DM醫(yī)生培訓課件

1、糖尿病防治糖尿病防治主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎臟腎臟血糖血糖尿糖尿糖 胰島素胰島素 絕對不足絕對不足 相對不足相對不足胰胰腺腺胰島素抵抗胰島素抵抗遺傳易感性、遺傳易感性、肥胖、肥胖、 西化的生活方式西化的生活方式2型糖尿病型糖尿病ir細胞功能衰細胞功能衰竭竭 5多尿多尿多飲多飲皮膚搔皮膚搔癢癢體重減體重減輕輕多多食食疲疲乏乏可毫無癥狀可毫無癥狀種子種子：遺傳因素。：遺傳因素。土壤土壤：環(huán)境因素。：環(huán)境因素。樹干樹干：胰島素抵抗。：胰島素抵抗。花朵花朵：高體重、：高體重、 高血糖、高血壓、高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、高血脂、高血粘、 高尿酸、高高尿酸、高uaeuae、 高脂肪肝發(fā)生率、高脂肪肝發(fā)生

2、率、 高胰島素血癥。高胰島素血癥。果實果實：肥胖癥肥胖癥、糖、糖 尿病、高血壓病、尿病、高血壓病、 痛風、脂肪肝、痛風、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。冠心病、腦卒中。代謝代謝綜合綜合征征糖調(diào)節(jié)受損igr微血管病變大血管病變t2dm患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較 心腦血管疾病心腦血管疾病 失明失明 尿毒癥尿毒癥 截肢截肢 3倍 25倍 17倍 5-7倍 五駕馬車五駕馬車油脂類（0.50.5兩）奶類（奶類（2 2兩）兩）豆類（豆類（1 1兩）兩）畜禽肉畜禽肉1-21-2兩兩魚蝦魚蝦1 1兩兩. .蛋蛋0.50.5兩兩蔬菜蔬菜0.50.5至至1 1斤斤水果水果2 2至至4 4兩兩谷類谷類5 5兩

3、至兩至1 1斤斤碳水化合物碳水化合物55-65%,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)15%脂肪脂肪20-25%飲食營養(yǎng)金字塔飲食營養(yǎng)金字塔不能光少吃飯不能光少吃飯!n 主食固定，按體力需要，每日主食如下：主食固定，按體力需要，每日主食如下：n休息病人，休息病人，200250克克n輕體力勞動者，輕體力勞動者，250300克克n中等體力勞動者，中等體力勞動者，300400克克n重體力勞動者，重體力勞動者，400克以上克以上n 每日新鮮蔬菜每日新鮮蔬菜500克以上，牛奶克以上，牛奶250毫升，雞蛋毫升，雞蛋1個，瘦個，瘦肉肉100克，豆制品克，豆制品50/100克北豆腐，烹調(diào)用油克北豆腐，烹調(diào)用油1530克，克，鹽鹽6克

4、克n 可運用食物互換法，避免飲食單調(diào)可運用食物互換法，避免飲食單調(diào)不用勺吃飯舒服(1) ada standards of medical care for patients with diabetes mellitus. diabetes care 26 (suppl 1) s33-s50. january 2003.病人若未能達至治療目標，將大病人若未能達至治療目標，將大大增加身處危險區(qū)域的時間和風大增加身處危險區(qū)域的時間和風險，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。險，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。過高血過高血糖值的糖值的危險：危險：心臟病心臟病中風中風截肢截肢失明失明過低血糖值的危險：過低血糖值的危險：精神混亂精神混亂

5、昏厥昏厥 病情病情穩(wěn)定后，可半月壹個月穩(wěn)定后，可半月壹個月 血糖高、且不穩(wěn)定、或用胰島素的，血糖高、且不穩(wěn)定、或用胰島素的， 一天一天 用口服藥者、一般控制時，一用口服藥者、一般控制時，一 天天尿糖不能很好監(jiān)測尿糖不能很好監(jiān)測180 mg/dl的高血糖情況的原因的高血糖情況的原因搜集搜集設定設定選擇選擇評估評估2、因應個別、因應個別需要，設定需要，設定特定的血糖特定的血糖值目標值目標4、利用自我、利用自我血糖監(jiān)測的血糖監(jiān)測的結(jié)果，按需結(jié)果，按需要評估要評估/調(diào)整調(diào)整治療方法治療方法/目目標標3、選擇適當?shù)闹委煼椒?、選擇適當?shù)闹委煼椒ǘㄆ诙ㄆ趶驮\復診以阻止糖尿病病情惡化以阻止糖尿病病情惡化 參考

6、自參考自nomura et al ,2004 1、搜集病人資料（自我血糖監(jiān)測結(jié)果）、搜集病人資料（自我血糖監(jiān)測結(jié)果）控制血糖和維持血糖的步驟控制血糖和維持血糖的步驟卓越的測試性能卓越的測試性能準確性考察精確性考察標準體重標準體重(公斤公斤)=身高身高(cm)-105有并發(fā)癥或老年的有并發(fā)癥或老年的:f7.0;p10;hbaic7%非磺酰脲類磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損a糖苷酶抑制劑 腸道高血糖hgp肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍噻唑烷二酮類二甲雙胍噻唑烷二酮類磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide )氯磺丙脲氯磺丙脲 (

7、chlorpropamide )( chlorpropamide )q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide )格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide )格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone( gliquidone ) )q第三代第三代 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )匹配血糖升高和胰島素升高的時間血糖胰島素諾和龍恢復胰島素生理性一相分泌快速降低餐后血糖減輕b細胞負荷降糖靈要陶汰降糖靈要

8、陶汰增加外周糖的利用改善改善 細胞功能細胞功能adiposetissuemuscleliverpancreas降低肝糖產(chǎn)生降低肝糖產(chǎn)生減少游離脂肪酸，降低脂毒性改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗肝臟葡萄糖肝臟葡萄糖胰島素分泌胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 igt clinical diabetes volume 18, number 2, 2000over diabetes微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 2 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生ngt 胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌

9、模式胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式或或n20-45%20-30%20-30%20-30%餐前餐前30h餐前餐前30h餐前餐前30h10pm h胰島素補充治療胰島素補充治療胰島素聯(lián)合或者補充治療胰島素聯(lián)合或者補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，繼續(xù)口服降糖藥物治療， 劑量不變劑量不變 從早餐前或晚餐前從早餐前或晚餐前0.1- 0.20.1- 0.2單位單位/ /公斤體重中效公斤體重中效 胰島素胰島素nph(nph(如諾和靈如諾和靈 n)n)開始開始 或長效胰島素或長效胰島素n或長效或長效2 2型糖尿病胰島素治療指南型糖尿病胰島素治療指南如諾和如諾和靈靈30r30r或或50r50r 預混胰島

10、素類似物預混胰島素類似物-諾和銳諾和銳 303030%諾和銳諾和銳 3030精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素人胰島素30r30r可溶性人胰島素可溶性人胰島素中效胰島素中效胰島素( (nph)nph)雙相混懸雙相混懸: :門冬胰島素吸收迅速，控制餐門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖后高血糖精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素提供基礎胰島素水平提供基礎胰島素水平 諾和銳諾和銳 3030 更好的模擬生理性胰島素分泌模式更好的模擬生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素門冬胰島素精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素精

11、蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素諾和銳諾和銳 3030warren ml et al. diabetes res clin pract 2004;66(1):23-29餐前注射后餐前注射后餐后注射后餐后注射后平均血糖 (mg/dl)-15 60120 180 240時間 (分鐘)r 20-45% r 20-30% r 20-30% n 20-30%10pm餐前餐前30分鐘分鐘餐前餐前30分鐘分鐘餐前餐前30分鐘分鐘如果餐后血糖水平太高，如果餐后血糖水平太高， 加用速效胰島素加用速效胰島素78注射注射部位輪流部位輪流交替交替酒精消酒精消毒不用毒不用碘伏碘伏操作簡便、易教易用，是注射系操作簡便、易教易用，

12、是注射系統(tǒng)的發(fā)展趨勢統(tǒng)的發(fā)展趨勢胰島素泵胰島素泵胰島素的攜帶與保存胰島素的攜帶與保存= 避免陽光直射避免陽光直射= 避免用干冰避免用干冰= 避免長時間振蕩避免長時間振蕩= 需準備備用的胰島素需準備備用的胰島素= 乘飛機時不能將胰島乘飛機時不能將胰島 素放在托運行李中，素放在托運行李中， 要隨身攜帶要隨身攜帶諾和靈諾和靈胰島素的有效期胰島素的有效期 28c瓶裝胰島素，可以保存瓶裝胰島素，可以保存2年半年半筆芯胰島素，可以保存筆芯胰島素，可以保存2年半年半 室溫（室溫（25c） 瓶裝胰島素，保存瓶裝胰島素，保存6周周 筆芯胰島素，保存筆芯胰島素，保存4周周 筆中胰島素不要在冰筆中胰島素不要在冰 箱

13、保存箱保存磺酰脲類磺酰脲類瑞格列奈瑞格列奈二甲雙胍二甲雙胍增敏劑增敏劑: :文迪雅文迪雅 - -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑（拜糖蘋）（拜糖蘋）胰島素胰島素6.5% ada 和和easd有關血糖管理的共識有關血糖管理的共識加基礎胰島素加格列酮類加用基礎胰島素或胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類 診斷 生活方式干預生活方式干預+二甲雙胍二甲雙胍a1c7%否是*加基礎胰島素-最有效否a1c7%是*加磺脲類-最便宜a1c7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*a1c7%否加磺脲類a1c7%否是*胰島素強化a1c7%否是*check a1c every 3 months until 7% and then at least every 6 months diabetes care 2006, 29(8):1963-72step1step22 2型糖尿病三級預防概述型糖尿病三級預防概述餐餐 后后高血糖高血糖 -細胞功能障礙細胞功能障礙胰島素抵抗胰島素抵抗2 型糖尿病