腦外科護(hù)理查房.ppt

1、 腦外科護(hù)理查房腦外科護(hù)理查房徐州市中醫(yī)院腦外科徐州市中醫(yī)院腦外科 單維娜單維娜病情介紹病情介紹 九區(qū)11床病人昝金全，男性，60歲因腦外傷伴躁動(dòng)3小時(shí)余，于2012年4月24日由急診擬顱腦外傷收住入院。平車推入病房，查患者神志不清，躁動(dòng)，言語模糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射存在右側(cè)顳頂部廣泛頭皮下血腫，右額部頭皮挫裂傷，長(zhǎng)度約5cm，頸硬，有抵抗，肌張力不高，肌力v級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，右肩胛部 腫脹，壓痛明顯，測(cè)t:36.4，p:64次/分，r:19次/分，bp:130/80mmhg，遵醫(yī)囑禁食、吸氧脫水降低顱內(nèi)壓等治療，于24日下午14：00在急診全麻下行“開血腫清除術(shù)”

2、，術(shù)后入icu監(jiān)護(hù)。于25日15:30安返病房.目前患者呈朦朧狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，頭部切口敷料固定少許滲血，硬膜下引流管一根接引流袋固定通暢。吸氧，保留尿管，深靜脈置管。一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，吸痰必要時(shí)。遵醫(yī)囑予繼續(xù)脫水利尿降顱內(nèi)壓，抗炎，營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)支持，心電監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療。 入院檢查 t:36.4，p:64次/分，r:19次/分，bp:130/80mmhg，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等其他傳染病。 實(shí)驗(yàn)室檢查 頭顱頭顱ct：兩側(cè)顳頂部硬膜下血腫及腦挫：兩側(cè)顳頂部硬膜下血腫及腦挫裂傷，右側(cè)顳骨骨折。右額頂部皮下挫裂傷，右側(cè)顳骨骨折。右額頂部皮下挫裂傷。兩肺間質(zhì)性改變，右側(cè)肩

3、胛骨粉裂傷。兩肺間質(zhì)性改變，右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折碎性骨折 。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 患者為中年男性，神志不清，躁動(dòng)，生活完全不能自理。嚴(yán)防意外托管危險(xiǎn)，保持各管路通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止感染的發(fā)生。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、防止護(hù)理并發(fā)癥。 護(hù)理問題及措施 p1意識(shí)障礙，與顱腦損傷有關(guān)。意識(shí)障礙，與顱腦損傷有關(guān)。i1（1）每小時(shí)按時(shí)觀察患者神志、瞳孔，發(fā)）每小時(shí)按時(shí)觀察患者神志、瞳孔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生?，F(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。后的反應(yīng)。（3）每小時(shí)按時(shí)測(cè)量血壓。）每小時(shí)按時(shí)測(cè)量血壓。（4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)

4、約束，并且注意觀察約束部）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。位皮膚情況。（5）鼓勵(lì)家屬多與病人交流，安慰病人，保）鼓勵(lì)家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。持情緒穩(wěn)定。護(hù)理問題及措施p2潛在腦疝形成與顱內(nèi)血腫有關(guān)i2取頭高位臥位，頭部保持中位，避免前屈、 過伸、 側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流 保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入觀察體溫變化警惕顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染 ，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量遵醫(yī)囑按時(shí)輸注脫水藥，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死 護(hù)理問題及措施p3.發(fā)熱 于手術(shù)后經(jīng)絡(luò)受損有關(guān)i3.（1）保持室內(nèi)安靜、整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，避免直接吹風(fēng)。密切觀察體溫

5、、脈搏、呼吸變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)飲食，多飲水。保持皮膚清潔，每日給予擦洗，及時(shí)更換潮濕的衣被。那個(gè)冰袋冷敷頭部，體溫超過38.5時(shí)進(jìn)行酒精擦浴或遵醫(yī)囑藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄。加強(qiáng)口腔護(hù)理減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理問題及措施p4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與消營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與消耗大于攝入量有關(guān)耗大于攝入量有關(guān)i4 （1）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。織及肌肉等。（2）飲食護(hù)理：飲食以清淡為主，）飲食護(hù)理：飲食以清淡為主，如蔬菜、蛋

6、類、豆制品、水果、魚湯、如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭不可過早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（3）保持大便通暢，防止便秘。）保持大便通暢，防止便秘。（4）在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，定期進(jìn)行）在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法來評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法來評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。況是否得到改善。護(hù)理問

7、題及措施p5.自理能力喪失，長(zhǎng)期臥床有關(guān)自理能力喪失，長(zhǎng)期臥床有關(guān)i5.（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單元清）做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單元清潔、平坦、干燥，每日給予口腔護(hù)理、潔、平坦、干燥，每日給予口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，保持患者舒適。會(huì)陰護(hù)理，保持患者舒適。(2)每每2小時(shí)協(xié)助患者家屬翻身叩背一次，小時(shí)協(xié)助患者家屬翻身叩背一次，鼓勵(lì)患者自主咳痰。鼓勵(lì)患者自主咳痰。（3）協(xié)助患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，）協(xié)助患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，高熱量半流質(zhì)飲食。高熱量半流質(zhì)飲食。(4)每日下午被動(dòng)活動(dòng)各肢體關(guān)節(jié)。護(hù)理問題及措施p6 潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管脫落，潛在便秘，潛在墜床，潛在壓瘡，潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管脫落，潛在

8、便秘，潛在墜床，潛在壓瘡，潛在深靜脈血栓形成，潛在應(yīng)激性潰瘍潛在深靜脈血栓形成，潛在應(yīng)激性潰瘍 i6（1）妥善固定各引流管，翻身時(shí)妥善固定，避免牽拉、折疊、扭）妥善固定各引流管，翻身時(shí)妥善固定，避免牽拉、折疊、扭曲。向患者家屬介紹各種管道的名稱及作用，并說明其重要性。曲。向患者家屬介紹各種管道的名稱及作用，并說明其重要性。（2）進(jìn)食高纖維素、水果飲食，鼓勵(lì)患者多喝水，三天大便未解，）進(jìn)食高纖維素、水果飲食，鼓勵(lì)患者多喝水，三天大便未解，環(huán)形按摩腹部，若仍未解，回報(bào)大夫采取措施，如使用開塞露、灌腸環(huán)形按摩腹部，若仍未解，回報(bào)大夫采取措施，如使用開塞露、灌腸等。等。（3）家人）家人24小時(shí)陪護(hù)，晚夜間加用床擋，加強(qiáng)巡視病房，放置標(biāo)示小時(shí)陪護(hù)，晚夜間加用床擋，加強(qiáng)巡視病房，放置標(biāo)示并向家屬交代好，做好安全管理。并向家屬交代好，做好安全管理。（4）按時(shí)翻身拍背，并經(jīng)常按摩受壓處，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。）按時(shí)翻身拍背，并經(jīng)常按摩受壓處，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。（5）觀察患者有無嘔吐，嘔吐物及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常，回報(bào)醫(yī)生。）觀察患者有無嘔吐，嘔吐物及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常，回報(bào)醫(yī)生。護(hù)理問題及措施p7知識(shí)缺乏，缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。i7耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)。進(jìn)行必要的健康教育和介紹。 治療護(hù)理結(jié)果