨髓微環(huán)境炎癥反應(yīng)營養(yǎng)不良纈沙坦有效延緩血液透析患者纈沙坦有效延緩血液透析患者殘余腎功能的惡化殘余腎功能的惡化車華, 等. 中國藥師. 2008; 11(11):12841286. 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，納入50例因終末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機(jī)接受ARB纈沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對照組)治療2年，評估ARB對殘余腎功能的影響eGFR (mL/min)* P0.05 vs 對照組治療6個(gè)月時(shí)，兩組的eGFR下降程度無明顯差異，可能是由于ARB對出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用大于入球小動(dòng)脈 ，從而導(dǎo)致腎內(nèi)壓減低 ， 而致腎小球?yàn)V過率降低 ，但持續(xù)用藥后

27、，其抑制炎癥 、 阻止腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化的作用逐漸發(fā)揮 ，從而延緩了慢性腎衰的進(jìn)展RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559一項(xiàng)觀察性研究，191例維持血透患者，均采用RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB、利尿劑等降壓治療。結(jié)果顯示，持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能顯著高于不持續(xù)使用RAS抑制劑組（P0.042）ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚納入6項(xiàng)隨機(jī)對照研究的207例透析患者，進(jìn)行薈萃分析Am J Med Sci.2013