患教腎功能與您的移植器官課件

1、患教腎功能與您的移植器官1腎功能與您的新器官腎功能與您的新器官- - 普樂可復(fù)新生會系列健康課程普樂可復(fù)新生會系列健康課程 - -800 820 6711800 820 6711400 820 6711400 820 6711患教腎功能與您的移植器官2目 錄了解您的腎功能了解您的腎功能腎功能下降的常見原因腎功能下降的常見原因免疫抑制劑免疫抑制劑(cni)與腎功能與腎功能保護您的腎功能保護您的腎功能關(guān)于腎臟功能關(guān)于腎臟功能12345患教腎功能與您的移植器官3擁有良好的腎功能，是您移植術(shù)后獲得腎臟健康的擁有良好的腎功能，是您移植術(shù)后獲得腎臟健康的重要途徑重要途徑 腎臟有許多功能。腎臟這兩個蠶豆形器

2、官具有濾過功能，可以將廢物從血流中去除。腎臟每天可以濾過180升液體*，并可以幫助您清除約1.5升廢物(以尿液形式排出)*。 腎臟通過保持體內(nèi)有一定量的水分、礦物質(zhì)和酸性物質(zhì)使機體保持平衡，同時還能夠防止體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失，從而保持身體健康。 當腎臟功能不全時，廢物就會在體內(nèi)堆積而致病。 腎臟除了清除廢物之外，還能夠分泌一些重要的激素幫助刺激紅細胞生成，調(diào)節(jié)血壓，維持骨骼健康等。*生理學(xué)第五版患教腎功能與您的移植器官4監(jiān)測移植后的腎臟功能監(jiān)測移植后的腎臟功能 移植術(shù)后您的醫(yī)生會對您進行定期的血液和尿液檢測，以監(jiān)測您的新腎臟工作是否良好并觀察是否有排異跡象的出現(xiàn)。 排異反應(yīng)是腎移植后所需關(guān)心的最大問

3、題。當機體識別到不熟悉的物質(zhì)如病毒或細菌時，就會對其進行攻擊。當你通過移植手術(shù)接受了一個新的器官時，您的機體將會視其為外來物質(zhì)，試圖將其排斥在外。如果您的機體對新器官產(chǎn)生排異反應(yīng)，實驗室檢查結(jié)果會出現(xiàn)某些異常。患教腎功能與您的移植器官5了解您的腎功能了解您的腎功能 - 血液檢測血液檢測 肌酐是體內(nèi)的一種廢物，通常用于評估腎功能。肌酐是肌肉代謝的小分子產(chǎn)物。釋放入血后通過腎臟排出。血清中肌酐的水平（血液中清除的比例）稱為血清肌酐水平。通過測定血清肌酐，您的醫(yī)生可以判斷出您的新腎臟是否工作良好。 同時還需要做血尿素氮（bun）檢測。bun檢測可以測定血液中形成的蛋白質(zhì)代謝廢物。尿素氮水平較高意味著

4、新腎臟工作存在問題?；冀棠I功能與您的移植器官6了解您的腎功能了解您的腎功能 - 血液檢測參考指標血液檢測參考指標 血肌酐參考范圍： 全血肌酐：88.4-176.8mol/l; 血清或血漿肌酐：男性53-106mol/l，女性44-97mol/l 血清尿素氮（bun）參考值： 成人：3.2-7.1mmol/l 嬰兒、兒童：1.8-6.5 mmol/l診斷學(xué)第五版患教腎功能與您的移植器官7了解您的腎功能了解您的腎功能 - 尿液檢測尿液檢測 腎功能還可以通過使用尿液檢測肌酐清除率進行測定。肌酐清除率顯示了一分鐘內(nèi)腎臟可以濾過液體和廢物的量。 肌酐清除率（ccr）參考范圍：成人80-120ml/min

5、診斷學(xué)第五版患教腎功能與您的移植器官8了解您的腎功能了解您的腎功能 -了解您的肌酐水平了解您的肌酐水平 如果您的肌酐水平開始上升，您的醫(yī)生會讓您進行其它檢測以明確是否由于排異反應(yīng)而導(dǎo)致您肌酐水平上升。這些檢測包括隨訪血液，超聲檢查甚至是腎臟活檢。 如果這些檢測都顯示您的機體正在排斥新的器官，您的醫(yī)生會給您服用一些特殊的藥物，或者調(diào)整您正在服用的抗排異藥物種類或劑量從而逆轉(zhuǎn)排異反應(yīng)的發(fā)生?；冀棠I功能與您的移植器官9腎功能下降的常見原因腎功能下降的常見原因?qū)τ谀I移植受者，腎功能下降可能是由下列原因造成的：對于腎移植受者，腎功能下降可能是由下列原因造成的： 器官捐獻者年齡 移植腎臟的質(zhì)量 未得到控制

6、的糖尿病 心臟病 抗排異藥物 長期使用某些藥物如緩解疼痛、控制血壓或者減輕炎癥的藥物（非甾體類抗炎藥如布洛芬） 脫水（飲水量不足或其他） 器官排異患教腎功能與您的移植器官10解析鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（解析鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（cni）的腎毒性）的腎毒性作者：maarten naesens 單位：department of nephrology and renal transplantation, university hospitals leuven, leuven, belgium; department of pediatrics, stanford university school of me

7、dicine, stanford, california 出處：clin j am soc nephrol 4: 481508, 2009引用文獻：共383篇患教腎功能與您的移植器官11 cni腎毒性的發(fā)病機制和臨床特點 不同cni腎毒性的比較 發(fā)生cni腎毒性的危險因素 cni腎毒性的預(yù)防和治療 小結(jié)患教腎功能與您的移植器官12急性急性cni腎毒性的發(fā)病機制和臨床特點腎毒性的發(fā)病機制和臨床特點可逆性的、血流動力學(xué)介導(dǎo)的功能性腎功能不全血管收縮因子與血管舒張因子失衡腎內(nèi)血管收縮（入球小動脈）腎血流減少腎血管阻力增加腎小球濾過率下降患教腎功能與您的移植器官13腎小球前血管持續(xù)收縮直接損傷腎小管間

8、質(zhì)細胞動脈病變，間質(zhì)纖維化l 血管活性物質(zhì)如血管緊張素(ang)失調(diào)l 轉(zhuǎn)化生長因子(tgf-)上調(diào)l p糖蛋白活性被抑制l 缺血、缺氧導(dǎo)致自由基或活性氧形成l 巨噬細胞等炎性細胞浸潤l 其它：凋亡基因的早期活化等慢性慢性cni腎毒性的發(fā)病機制和臨床特點腎毒性的發(fā)病機制和臨床特點不可逆性、進行性的腎小管-間質(zhì)損傷和腎小球硬化引起的不可逆性腎功能惡化患教腎功能與您的移植器官14 對腎臟血流灌注的影響不同 對移植物纖維化的影響不同 對tgf-1的影響不同 纖維化相關(guān)基因表達不同 對p糖蛋白的影響不同 對移植受者的結(jié)局（腎功能、存活率）影響不同不同不同cni（他克莫司（他克莫司vs環(huán)孢素）腎毒性的比

9、較環(huán)孢素）腎毒性的比較患教腎功能與您的移植器官15nankivell bj, chapman jr, bonovas g, et al. oral cyclosporine but not tacrolimus reduces renal transplant blood flow. transplantation. 2004; 77(9): 1457-9. 最大片段面積（色像素百分比）給藥后時間（分鐘）tac：他克莫司；csa：環(huán)孢素；ccb：鈣通道拮抗劑對腎臟血流灌注的影響不同對腎臟血流灌注的影響不同他克莫司不影響移植腎的血流灌注患教腎功能與您的移植器官16a：mohamed ma, ro

10、bertson h, booth ta, et al. active tgf-beta1 expression in kidney transplantation: a comparative study of cyclosporin-a (cya) and tacrolimus (fk506). transpl int. 2000;13 suppl 1:s295-8. b：bicknell gr, williams st, shaw ja, et al. differential effects of cyclosporin and tacrolimus on the expression

11、of fibrosis-associated genes in isolated glomeruli from renal transplants. br j surg. 2000; 87(11): 1569-75. 活性tgf-1的平均熒光強度環(huán)孢素他克莫司膠原mrna表達環(huán)孢素 他克莫司ab對移植物纖維化的影響不同對移植物纖維化的影響不同他克莫司對移植物纖維化的影響更小患教腎功能與您的移植器官17對對p糖蛋白的影響不同糖蛋白的影響不同他克莫司組p糖蛋白表達高于環(huán)孢素組yu x, zhang b, xing c, et al. different effect of cyclosporine

12、 and tacrolimus on renal expression of p-glycoprotein in human kidney transplantation. transplant proc. 2008 dec;40(10):3455-9. 78例腎移植受者隨機分成兩組：csammf組（n44）和tacmmf組（n34），隨訪3年以上，對移植腎進行活檢，免疫組織染色檢測移植腎p-糖蛋白的表達并借助圖像分析軟件比較其在近端腎小管染色強度（半定量為04分，0為陰性，4為最強）的差異。 p=0.005患教腎功能與您的移植器官18a：israni a, brozena s, pankew

13、ycz o, et al. conversion to tacrolimus for the treatment of cyclosporine-associated nephrotoxicity in heart transplant recipients. am j kidney dis. 2002 mar;39(3):e16. b：lucey mr, abdelmalek mf, gagliardi r, et al. a comparison of tacrolimus and cyclosporine in liver transplantation: effects on rena

14、l function and cardiovascular risk status. am j transplant. 2005; 5(5):1111-9.a肝臟移植b心臟移植scr（mg/dl)轉(zhuǎn)換前轉(zhuǎn)換后10天p0.003對移植受者的結(jié)局影響不同對移植受者的結(jié)局影響不同非腎實體器官移植：他克莫司組腎功能優(yōu)于環(huán)孢素組患教腎功能與您的移植器官19jurewicz wa. tacrolimus versus cyclosporin immunosuppression: long-term outcome in renal transplantation. nephrol dial transpl

15、ant. 2003 may;18 suppl 1:i7-11. a,移植后3個月, p=0.003b,移植后5年， p=0.017對移植受者的結(jié)局影響不同對移植受者的結(jié)局影響不同腎移植：他克莫司可獲得比環(huán)孢素更好的腎功能患教腎功能與您的移植器官20ekberg h, tedesco-silva h, demirbas a, et al. reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. n engl j med 2007;357:2562-75.p0.001p=0.001p0.001p0.001他克莫司組標

16、準劑量環(huán)孢素組腎功能移植物存活率對移植受者的結(jié)局影響不同對移植受者的結(jié)局影響不同symphony結(jié)果顯示1年時他克莫司組腎功能及移植物存活率優(yōu)于環(huán)孢素組患教腎功能與您的移植器官21webster ac, woodroffe rc, taylor rs, et al. tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: meta-analysis and meta- regression of randomised trial data. bmj, 2005, 3

17、31: 810.對移植受者的結(jié)局影響不同對移植受者的結(jié)局影響不同 3年腎移植薈萃分析顯示移植腎存活率他克莫司優(yōu)于環(huán)孢素患教腎功能與您的移植器官22 循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平 腎臟中環(huán)孢素和他克莫司水平 環(huán)孢素和他克莫司的代謝產(chǎn)物 cni腎毒性的腎臟易感因素發(fā)生發(fā)生cni腎毒性的危險因素腎毒性的危險因素患教腎功能與您的移植器官23環(huán)孢素c0水平和auc0-12之間相關(guān)性差監(jiān)測環(huán)孢素c2水平似乎是與總暴露量相關(guān)性最佳，但c2的監(jiān)測復(fù)雜，且尚無研究直接證實c2的監(jiān)測效果顯著優(yōu)于c0，因此大多數(shù)醫(yī)療中心仍然采用c0監(jiān)測環(huán)孢素他克莫司c0與auc0-12的相關(guān)性更好，通常認為監(jiān)測c0水平已經(jīng)足夠 循環(huán)

18、中環(huán)孢素和他克莫司水平循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平血藥濃度監(jiān)測 他克莫司他克莫司c c0 0和和aucauc0-120-12的相關(guān)性更好可能的相關(guān)性更好可能是其腎毒性小于環(huán)孢素的原因之一！是其腎毒性小于環(huán)孢素的原因之一！患教腎功能與您的移植器官24研究證實慢性cni腎毒性與更高的環(huán)孢素暴露水平相關(guān)biol pharm bull. 2007; 30(12): 2371-5也有研究發(fā)現(xiàn)：在目標濃度范圍內(nèi)，相對較高的環(huán)孢素水平可獲得更好的移植腎功能transplant. 2004; 19(8): 2107-12在他克莫司的研究中，也有低水平他克莫司引起慢性腎小管-間質(zhì)損傷的報道am j transpl

19、ant. 2007; 7(9): 2114-23. 低劑量環(huán)孢素組和撤除cni組之間移植腎功能相似am j transplant. 2007 mar;7(3):560-70循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平腎臟移植中cni對腎功能的影響患教腎功能與您的移植器官25循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平循環(huán)中環(huán)孢素和他克莫司水平非腎臟移植中cni對腎功能的影響文獻作者發(fā)表的期刊移植器官主要結(jié)論myers bd, et al.1988transplantation心臟低濃度與高濃度環(huán)孢素治療患者的活檢病理改變相似zietse r, et al. 1994am j nephrol心臟環(huán)孢素濃度

20、和腎功能下降不相關(guān)lindelow b, et al.2000j am soc nephrol心臟環(huán)孢素濃度和腎功能下降不相關(guān)van gelder t,et al. 1998nephrol dial transplant 心臟發(fā)生終末期腎病者與保持腎功能穩(wěn)定者的環(huán)孢素劑量和谷值水平無明顯差異soin as, et al. 1995transplantation肝臟高劑量環(huán)孢素和低劑量環(huán)孢素組腎功能和腎毒性發(fā)生率無差異 患教腎功能與您的移植器官26因此，可以得出結(jié)論，目前沒有足夠證據(jù)能證實環(huán)孢素和他因此，可以得出結(jié)論，目前沒有足夠證據(jù)能證實環(huán)孢素和他克莫司全身性暴露是發(fā)生慢性克莫司全身性暴露是發(fā)

21、生慢性cni腎毒性風險的主要決定因腎毒性風險的主要決定因素！素！ 患教腎功能與您的移植器官27腎臟中環(huán)孢素和他克莫司水平腎臟中環(huán)孢素和他克莫司水平環(huán)孢素和他克莫司腎臟局部過量暴露p-糖蛋白在腎小管上皮細胞頂膜側(cè)表達，是負責cni排泄的主要蛋白 環(huán)孢素腎毒性的移植腎活檢標本中p-糖蛋白表達降低 腎臟局部p-糖蛋白表達的個體間差異與cni腎毒性的局部易感性有關(guān) mtor抑制劑等藥物可通過競爭性結(jié)合p-糖蛋白干擾腎小管上皮細胞環(huán)孢素的排泄多藥耐藥基因mdr1（abcb1）基因多態(tài)性與與p-糖蛋白結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)，有研究表明，某些特定的abcb1基因型與慢性cni腎毒性關(guān)系密切p糖蛋白在這一環(huán)節(jié)起著

22、核心作用！患教腎功能與您的移植器官28環(huán)孢素和他克莫司的代謝產(chǎn)物環(huán)孢素和他克莫司的代謝產(chǎn)物大多數(shù)環(huán)孢素代謝產(chǎn)物的免疫抑制效果不如原型，但是一些代謝產(chǎn)物可以降低大鼠離體灌流腎臟的gfr，引起與原型藥物相似的腎小管空泡形成與環(huán)孢素不同，他克莫司代謝產(chǎn)物僅mii具有免疫抑制功能，其他代謝產(chǎn)物則無。目前尚無關(guān)于他克莫司代謝產(chǎn)物腎毒性的研究目前的人體試驗不能為環(huán)孢素和他克莫司代謝產(chǎn)物在cni腎毒性發(fā)生中的作用提供有力支持，因為試驗未檢測血液中或腎組織中cni代謝產(chǎn)物的濃度。這些研究需要在體外和動物實驗中再次進行，并應(yīng)得到大型前瞻性人體研究的證實患教腎功能與您的移植器官29cni腎毒性的腎臟易感因素腎毒性

23、的腎臟易感因素 腎臟衰老 使用非甾體類抗炎藥（nsaids） 鹽缺失和使用利尿劑 其他基因的基因多態(tài)性（如tgf-、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ace）患教腎功能與您的移植器官30cni腎毒性的腎臟易感因素腎毒性的腎臟易感因素衰老的腎臟增加了cni腎毒性的易感性動物實驗研究顯示：與低齡動物比較，高齡動物由于預(yù)先存在衰老相關(guān)性腎功能不全，從而顯著加重了cni腎毒性人體試驗研究顯示：與低齡供者相比較，高齡供者的腎臟在停用環(huán)孢素以后gfr改善程度不明顯 患教腎功能與您的移植器官31cni腎毒性的腎臟易感因素腎毒性的腎臟易感因素nsaids可增加腎臟對急性cni腎毒性的易感性文獻作者發(fā)表的期刊主要結(jié)論stu

24、rrock nd, et al. 1994j hypertens在健康志愿者中，吲哚美辛可加速環(huán)孢素誘導(dǎo)的gfr降低 altman rd, et al. 1992am j mednsaids和環(huán)孢素或他克莫司對急性cni腎毒性有協(xié)同作用，可降低腎血流量和gfrkovarik jm, et al. 1996j rheumatolsoubhia rm,et al. 2005am j nephrol患教腎功能與您的移植器官32cni腎毒性的預(yù)防和治療：腎毒性的預(yù)防和治療：減少對cni及其代謝產(chǎn)物的暴露選擇方案選擇方案機理機理動物研究中動物研究中的作用的作用人體試驗人體試驗中的作用中的作用備注備注避免

25、使用cni完全避免對cni的暴露na+/-增加排斥風險逐漸撤除cni僅在有限時間內(nèi)暴露于cni，銜接移植后早期高排斥風險階段na+/-增加排斥風險低劑量cni低劑量持續(xù)暴露于cnina+短期是安全的，長期結(jié)果未知cyp3a抑制劑（如酮康唑） 降低對于可能有毒性的環(huán)孢素和他克莫司代謝產(chǎn)物的暴露 ？+由于有過量/節(jié)約成本的風險，需要更嚴密的監(jiān)測，僅在極少數(shù)研究中報道 患教腎功能與您的移植器官33選擇方案機理動物研究中的作用人體試驗中的作用備注二氫吡啶類鈣拮抗劑（硝苯地平、拉西地平、氨氯地平）拮抗cni的縮血管機制+對gfr和長期預(yù)后均有積極影響ace抑制劑和血管緊張素ii受體拮抗劑拮抗ras在cni腎毒性發(fā)生中的重要作用+/-ras抑制本身可引起腎血管改變，不改變gfr ，但也許能預(yù)防長期損傷螺內(nèi)酯拮抗醛固酮在cni腎毒性發(fā)生中的重要作用+？缺少人體試驗擴血管性前列腺素拮抗cni的縮血管機制+無效只有極少數(shù)人體試驗no供體藥物拮抗cni的縮血管機制+無效只有極少數(shù)人體試驗抗氧化劑拮抗氧化應(yīng)激在cni腎毒性發(fā)生中的重要作用+？缺少人體試驗抗tgf-抗體拮抗tgf-在cni腎毒性發(fā)生中的重要作用+？缺少人體試驗他汀類藥物對血管平滑肌細胞和腎臟疾病進程的影響+？缺少人體試驗鎂補充劑拮抗低鎂血