腫瘤科PBL教學(xué)查房

1、iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait腫瘤科查房腫 瘤 科 P B L 教 學(xué) 查 房目錄目錄01病史匯報(bào)02醫(yī)療診斷03護(hù)理診斷04護(hù)理措施 05動(dòng)態(tài)評(píng)估06護(hù)理評(píng)價(jià)病史匯報(bào)病史匯報(bào)第一部分iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait病史匯報(bào) 34床，趙大哥，男，70歲，住院

2、號(hào)：221090185。因“反復(fù)中上腹痛11月，伴嘔吐2月”于2017-09-01 15:20入院。2016年10月開始患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹燒灼樣隱痛呈間歇性發(fā)作，無明顯規(guī)律性及節(jié)律性，可忍受，時(shí)有惡心、間斷嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便，未規(guī)律診治，但癥狀持續(xù)存在。癥狀持續(xù)飲食欠缺感乏力、納差，無嘔血及黑便。無頭昏、心悸及出汗。今為進(jìn)一步系統(tǒng)診治收入我院，門診以“胃癌”收入我科。病來患者精神正常，睡眠及飲食欠缺。病史匯報(bào)腹壁靜脈無腹壁靜脈無曲曲張張分全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部平坦，無胃、腸型及蠕動(dòng)波；全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征陰性；移動(dòng)性濁音陰性，肝臟濁音界存

3、在，肝區(qū)無叩痛，膀胱不充盈，無壓痛。KPS評(píng)分是功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分越高健康狀況越好越能忍受治療給身體帶來的副作用因而也就有可能接受徹底的治療7070分分疼痛評(píng)疼痛評(píng)分分1 1分分腸鳴腸鳴音音3 3次次無無皮皮疹疹KPSKPS評(píng)評(píng)分分醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷第二部分iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait醫(yī)療診斷各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分疼痛評(píng)分：0壓瘡評(píng)分：16生活自理能力評(píng)分：40跌倒/墜床評(píng)分：18醫(yī)療診斷 血常規(guī)

4、未見異常，心肌酶未見明顯異常。心電圖：1.竇性心律；2.左房負(fù)荷過重；3.T波改變；4電軸左偏。肝功能未見異常，凝血功能未見明顯異常。胃液潛血：陰性。腫瘤五項(xiàng)、輸血前檢查未見異常。醫(yī)療診斷進(jìn)展期胃癌醫(yī) 療 診 斷醫(yī) 療 診 斷冠心病原發(fā)性高血壓2型糖尿病護(hù)理診斷護(hù)理診斷第三部分iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait護(hù)理診斷常見癥狀逐漸消瘦食欲不振食欲減退無規(guī)律胃痛疼痛部位以心窩部為主，有時(shí)僅為上腹部不適或隱痛

5、。較典型的疼痛是痛而無規(guī)律，進(jìn)食也不緩解。食欲減退食欲不振，伴體重減輕，逐漸消瘦，或食后飽脹噯氣，厭惡肉食等，是胃癌比較常見的癥狀。典型典型疼痛疼痛護(hù)理診斷幽門幽門梗阻梗阻由于大部分胃癌位于幽門竇部，故幽門梗阻癥狀頗為多見。不典型的早期梗阻可引起食后膨脹感，輕度惡心、反胃等，典型的機(jī)械性幽門梗阻則引起胃擴(kuò)張嘔吐。嘔吐物多為在胃內(nèi)停留過久的隔宿食，故有腐敗酸臭味。彌漫性胃癌常無梗阻嘔吐癥狀。隱血隱血試驗(yàn)試驗(yàn)早期胃癌即可出現(xiàn)出血，常表現(xiàn)為柏油樣便。晚期胃癌出血量大，若合并有幽門梗阻時(shí)，常在嘔吐物中混雜咖啡色或黯紅色的血液。大便隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施 第四部分iresearch use

6、r portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait護(hù)理措施 胃壁肌層胃壁肌層癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層，不論病灶大小，或有無轉(zhuǎn)移，稱為進(jìn)展期胃癌。 進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤到粘膜下層息肉型息肉型進(jìn)入肌層或已穿過肌層達(dá)漿膜者。此期根據(jù)肉眼形態(tài)分為幾種類型，如息肉型、潰瘍型和浸潤型。胃壁增厚胃壁增厚浸潤型胃癌常使胃壁增厚，變硬而形成皮革胃。特別要注意的是潰瘍型胃癌與良性胃消化性潰瘍形態(tài)的鑒別。護(hù)理措施 疼痛與癌細(xì)胞侵入胃有關(guān)，焦慮 與健康狀態(tài)改變，擔(dān)

7、心預(yù)后有關(guān)健康狀態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸功能減退、食欲減退、嘔吐有關(guān)功能減退睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛、焦慮有關(guān)，活動(dòng)無耐力 與長期臥床有關(guān)焦慮有關(guān)動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估第五部分iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait動(dòng)態(tài)評(píng)估提高免疫提高免疫保護(hù)胃黏膜保護(hù)胃黏膜抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜：泮托拉唑鈉預(yù)防冠心?。嚎诜⑼蟹ニ?、倍他樂克提高免疫：康萊特,患者述反復(fù)惡心、 嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡色樣物質(zhì)，感上腹部燒灼樣不適。精神、睡眠差，不能進(jìn)食。遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)鉀等治療。抑制胃酸抑制胃酸動(dòng)態(tài)評(píng)估患者仍頻繁惡心患者仍頻繁惡心患者仍頻繁惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，予托烷司瓊對(duì)癥止吐，觀察嘔吐情況。今日中午患者惡心、嘔吐表現(xiàn)明顯，嘔吐癥狀較為好轉(zhuǎn)，觀察嘔吐情況。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)第六部分iresearch user portrait solution iresearch user portrait solution iresearch user portrait iresearch user portrait護(hù)理評(píng)價(jià)頻繁嘔吐，繼續(xù)補(bǔ)鉀，并予補(bǔ)充氧化鈉010203iresear