慢性白血病精選干貨

1、慢性白血病2020-12-242定義定義qcmlcml簡(jiǎn)稱慢粒，是一種發(fā)生在早期多能簡(jiǎn)稱慢粒，是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病。造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病。臨床以脾腫大，外周血中出現(xiàn)大量中、臨床以脾腫大，外周血中出現(xiàn)大量中、晚幼粒細(xì)胞為特征。晚幼粒細(xì)胞為特征。 phph染色體或染色體或/ /和和 bcrbcrablabl融合基因陽(yáng)性。融合基因陽(yáng)性。 2020-12-243 chronic myelogenous leukemia (cml)2020-12-244臨床表現(xiàn)和病程演變臨床表現(xiàn)和病程演變q各種年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)，男性各種年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)，男

2、性略多于女性。略多于女性。q起病緩慢，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀。晚期出現(xiàn)起病緩慢，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀。晚期出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕。乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕。q脾大最為突出，達(dá)臍或臍以下。治療后病脾大最為突出，達(dá)臍或臍以下。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸度增大。半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。骨中下段壓痛。 2020-12-245實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2020-12-246血常規(guī)血常規(guī)q白細(xì)胞：常超過(guò)白細(xì)胞：常超過(guò)202010109 9/l/l，早期可達(dá)，早期可達(dá)505010109 9/l/

3、l，晚期可達(dá)，晚期可達(dá)10010010109 9/l/l以上。以上。q中粒細(xì)胞顯著增多，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中粒細(xì)胞顯著增多，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。q血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期漸減少，并可出現(xiàn)貧血。漸減少，并可出現(xiàn)貧血。 2020-12-247骨髓象骨髓象q骨髓增生明顯至極度活躍，粒細(xì)胞為主，中性中骨髓增生明顯至極度活躍，粒細(xì)胞為主，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多；嗜酸、嗜堿幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞不超過(guò)性粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞不超過(guò)1

4、010。q紅系細(xì)胞相對(duì)減少。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。q巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。q中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(nap)(nap)活性減低或呈陰性活性減低或呈陰性反應(yīng)。治療有效時(shí)反應(yīng)。治療有效時(shí)napnap活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時(shí)又下降。時(shí)又下降。2020-12-248細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變qphph染色體：見(jiàn)于染色體：見(jiàn)于9090以上的以上的cmlcml患者患者qbcr/ablbcr/abl融合基因：融合基因：t(9t(9；22)(q3422)(q34；q11)q11)，形成形成bcrbcr/abla

5、bl融合基因。融合基因。q其它：其它：8 8號(hào)染色體三體號(hào)染色體三體(+8)(+8)、額外的、額外的phph染染色體或色體或1717號(hào)染色體長(zhǎng)臂的等臂染色體等。號(hào)染色體長(zhǎng)臂的等臂染色體等。 2020-12-249血液生化血液生化q血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。q血清血清vitb12vitb12濃度及濃度及vitb12vitb12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比。多程度呈正比。2020-12-2410病程分期病程分期q慢性期慢性期q加速期加速期q急變期急變期2020-12

6、-24112020-12-2412慢性期慢性期q 臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗，臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗， 體重減輕等癥狀。體重減輕等癥狀。q 血象血象(pb)(pb)：wbcwbc數(shù)數(shù)，主要為中性中、晚幼，主要為中性中、晚幼 粒和桿狀核，原粒細(xì)胞粒和桿狀核，原粒細(xì)胞10%10%。q 嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。2020-12-2413q bmbm：增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)：增生明顯至極度活躍，以粒細(xì) 胞系增生為主，中性中幼胞系增生為主，中性中幼、晚幼及桿晚幼及桿 狀核粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞狀核粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞10%10%。q 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué): p

7、h: ph染色體。染色體。2020-12-2414加速期加速期q 具備下列中二項(xiàng)者可考慮本期：具備下列中二項(xiàng)者可考慮本期：q 不明原因發(fā)熱，貧血，出血及不明原因發(fā)熱，貧血，出血及/ /或骨骼疼痛或骨骼疼痛q 脾臟進(jìn)行性腫大脾臟進(jìn)行性腫大q 非藥物性引起非藥物性引起pltplt進(jìn)行性減少或增多進(jìn)行性減少或增多q pbpb或或bmbm中原始細(xì)胞（中原始細(xì)胞（+型）型）10%10%q pbpb中嗜堿粒細(xì)胞中嗜堿粒細(xì)胞20%20%2020-12-2415q bm bm中有顯著的膠原纖維增生中有顯著的膠原纖維增生q 出現(xiàn)出現(xiàn)phph染色體以外的其他染色體異常染色體以外的其他染色體異常q 對(duì)傳統(tǒng)的抗對(duì)傳統(tǒng)

8、的抗cmlcml藥物治療無(wú)效藥物治療無(wú)效q cfu-gmcfu-gm培養(yǎng)，集簇增多，集落減少。培養(yǎng)，集簇增多，集落減少。 有有20-25%20-25%的患者無(wú)明顯加速期階段而直接進(jìn)入急變的患者無(wú)明顯加速期階段而直接進(jìn)入急變期，此期可持續(xù)半年至一年左右最后進(jìn)入急變期。期，此期可持續(xù)半年至一年左右最后進(jìn)入急變期。2020-12-2416急變期急變期q 具備下例一項(xiàng)者可考慮本期：具備下例一項(xiàng)者可考慮本期：q 原始粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞(+(+型）或原單型）或原單+ +幼單，幼單， 或原淋或原淋+ +幼淋在幼淋在pbpb或或bm20%bm20%q pbpb中原粒中原粒+ +早幼粒早幼粒 30% 30%q b

9、m bm中原粒中原粒+ +早幼粒早幼粒 50% 50%q 髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)2020-12-2417診斷診斷q 根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、phph染色體染色體 陽(yáng)性及陽(yáng)性及bcr/ablbcr/abl融合基因可作出診斷。融合基因可作出診斷。注：注：phph染色體可見(jiàn)于染色體可見(jiàn)于2%aml2%aml， 5%5%兒童兒童allall，25%25%成人成人allall。2020-12-2418鑒別診斷鑒別診斷q 其他原因引起的脾臟腫大其他原因引起的脾臟腫大q 類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng)q 骨髓纖維化骨髓纖維化: : 血涂片中可見(jiàn)淚滴樣血涂片中可見(jiàn)淚滴樣 rbcrbc，

10、干抽，干抽，phph（一），（一），napnap積積 分分，bmbm活檢示纖維組織增生?；顧z示纖維組織增生。2020-12-2419慢性期治療慢性期治療q 白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理q 化學(xué)治療化學(xué)治療 q 羥基脲羥基脲q 白消安白消安( (馬利蘭馬利蘭) )q 其他藥物：其他藥物： ara-cara-c、高三尖杉酯堿等、高三尖杉酯堿等2020-12-2420q a- a-干擾素干擾素 (ifn-a)(ifn-a)q 血液學(xué)完全緩解（血液學(xué)完全緩解（hcrhcr）5070%5070%q 顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（mcrmcr）1026%1026%q 完全細(xì)胞遺傳

11、學(xué)緩解（完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（ccrccr）0 02020-12-2421q 伊馬替尼伊馬替尼q 初治初治cpcp： hcr 98%hcr 98%，mcr 83%ccr 68%mcr 83%ccr 68%q ifn-a ifn-a治療失敗或不能耐受的治療失敗或不能耐受的cmlcml： hcr 95%hcr 95%， mcr 60%mcr 60%，ccr41%ccr41%q 慢性期慢性期bcr/ablbcr/abl融合基因轉(zhuǎn)陰率融合基因轉(zhuǎn)陰率7%7%2020-12-2422q 異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植q hlahla相合同胞間移植：相合同胞間移植：3535年無(wú)病生年無(wú)病生 存（存（

12、dfsdfs）率）率6080%6080%，復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率2025%2025%q 非血緣關(guān)系非血緣關(guān)系hlahla相合移植：長(zhǎng)期相合移植：長(zhǎng)期dfsdfs率率 3557%3557%2020-12-2423q 移植后復(fù)發(fā)的主要治療移植后復(fù)發(fā)的主要治療q 立即停用免疫抑制劑立即停用免疫抑制劑q dlidliq 二次移植二次移植q 藥物治療藥物治療2020-12-24242020-12-2425加速期和急性變的治療加速期和急性變的治療 按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì) 藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。allosctallosc

13、t伊馬替尼伊馬替尼聯(lián)合化療聯(lián)合化療2020-12-2426預(yù)后預(yù)后q cmlcml化療后中數(shù)生存期約化療后中數(shù)生存期約39473947個(gè)月。個(gè)月。 5 5年生存年生存25255050，8 8年生存年生存817817， 個(gè)別可生存?zhèn)€別可生存10201020年。年。q 與預(yù)后有關(guān)因素：與預(yù)后有關(guān)因素：2020-12-2427q 初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積分初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積分q脾臟大小脾臟大小q血小板數(shù)血小板數(shù)q血中原粒細(xì)胞數(shù)血中原粒細(xì)胞數(shù)q嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)qphph染色體陰性者預(yù)后較差染色體陰性者預(yù)后較差q 治療方式治療方式q 病程演變病程演變2020-12-2428慢性淋巴細(xì)胞白血

14、病慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, cll)(chronic lymphocytic leukemia, cll)2020-12-2429定義q cllcll是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。竭的低度惡性疾病。q 9595以上的以上的cllcll為為b b細(xì)胞型，細(xì)胞型，3535為為t t 細(xì)胞型?；颊叨酁槔夏耆耍?xì)胞型。患者多為老年人，5050歲

15、以上歲以上占占 9090，男女之比為男女之比為2121。2020-12-2430臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q 一般癥狀一般癥狀 起病隱襲，進(jìn)展緩慢，腫瘤本身可引起病隱襲，進(jìn)展緩慢，腫瘤本身可引 起的起的 疲倦、乏力、消瘦等癥狀。疲倦、乏力、消瘦等癥狀。q 感染感染 免疫功能減退而發(fā)生各種感染，最常見(jiàn)的免疫功能減退而發(fā)生各種感染，最常見(jiàn)的 感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、 敗血癥等。敗血癥等。2020-12-2431q 肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大q 晚期出現(xiàn)貧血、血小板減少晚期出現(xiàn)貧血、血小板減少q 8%8%合并自身免疫性溶血性貧血合并自身免疫性溶血性貧血q 皮膚

16、損害皮膚損害2020-12-2432血常規(guī)血常規(guī)q 白細(xì)胞白細(xì)胞101010109 9/l/l，小淋巴細(xì)胞持續(xù)增，小淋巴細(xì)胞持續(xù)增 多，占多，占5050以上，絕對(duì)值以上，絕對(duì)值5 510109 9/l/l， 可見(jiàn)少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞?？梢?jiàn)少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞。 破碎細(xì)胞易見(jiàn)。破碎細(xì)胞易見(jiàn)。q 紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。 5858的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。2020-12-2433骨髓象骨髓象q 有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞4040，以成，以成 熟淋巴細(xì)胞為主。原淋細(xì)胞一般熟淋巴細(xì)胞為主

17、。原淋細(xì)胞一般1212。 紅系、紅系、 粒系及巨核系均減少。粒系及巨核系均減少。q 糖原染色（糖原染色（paspas）部分細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，）部分細(xì)胞呈陰性反應(yīng)， 部分呈顆粒狀陽(yáng)性。部分呈顆粒狀陽(yáng)性。2020-12-2434免疫分型免疫分型q b b細(xì)胞型細(xì)胞型 cd5cd5、cd19cd19、cd20cd20、cd21cd21陽(yáng)性，陽(yáng)性， cd10cd10、 cd22cd22陰性。陰性。q t t細(xì)胞型（占細(xì)胞型（占25%25%） cd2cd2、cd3cd3、cd8cd8陽(yáng)性，陽(yáng)性，cd5cd5陰性。陰性。2020-12-2435免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查q 4050 4050病例的正常免疫球蛋白減

18、少病例的正常免疫球蛋白減少q 約約5 5的病例血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白的病例血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白 高峰，高峰，igmigm型多見(jiàn)，可伴有高粘滯血型多見(jiàn)，可伴有高粘滯血 癥和冷球蛋白血癥癥和冷球蛋白血癥q 2020患者患者抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性2020-12-2436染色體及基因突變?nèi)旧w及基因突變q 50805080患者染色體異?；颊呷旧w異常q 免疫球蛋白可變區(qū)（免疫球蛋白可變區(qū)（igv)igv)基因突變發(fā)生于基因突變發(fā)生于50%cll50%cll，預(yù)后好；無(wú)，預(yù)后好；無(wú)此突變者預(yù)后差。此突變者預(yù)后差。2020-12-2437診斷診斷q 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q 血常規(guī)：成熟淋巴細(xì)胞持續(xù)血常規(guī)：成熟淋巴細(xì)胞持續(xù)5 510109 9l l q 骨髓小淋巴細(xì)胞骨髓小淋巴細(xì)胞4040q 免疫學(xué)表面標(biāo)志免疫學(xué)表面標(biāo)志2020-12-2438鑒別診斷鑒別診斷q 病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多q 淋巴瘤細(xì)胞白血病淋巴瘤細(xì)胞白血病q 幼淋巴細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病q 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病2020-12-2439臨床分期臨床分期q binet binet和和rairai分期分期q按按binetbinet分期標(biāo)準(zhǔn)分為分期標(biāo)準(zhǔn)分為a a、b b、c c三期三期2020-12-2440治治 療療v a a期患