生命體征監(jiān)測(cè)操作流程

1、生命體征監(jiān)測(cè)操作流程用物準(zhǔn)備 : 體溫計(jì)、體溫表盒 2 個(gè)、聽診器、血壓計(jì)、紗布、手表、 （ 必要時(shí)備棉 球 ）操作流程 操作步驟 要點(diǎn)說明 評(píng)估環(huán)境 （ 安靜、整潔、舒適、安全 ）? 攜病注意觀 察病人上肢活動(dòng)度及有無歷至病床 ?核對(duì)病人床號(hào)、姓名等 ?解釋操作手術(shù)史等評(píng)估解 釋 目的、配合方法及注意事項(xiàng)協(xié)助病人上洗手間檢查體溫計(jì)完好，水銀柱在 35? 以下 體溫計(jì)刻度清晰、完好 檢查聽診器橡膠管 連接緊密，傳導(dǎo)良好 聽診器橡膠管無老化、裂痕，輕敲檢查血壓計(jì)完好，平視水銀 柱在零刻度線上，傳導(dǎo)器用聽筒聽傳導(dǎo) 用物準(zhǔn)備連接緊密，放氣時(shí)無氣泡斷裂，勻速下降 血壓計(jì)袖帶完好，橡膠管無老化、裂 痕病

2、人取坐位或仰臥位 被測(cè)肢體應(yīng)和心臟處于同一水平安置體位 坐位平第四肋、臥 位平腋中線 根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位 選擇病人左側(cè)測(cè)量體溫，右側(cè)測(cè)量選擇 部位 脈搏、呼吸、血壓 擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處 精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過胸 患、口鼻手術(shù) 或呼吸困難及不能合測(cè)量 10min ，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 作者，不宜測(cè)口溫腋下出汗多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾 不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫正確測(cè)量體溫 腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫 ; 心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫 ; 坐 浴或灌腸者須待 30min 后方可測(cè)直腸溫度避免影響體溫測(cè)量的因

3、素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡。 護(hù)士以食指、中指、無名指的指端放在 橈動(dòng)脈絀脈測(cè)量應(yīng)由 2 名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，搏動(dòng)處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng) 為宜一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽測(cè)量 30S ，將所測(cè)得數(shù)值乘 2，即為脈率 心 率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，正確測(cè)量脈搏異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè) 1min 計(jì)數(shù) 1min如摸不清可用聽診器測(cè)心率護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，分散病人注意力，使病為重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，可 人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸部或腹部用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察 的起伏 （ 一起一伏為一次呼吸，女性以胸式呼棉花纖維被吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1min 正確測(cè) 量呼吸 吸為主

4、，男性及兒童以腹式呼吸為主 ） ，測(cè)量呼吸不規(guī)律者及嬰兒應(yīng)測(cè) 1min 30s ，將所測(cè)得的數(shù)值乘 2，即為呼吸頻率如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測(cè) 1min方式 : 次/ 分鐘，如 :70 次 / 分鐘 將脈搏和呼吸測(cè)得的數(shù)值繪制在記錄數(shù)值 絀脈 : 心率 / 脈率 ，如 :100/70 次 / 分鐘 體溫單上卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必要時(shí)脫袖下肢腘動(dòng)脈測(cè)量 : 巻褲，臥位舒 適以免袖口過緊，影響血壓準(zhǔn)確性 （ 不采用屈膝仰臥位 ） ，暴露大腿，放妥血壓 計(jì)，開啟水銀槽 將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘纏繞袖帶 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將 袖帶橡膠管向下正對(duì)肘窩窩 35cm ，將聽診器置腘動(dòng)脈搏動(dòng)平整

5、地纏于上臂中部， 使袖帶下緣距肘窩處，其余同肱動(dòng)脈測(cè)量法。記錄時(shí) 23cm ，松緊以能放入一指為 宜 需注明為下肢血壓 先觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肱動(dòng)充氣不可過快 過猛，以免水銀溢出 脈搏動(dòng)最明顯處加壓注氣 關(guān)閉氣門，均勻充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高 20 30mmHg緩慢放氣 （ 每秒 4mmHg 的速度 ） 注意肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲音和水銀柱刻度變化 緩慢放氣 視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同一高度 當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱所指刻度為收 縮壓 判斷測(cè)值 當(dāng)搏動(dòng)音突然減弱或消失，此時(shí)水銀柱所指刻 度為舒張壓 測(cè)量后排盡袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放入盒內(nèi)， 將血壓計(jì)盒蓋右傾 45? ，使水銀全部回流槽

6、 內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，平穩(wěn)放置 整理歸位 協(xié)助病人取舒適體位，正確解釋測(cè)量結(jié)果，感 謝病人配合以分?jǐn)?shù)式表示，收縮壓 / 舒張壓 mmHg ，如變音記錄方法為 : 收縮壓 / 變與消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄，記錄數(shù)值 音 / 消失音 mmHg, 如 :180/90 40mmHg先用紗布擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù) 傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用 告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作 取出后將體溫計(jì)甩至 35?以下 檢查記錄體溫計(jì)將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上告知患者注意事項(xiàng) ?整理床單位 ?消毒液噴使用過的體溫計(jì)浸泡于500mg/L 手 ?推治療車回治療室，收拾用物 （ 醫(yī)療垃圾、的含氯消毒液中 （ 臨床用愛爾施

7、泡生活垃 圾分類放置，由院感科統(tǒng)一回收處理，騰片 ） 消毒液中 30min 后取出晾干消毒液擦 試治療車、治療盤、治療盤反扣晾干后備用備用 ）? 洗手 ?取口罩 ?將體溫計(jì)浸泡于盛有傳染病人使用過的體溫計(jì)浸泡于整理 消毒消毒液的容器中 1000mg/L 的含氯消毒液中 （ 臨床用愛爾施泡騰片 ） 消毒液中 30min后取出晾干后備用注意事項(xiàng) :1. 如病人不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食 管和胃腸道粘膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許可服用粗纖維食物，以促 進(jìn)汞的排出。2. 不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。 3.為偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影 響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。4. 測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度 等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。5. 需長期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定 : 定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。6. 為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。7. 袖帶過寬過緊，測(cè)得血壓值偏低 ; 袖帶過窄過松，測(cè)得血壓值偏高。 8. 肱動(dòng)脈 高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低 ; 肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。