瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)課件

1、瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)1 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所廣東省心血管病研究所 肖學(xué)鈞肖學(xué)鈞瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)2主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）主動(dòng)脈瓣狹窄程度的評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄程度的評(píng)估輕度輕度 （瓣口面積（瓣口面積1.5cm2，平均跨瓣壓差，平均跨瓣壓差 25mmhg，瓣口流速，瓣口流速3.0m/s）中度中度 （瓣口面積（瓣口面積1.01.5cm2，平均跨瓣壓差，平均跨瓣壓差 2540mmhg，瓣口流速，瓣口流速3.04.0m/s）重度重度 （瓣口面積（瓣口面積1.0cm2，平均跨瓣壓差，平均跨瓣壓差 40mmhg，瓣口流速，瓣口流速4.0m/s）瓣膜性心臟

2、病的外科治療時(shí)機(jī)3主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）主動(dòng)脈瓣替換的適應(yīng)證主動(dòng)脈瓣替換的適應(yīng)證class 重度重度as并有癥狀（并有癥狀（level of evidence, loe：b）重度重度as同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植（同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植（cabg）（）（loe：c）重度重度as同時(shí)行主動(dòng)脈手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)（同時(shí)行主動(dòng)脈手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)（loe：c）重度重度as，左心室收縮功能減退（，左心室收縮功能減退（ef0.50）（）（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)4主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）class a 中度中度as同時(shí)進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行cabg或主動(dòng)脈手術(shù)，或主動(dòng)脈手術(shù)，或其他心

3、臟瓣膜手術(shù)或其他心臟瓣膜手術(shù)瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)5主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）class b重度重度as無(wú)癥狀病人，對(duì)運(yùn)動(dòng)有異常反應(yīng)（如出現(xiàn)癥狀，無(wú)癥狀病人，對(duì)運(yùn)動(dòng)有異常反應(yīng)（如出現(xiàn)癥狀，無(wú)癥狀性低血壓）（無(wú)癥狀性低血壓）（loe：c）重度無(wú)癥狀重度無(wú)癥狀as的成人病人，其病情非?？赡苎杆龠M(jìn)展的成人病人，其病情非常可能迅速進(jìn)展（年齡、鈣化、冠心?。?，如果發(fā)生癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，（年齡、鈣化、冠心?。?，如果發(fā)生癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，則手術(shù)可能太遲（則手術(shù)可能太遲（loe：c）進(jìn)行進(jìn)行cabg的病人同時(shí)有輕度的病人同時(shí)有輕度as，這些病人主動(dòng)脈瓣，這些病人主動(dòng)脈瓣有中重度鈣化，其進(jìn)展可能較快（有

4、中重度鈣化，其進(jìn)展可能較快（loe：c）非常嚴(yán)重的無(wú)癥狀非常嚴(yán)重的無(wú)癥狀as病人（瓣口面積病人（瓣口面積0.6m2，平，平均跨瓣壓差均跨瓣壓差60mmhg，瓣口流速，瓣口流速5.0m/s），），病人手術(shù)死亡率估計(jì)病人手術(shù)死亡率估計(jì)1.0%（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)6主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）class 無(wú)癥狀無(wú)癥狀as病人如果沒(méi)有出現(xiàn)病人如果沒(méi)有出現(xiàn)class a/b推薦中所列的情況，主動(dòng)脈替換推薦中所列的情況，主動(dòng)脈替換對(duì)預(yù)防突然死亡是無(wú)用的（對(duì)預(yù)防突然死亡是無(wú)用的（loe：b）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)7 主動(dòng)脈瓣反流（主動(dòng)脈瓣反流（arar）主動(dòng)脈反流程度的評(píng)估主動(dòng)

5、脈反流程度的評(píng)估輕度輕度（反流（反流1+ ，多普勒示中心反流，寬度，多普勒示中心反流，寬度25%lvot，多普勒脈沖寬度多普勒脈沖寬度0.3cm，反流量，反流量30ml/搏，反流分?jǐn)?shù)搏，反流分?jǐn)?shù)30%，反流口面積，反流口面積0.1 cm2）中度中度（反流（反流2+ ，多普勒示反流寬度大于輕度但小于重度，多普勒示反流寬度大于輕度但小于重度，多普勒脈沖寬度多普勒脈沖寬度0.30.6cm，反流量，反流量3059ml/搏，反搏，反流分?jǐn)?shù)流分?jǐn)?shù)3049%，反流口面積，反流口面積0.1 0.29cm2）重度重度（反流（反流34+ ，多普勒示中心反流，寬度，多普勒示中心反流，寬度65%lvot，多普勒脈沖寬

6、度，多普勒脈沖寬度0.6cm，反流量，反流量60ml/搏，反流分?jǐn)?shù)搏，反流分?jǐn)?shù)50%，反流口面積，反流口面積0.30 cm2，左心室增大）左心室增大）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)8主動(dòng)脈瓣反流（主動(dòng)脈瓣反流（ar）主動(dòng)脈瓣替換的適應(yīng)證主動(dòng)脈瓣替換的適應(yīng)證class 重度重度ar并有癥狀，不管左室收縮功能如何并有癥狀，不管左室收縮功能如何（loe：b）慢性重度慢性重度ar無(wú)癥狀，休息時(shí)左心收縮功能減退無(wú)癥狀，休息時(shí)左心收縮功能減退（ef0.50）（）（loe：b）慢性重度慢性重度ar需要進(jìn)行需要進(jìn)行cabg或主動(dòng)脈外科或其或主動(dòng)脈外科或其他心臟瓣膜手術(shù)時(shí)他心臟瓣膜手術(shù)時(shí)（loe：c）瓣膜性心臟病的

7、外科治療時(shí)機(jī)9主動(dòng)脈瓣反流（主動(dòng)脈瓣反流（arar）class a 重度重度ar無(wú)癥狀，左心室收縮功能正常（無(wú)癥狀，左心室收縮功能正常（ef0.50），但重），但重 度度lv增大（增大（edd75mm，或，或esd55mm）（）（loe：b）class b中度中度ar同時(shí)行升主動(dòng)脈手術(shù)（同時(shí)行升主動(dòng)脈手術(shù)（loe：c）中度中度ar同時(shí)行同時(shí)行cabg（loe：c）重度重度ar無(wú)癥狀，休息時(shí)左心室收縮功能正常（無(wú)癥狀，休息時(shí)左心室收縮功能正常（ef0.50），），但但edd70mm或或esd50mm，或左心室進(jìn)行性擴(kuò)大，或左心室進(jìn)行性擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)耐量下降，或運(yùn)動(dòng)后血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)耐量下降，或

8、運(yùn)動(dòng)后血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常 （loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)10主動(dòng)脈瓣反流（主動(dòng)脈瓣反流（ar）class 輕、中、重度輕、中、重度ar無(wú)癥狀，休息時(shí)左心收無(wú)癥狀，休息時(shí)左心收縮功能正常（縮功能正常（ef0.50），），edd70mm或或esd50mm，不適宜，不適宜avr（loe：b） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)11二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（msms） 二尖瓣狹窄程度的評(píng)估二尖瓣狹窄程度的評(píng)估輕度輕度 （平均跨瓣壓差（平均跨瓣壓差5mmhg，肺動(dòng)脈收縮壓，肺動(dòng)脈收縮壓 30mmhg，瓣口面積，瓣口面積1.5 cm2）中度中度 （平均跨瓣壓差（平均跨瓣壓差510mmhg，肺動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)

9、脈收縮 壓壓3050mmhg，瓣口面積，瓣口面積1.01.5 cm2）重度重度 （平均跨瓣壓差（平均跨瓣壓差10mmhg，肺動(dòng)脈收縮壓，肺動(dòng)脈收縮壓 50mmhg，瓣口面積，瓣口面積1.0 cm2）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)12二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（msms）二尖瓣狹窄外科手術(shù)適應(yīng)證二尖瓣狹窄外科手術(shù)適應(yīng)證class 中重中重ms并有癥狀（并有癥狀（nyha -級(jí)），而（級(jí)），而（1）不適宜經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張；（不適宜經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張；（2）左房血栓，合并）左房血栓，合并中度中度mr，經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張為禁忌；（，經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張為禁忌；（3）瓣膜）瓣膜形態(tài)不適宜二尖瓣球囊擴(kuò)張，而手術(shù)危

10、險(xiǎn)在可接受范形態(tài)不適宜二尖瓣球囊擴(kuò)張，而手術(shù)危險(xiǎn)在可接受范圍（圍（loe：b）中重度中重度ms并有癥狀，同時(shí)合并中重度并有癥狀，同時(shí)合并中重度mr，應(yīng)，應(yīng)行二尖瓣替換（行二尖瓣替換（mvr），除非手術(shù)時(shí)行二尖瓣成形），除非手術(shù)時(shí)行二尖瓣成形有可能性（有可能性（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)13二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（msms）class a 重度重度ms及重度肺高壓（肺動(dòng)脈收縮壓及重度肺高壓（肺動(dòng)脈收縮壓60mmhg），心功能），心功能nyha 級(jí)，不考慮級(jí)，不考慮行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張或二尖瓣成形手術(shù)的病人適行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張或二尖瓣成形手術(shù)的病人適宜行宜行mvr（loe：c）cla

11、ss b 中重度中重度ms無(wú)癥狀，其在足量抗凝的情況下反復(fù)無(wú)癥狀，其在足量抗凝的情況下反復(fù)出現(xiàn)栓塞事件，其瓣膜形態(tài)適宜行瓣膜成形者可考出現(xiàn)栓塞事件，其瓣膜形態(tài)適宜行瓣膜成形者可考慮二尖瓣成形術(shù)（慮二尖瓣成形術(shù)（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)14二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（msms）class 輕度輕度ms不適宜行二尖瓣成形術(shù)（不適宜行二尖瓣成形術(shù)（loe：c）進(jìn)行二尖瓣成形的病人不應(yīng)該行閉式交界分離進(jìn)行二尖瓣成形的病人不應(yīng)該行閉式交界分離術(shù)；可行直視二尖瓣交界分離（術(shù)；可行直視二尖瓣交界分離（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)15 二尖瓣反流（二尖瓣反流（mr）二尖瓣反流程度的評(píng)估二

12、尖瓣反流程度的評(píng)估輕度輕度（反流（反流1+ ，少量、中心性反流，少量、中心性反流，4 cm2或或20%左房左房 面積，多普勒脈沖寬度面積，多普勒脈沖寬度0.3cm，反流量，反流量 30ml/搏，搏， 反流分?jǐn)?shù)反流分?jǐn)?shù)30%，反流口面積，反流口面積0.2 cm2）中度中度（反流（反流2+ ，反流征象大于輕度但小于重度，多普勒脈沖，反流征象大于輕度但小于重度，多普勒脈沖 寬度寬度0.30.69cm，反流量，反流量3059ml/搏，反流分?jǐn)?shù)搏，反流分?jǐn)?shù) 3049%，反流口面積，反流口面積0.2 0.39cm2）重度重度（反流（反流34+ ，反流面積，反流面積40%左房面積，多普勒脈沖左房面積，多普勒

13、脈沖 寬度寬度0.7cm，反流量，反流量60ml/搏，反流分?jǐn)?shù)搏，反流分?jǐn)?shù) 50%，反流口面積，反流口面積0.4 cm2）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)16 二尖瓣反流（二尖瓣反流（mr）二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)證二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)證class 急性重度急性重度mr并有癥狀（并有癥狀（loe：b）慢性重度慢性重度mr，或尚無(wú)嚴(yán)重左心室功能減退，但心功能，或尚無(wú)嚴(yán)重左心室功能減退，但心功能nyha為為、或或級(jí)（嚴(yán)重左心室功能減退是指射級(jí)（嚴(yán)重左心室功能減退是指射血分?jǐn)?shù)（血分?jǐn)?shù)（ef）0.30）和）和/或左心室收縮末直徑或左心室收縮末直徑55mm（loe：b）慢性重度慢性重度mr無(wú)癥狀，輕中度左心室

14、功能減退，無(wú)癥狀，輕中度左心室功能減退，ef/ 0.30-0.60，和，和/或左心室收縮末直徑或左心室收縮末直徑40mm（loe：b）大多數(shù)慢性重度大多數(shù)慢性重度mr需要外科手術(shù)者，首先推薦需要外科手術(shù)者，首先推薦mv成成形而不是形而不是mv替換，病人應(yīng)到有成形經(jīng)驗(yàn)的外科中心手替換，病人應(yīng)到有成形經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)（術(shù)（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)17 二尖瓣反流（二尖瓣反流（mr）class a慢性重度慢性重度mr無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好（無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好（ef0.60，左心，左心室收縮末直徑室收縮末直徑40mm）者應(yīng)到有經(jīng)驗(yàn)的外科中心行二尖瓣）者應(yīng)到有經(jīng)驗(yàn)的外科中心行二尖

15、瓣成形，其成功率成形，其成功率90%（loe：b）慢性重度慢性重度mr無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好，新發(fā)的房顫（無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好，新發(fā)的房顫（loe：c）慢性重度慢性重度mr無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好，肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好，肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓休息時(shí)脈收縮壓休息時(shí)50mmhg，運(yùn)動(dòng)時(shí)大于，運(yùn)動(dòng)時(shí)大于60mmhg）（loe：c）原發(fā)性二尖瓣裝置異常造成的慢性重度原發(fā)性二尖瓣裝置異常造成的慢性重度mr，心功能，心功能nyha -級(jí)，左心功能嚴(yán)重減退（級(jí)，左心功能嚴(yán)重減退（ef0.30和和/或左心室收縮末或左心室收縮末直徑直徑55mm），這些病人行二尖瓣成形是非常合適的），

16、這些病人行二尖瓣成形是非常合適的（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)18 二尖瓣反流（二尖瓣反流（mr）class b 由于嚴(yán)重左心室功能減退（由于嚴(yán)重左心室功能減退（ef0.30）造成的）造成的繼發(fā)性慢性重度繼發(fā)性慢性重度mr，盡管對(duì)心衰進(jìn)行了優(yōu)化治，盡管對(duì)心衰進(jìn)行了優(yōu)化治療，包括雙心室起搏，但心功能仍為療，包括雙心室起搏，但心功能仍為nyha -級(jí)，這些病人可考慮行二尖瓣成形（級(jí)，這些病人可考慮行二尖瓣成形（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)19 二尖瓣反流（二尖瓣反流（mr）class mr無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好（無(wú)癥狀，左心功能儲(chǔ)備較好（ef0.60，左心室收縮末徑左心室收

17、縮末徑40mm）者不適應(yīng)行二尖瓣）者不適應(yīng)行二尖瓣外科手術(shù)，其成形的益處很難確定（外科手術(shù)，其成形的益處很難確定（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)20 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽內(nèi)獍瓴∽兂潭鹊脑u(píng)估三尖瓣病變程度的評(píng)估重度三尖瓣狹窄：瓣口面積重度三尖瓣狹窄：瓣口面積1.0cm2重度三尖瓣反流（重度三尖瓣反流（tr）：多普勒脈沖寬度）：多普勒脈沖寬度0.7，肝靜脈收縮血流倒流，肝靜脈收縮血流倒流瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)21 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽內(nèi)獍瓴∽兊耐饪铺幚砣獍瓴∽兊耐饪铺幚韈lass 二尖瓣病變合并重度二尖瓣病變合并重度tr，需要行二尖瓣外科手術(shù)者適，需要行二尖瓣外科手術(shù)者適宜三尖

18、瓣成形術(shù)（宜三尖瓣成形術(shù)（loe：b）class a原發(fā)性重度原發(fā)性重度tr并有癥狀適宜三尖瓣替換術(shù)或成形并有癥狀適宜三尖瓣替換術(shù)或成形（loe：c）繼發(fā)于三尖瓣葉病變或異常的重度繼發(fā)于三尖瓣葉病變或異常的重度tr，如不能行瓣環(huán)，如不能行瓣環(huán)環(huán)縮或成形者適宜行三尖瓣替換（環(huán)縮或成形者適宜行三尖瓣替換（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)22 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽僣lass b對(duì)重度以下的對(duì)重度以下的tr，合并肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣環(huán)擴(kuò)張者，合并肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣環(huán)擴(kuò)張者，在進(jìn)行二尖瓣手術(shù)時(shí)可考慮行三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)（在進(jìn)行二尖瓣手術(shù)時(shí)可考慮行三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)（loe：c）class tr無(wú)癥狀，其

19、肺動(dòng)脈收縮壓無(wú)癥狀，其肺動(dòng)脈收縮壓60mmhg，二尖瓣正常，二尖瓣正常者不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（者不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（loe：c）輕度原發(fā)性輕度原發(fā)性tr不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)23感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎自然瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理自然瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理class 急性感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜狹窄或關(guān)閉不全引起急性感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜狹窄或關(guān)閉不全引起心力衰竭者（心力衰竭者（loe：b）急性感染性心內(nèi)膜炎合并急性感染性心內(nèi)膜炎合并ar或或mr，同時(shí)左心室舒，同時(shí)左心室舒張末壓或左房壓升高（如：二尖瓣過(guò)

20、早關(guān)閉并有張末壓或左房壓升高（如：二尖瓣過(guò)早關(guān)閉并有ar，多普勒連續(xù)波有迅速的多普勒連續(xù)波有迅速的mr征（征（波切斷征），或波切斷征），或中重度肺高壓）（中重度肺高壓）（loe：b）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)24感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎由霉菌或其他高耐藥菌引起的感染性心內(nèi)膜炎由霉菌或其他高耐藥菌引起的感染性心內(nèi)膜炎（loe：b）感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，瓣環(huán)或主動(dòng)感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，瓣環(huán)或主動(dòng)脈膿腫，或毀損性、穿透性病變（如：乏氏竇右脈膿腫，或毀損性、穿透性病變（如：乏氏竇右房、右室或左房瘺道；主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎并二尖房、右室或左房瘺道；主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎并二尖瓣葉穿孔或感染

21、性瓣環(huán)纖維性變）（瓣葉穿孔或感染性瓣環(huán)纖維性變）（loe：b）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)25感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎class a 感染性心內(nèi)膜炎合并反復(fù)栓塞，盡管合理抗感染性心內(nèi)膜炎合并反復(fù)栓塞，盡管合理抗 菌素治療仍持續(xù)存在贅生物（菌素治療仍持續(xù)存在贅生物（loe：c）class b 感染性心內(nèi)膜炎合并飄動(dòng)的贅生物，其大小感染性心內(nèi)膜炎合并飄動(dòng)的贅生物，其大小 10mm ，不管是否有過(guò)栓塞（，不管是否有過(guò)栓塞（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)26感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理class 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)咨詢心臟外科醫(yī)生

22、（人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)咨詢心臟外科醫(yī)生（loe：c）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎合并心力衰竭（人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎合并心力衰竭（loe：b）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，熒光技術(shù)或超聲心動(dòng)圖證人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，熒光技術(shù)或超聲心動(dòng)圖證實(shí)有人工瓣膜裂開(kāi)（實(shí)有人工瓣膜裂開(kāi)（loe：b）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（加重（loe：c）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，有并發(fā)癥，如：膿腫形成人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，有并發(fā)癥，如：膿腫形成（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)27感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理人工瓣膜性

23、心內(nèi)膜炎的外科處理class a人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，盡管行合理化抗生素治療，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，盡管行合理化抗生素治療，仍持續(xù)存在菌血癥或反復(fù)發(fā)生栓塞（仍持續(xù)存在菌血癥或反復(fù)發(fā)生栓塞（loe：c）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎存在感染復(fù)發(fā)（人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎存在感染復(fù)發(fā)（loe：c）class 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜為第一次感染引起，且感染人工瓣膜感染性心內(nèi)膜為第一次感染引起，且感染 菌對(duì)藥物敏感者不適宜常規(guī)外科手術(shù)（菌對(duì)藥物敏感者不適宜常規(guī)外科手術(shù)（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)28 青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）青少年無(wú)

24、癥狀青少年無(wú)癥狀as的評(píng)估的評(píng)估class 青少年無(wú)癥狀青少年無(wú)癥狀as病人其多普勒超聲顯示平均壓差病人其多普勒超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），建議每年進(jìn)行），建議每年進(jìn)行ecg檢查。如平均壓差檢查。如平均壓差30mmhg或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），建議每），建議每2年行年行ecg檢查（檢查（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)29青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 青少年無(wú)癥狀青少年無(wú)癥狀as病人其多普勒超聲顯示平均壓差病人其多普勒

25、超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速，或峰值流速3.5 m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），建議每年行多普勒超聲檢查。如平），建議每年行多普勒超聲檢查。如平均壓差均壓差30mmhg或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值（峰值壓差壓差50mmhg，建議每，建議每2年行多普勒超聲檢查年行多普勒超聲檢查（loe：c）青少年無(wú)癥狀病人如果多普勒超聲的結(jié)果對(duì)青少年無(wú)癥狀病人如果多普勒超聲的結(jié)果對(duì)as的嚴(yán)的嚴(yán)重程度評(píng)估有疑問(wèn)，或臨床與無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)重程度評(píng)估有疑問(wèn)，或臨床與無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)as的嚴(yán)重的嚴(yán)重程度評(píng)估出現(xiàn)不一致時(shí)，心導(dǎo)管評(píng)估程度評(píng)估出現(xiàn)不一致時(shí)，心導(dǎo)管評(píng)估as的程度是有的程度是有效的方法（效的

26、方法（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)30青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as）青少年青少年as病人多普勒超聲顯示平均壓差病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），），運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛，暈厥或呼吸困難癥狀者，適應(yīng)心運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛，暈厥或呼吸困難癥狀者，適應(yīng)心導(dǎo)管檢查（導(dǎo)管檢查（loe：c）青少年無(wú)癥狀青少年無(wú)癥狀as病人多普勒超聲顯示平均壓差病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），如休息時(shí)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)）

27、，如休息時(shí)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)t波倒置波倒置 情況適應(yīng)心導(dǎo)管檢查（情況適應(yīng)心導(dǎo)管檢查（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)31青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） class a 青少年青少年as病人多普勒超聲顯示平均壓差病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值（峰值壓差壓差50mmhg），如病人喜歡運(yùn)動(dòng)，或），如病人喜歡運(yùn)動(dòng)，或臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，可行階臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，可行階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)32青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心

28、瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 青少年無(wú)癥狀青少年無(wú)癥狀as病人多普勒超聲顯示平均壓差病人多普勒超聲顯示平均壓差40mmhg，或峰值流速，或峰值流速4m/s（峰值壓差（峰值壓差64mmhg），心導(dǎo)管檢查是評(píng)估），心導(dǎo)管檢查是評(píng)估as的有效診斷方的有效診斷方法（法（loe：c） 青少年青少年as病人多普勒超聲顯示平均壓差病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmhg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差（峰值壓差50mmhg），如病人喜歡運(yùn)動(dòng)，或妊娠，或出現(xiàn)），如病人喜歡運(yùn)動(dòng)，或妊娠，或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，心導(dǎo)管檢查是評(píng)臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，心導(dǎo)管檢查是

29、評(píng)估估as的有效診斷方法（的有效診斷方法（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)33青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 青少年青少年as的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥class 青少年青少年as并有呼吸困難、暈厥，或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸并有呼吸困難、暈厥，或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸 困難，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值壓差困難，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值壓差50mmhg，而瓣膜無(wú)嚴(yán)重鈣化（，而瓣膜無(wú)嚴(yán)重鈣化（loe：c）青少年青少年as無(wú)癥狀病人，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值無(wú)癥狀病人，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值壓差壓差60mmhg（loe

30、：c）青少年青少年as無(wú)癥狀病人，無(wú)癥狀病人，ecg顯示休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心前顯示休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)區(qū)導(dǎo)聯(lián)st或或t波改變，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值波改變，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值壓差壓差50mmhg（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)34青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 青少年青少年as的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥class a青少年青少年as無(wú)癥狀，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)無(wú)癥狀，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈峰值壓差脈峰值壓差50mmhg，病人希望進(jìn)行比，病人希望進(jìn)行比賽性運(yùn)動(dòng)或希望妊娠（賽性運(yùn)動(dòng)或希望妊娠（loe：

31、c）青少年青少年as病人可能行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張而病人可能行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張而介紹去行外科手術(shù)，這時(shí)病人應(yīng)咨詢有主動(dòng)介紹去行外科手術(shù)，這時(shí)病人應(yīng)咨詢有主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（脈瓣球囊擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)35青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 青少年青少年as的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥的主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥class 青少年青少年as無(wú)癥狀病人，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈無(wú)癥狀病人，心導(dǎo)管顯示左心室主動(dòng)脈 峰值壓差峰值壓差40mmhg，病人無(wú)癥狀，或，病人無(wú)癥狀，或ecg無(wú)無(wú) 異常，不適合行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張（

32、異常，不適合行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)36青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 主動(dòng)脈瓣返流（主動(dòng)脈瓣返流（ar） class 青少年慢性重度青少年慢性重度ar病人運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛、暈病人運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛、暈 厥或呼吸困難，應(yīng)行主動(dòng)脈瓣成形或替換厥或呼吸困難，應(yīng)行主動(dòng)脈瓣成形或替換 （loe：c）青少年無(wú)癥狀慢性重度青少年無(wú)癥狀慢性重度ar合并左室收縮功能低合并左室收縮功能低 下（下（ef0.50），觀察），觀察13個(gè)月后應(yīng)行主動(dòng)脈個(gè)月后應(yīng)行主動(dòng)脈瓣成形或替換（瓣成形或替換（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)37青少年先天性心瓣膜病的處理青少

33、年先天性心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣返流（主動(dòng)脈瓣返流（ar） 青少年無(wú)癥狀慢性重度青少年無(wú)癥狀慢性重度ar合并左心室進(jìn)行性擴(kuò)合并左心室進(jìn)行性擴(kuò)大（舒張末直徑大于正常標(biāo)準(zhǔn)差大（舒張末直徑大于正常標(biāo)準(zhǔn)差4倍）應(yīng)行主動(dòng)倍）應(yīng)行主動(dòng)脈瓣成形或替換（脈瓣成形或替換（loe：c）青 少 年青 少 年 a r 病 人 考 慮 要 行 肺 動(dòng) 脈 自 體 移 植病 人 考 慮 要 行 肺 動(dòng) 脈 自 體 移 植（ross手術(shù)），而在無(wú)創(chuàng)檢查不能確認(rèn)冠狀動(dòng)手術(shù)），而在無(wú)創(chuàng)檢查不能確認(rèn)冠狀動(dòng)脈時(shí)建議行冠狀動(dòng)脈造影（脈時(shí)建議行冠狀動(dòng)脈造影（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)38青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性

34、心瓣膜病的處理主動(dòng)脈瓣返流（主動(dòng)脈瓣返流（ar） class b青少年無(wú)癥狀慢性重度青少年無(wú)癥狀慢性重度ar并有中度并有中度as（心導(dǎo)管（心導(dǎo)管顯示左室一主動(dòng)脈峰值壓差顯示左室一主動(dòng)脈峰值壓差40mmhg）可考）可考慮主動(dòng)脈瓣成形或替換（慮主動(dòng)脈瓣成形或替換（loe：c）青少年無(wú)癥狀慢性重度青少年無(wú)癥狀慢性重度ar合并休息時(shí)合并休息時(shí)ecg心前心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段壓低或段壓低或t波倒置波倒置可考慮主動(dòng)脈瓣可考慮主動(dòng)脈瓣成形或替換（成形或替換（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)39青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） class 青

35、少年重度青少年重度mr合并心功能合并心功能nyha或或級(jí)癥狀者級(jí)癥狀者適應(yīng)適應(yīng)mv外科手術(shù)（外科手術(shù)（loe：c）青少年無(wú)癥狀重度先天性青少年無(wú)癥狀重度先天性mr，左室收縮功能低，左室收縮功能低 下（下（ef0.60）者適應(yīng)）者適應(yīng)mv外科手術(shù)（外科手術(shù)（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)40青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） class a 青少年無(wú)癥狀重度先天性青少年無(wú)癥狀重度先天性mr左室收縮功能尚左室收縮功能尚好，如果好，如果mv成形后無(wú)殘余成形后無(wú)殘余mr的可能成功率的可能成功率90%，有理由在有經(jīng)驗(yàn)的外科中心行，有理由在有經(jīng)驗(yàn)的

36、外科中心行mv成形術(shù)（成形術(shù)（loe：c）class b 青少年無(wú)癥狀重度先天性青少年無(wú)癥狀重度先天性mr左心室收縮功左心室收縮功能尚好，很可能要行瓣膜替換者，能尚好，很可能要行瓣膜替換者，mv外科的外科的確切效果尚未很好確定（確切效果尚未很好確定（loe：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)41青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（ms） class 青少年先天性青少年先天性ms病人出現(xiàn)癥狀（病人出現(xiàn)癥狀（nyha心心功能功能或或級(jí)），多普勒超聲顯示平均二級(jí)），多普勒超聲顯示平均二尖瓣跨瓣壓差尖瓣跨瓣壓差10mmhg，適應(yīng)，適應(yīng)mv外科外科手術(shù)（手術(shù)（loe

37、：c）瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)42青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（ms） class a青少年先天性青少年先天性ms有輕度癥狀（有輕度癥狀（nyha心功能心功能級(jí)），多普級(jí)），多普勒超聲顯示平均二尖瓣跨瓣壓差勒超聲顯示平均二尖瓣跨瓣壓差10mmhg，有理由行，有理由行mv外科手術(shù)（外科手術(shù)（loe：c）青少年無(wú)癥狀先天性青少年無(wú)癥狀先天性ms并肺動(dòng)脈收縮壓并肺動(dòng)脈收縮壓50mmhg，平，平均二尖瓣跨瓣壓差均二尖瓣跨瓣壓差10mmhg，有理由行，有理由行mv外科手術(shù)外科手術(shù)（loe：c） class b 青少年無(wú)癥狀先天性青少年無(wú)癥狀先天性ms新發(fā)

38、房顫或在適當(dāng)抗凝的情況下出新發(fā)房顫或在適當(dāng)抗凝的情況下出現(xiàn)多器官栓塞，其現(xiàn)多器官栓塞，其mv外科的確切效果尚未很好確定外科的確切效果尚未很好確定（loe：c） 瓣膜性心臟病的外科治療時(shí)機(jī)43青少年先天性心瓣膜病的處理青少年先天性心瓣膜病的處理 三尖瓣返流（三尖瓣返流（tr） class 青少年重度青少年重度tr運(yùn)動(dòng)能力惡化（運(yùn)動(dòng)能力惡化（nyha心功能心功能或或級(jí)），建議行外科手術(shù)（級(jí)），建議行外科手術(shù)（loe：c）青少年重度青少年重度tr合并進(jìn)行性紫紺，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)合并進(jìn)行性紫紺，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度80%，建議行外科手術(shù)，建議行外科手術(shù)（loe：c）青少年青少年tr休息出現(xiàn)低氧血癥，運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥休息出現(xiàn)低氧