肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷

1、 肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷 北京安貞醫(yī)院北京安貞醫(yī)院 張維君張維君 房房 芳芳肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化幾乎所有有癥狀性急性肺栓塞患者，幾乎所有有癥狀性急性肺栓塞患者， 心電圖都會有不同程度的改變心電圖都會有不同程度的改變肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性， 容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死肺栓塞肺栓塞典型典型的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)：右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： * * s si i加深，出現(xiàn)加深，出現(xiàn)qq及及t t倒置，即倒置

2、，即s si i qq t t * * 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián) v v1-4 1-4 t t 波倒置，或完全性波倒置，或完全性/ /不完全不完全 性右束支傳導(dǎo)阻滯性右束支傳導(dǎo)阻滯肺栓塞心電圖表現(xiàn)肺栓塞心電圖表現(xiàn)* * s si i ：一般一般指指 i i 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) s s 波波 1.5 1.5mmmm * * 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果： 急性肺栓塞患者其急性肺栓塞患者其 s si i 平均平均 1.9 1.9mmmm * * 我們統(tǒng)計了我們統(tǒng)計了9898年以來我院年以來我院4545名肺栓名肺栓塞患者，其塞患者，其 s si i 平均平均 1.3 1.3mmmm

3、肺栓塞肺栓塞不典型不典型的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)* * s savl avl 1.5 mm 1.5 mm* * 正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)在正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)在v v3 3導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)， 肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過重，胸前肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過重，胸前 導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至v v5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)肺栓塞肺栓塞其它其它心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)* * 電軸右偏電軸右偏* * 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)qrsqrs波群低電壓（波群低電壓（55mmmm）* * 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 程顯聲程顯聲 認(rèn)為還要留心觀察認(rèn)為還要留心觀察 一些心電圖不典型或輕微的改變，一些心電圖不典型或輕微的改變， 如如tvtv1

4、-21-2倒置，倒置，svsv1 1 （或或v v3r3r-v-v5r5r）粗鈍粗鈍 挫折，也可能提示肺栓塞。挫折，也可能提示肺栓塞。心電圖在肺栓塞溶栓治療中的心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變化及意義變化及意義* * 在溶栓治療前后當(dāng)日做在溶栓治療前后當(dāng)日做1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖* * 結(jié)果：溶栓后心電圖結(jié)果：溶栓后心電圖 t t 波發(fā)生普遍倒波發(fā)生普遍倒 置或在原有置或在原有t t波改變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重波改變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重* * t t 波倒置主要發(fā)生在波倒置主要發(fā)生在 ii ii、iiiiii、avf avf 及及 v v1 1- -4 4 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)溶栓治療后心電圖改變的原因溶栓治療后

5、心電圖改變的原因* * 肺栓塞發(fā)生后右室壓逐漸升高，右冠脈灌注壓下肺栓塞發(fā)生后右室壓逐漸升高，右冠脈灌注壓下 降，導(dǎo)致心肌，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此降，導(dǎo)致心肌，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此 心電圖表現(xiàn)出心肌供血不足的表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)出心肌供血不足的表現(xiàn)。* * gold gold fl fl等研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞時肺動脈壓力上等研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞時肺動脈壓力上 升，一定程度上增加了右冠脈的血流，以適應(yīng)右室升，一定程度上增加了右冠脈的血流，以適應(yīng)右室 作功的增加。作功的增加。* * 因此，溶栓成功后，肺動脈壓力下降，右冠狀動脈血因此，溶栓成功后，肺動脈壓力下降，右冠狀動脈血 流明顯減少，

6、造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下流明顯減少，造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下 心肌供血不足加重。心肌供血不足加重。結(jié)結(jié) 論論心電圖的動態(tài)演變也可以作心電圖的動態(tài)演變也可以作為溶栓是否有效的一個標(biāo)志為溶栓是否有效的一個標(biāo)志心電圖在肺栓塞診斷中的價值心電圖在肺栓塞診斷中的價值* 典型表現(xiàn)：可以幫助診斷。典型表現(xiàn)：可以幫助診斷。* 不典型表現(xiàn)：對于既往無慢性肺部疾患及心不典型表現(xiàn)：對于既往無慢性肺部疾患及心 臟疾病的患者也有重要的意義。臟疾病的患者也有重要的意義。* * 不典型或改變輕微，甚至心電圖報告不典型或改變輕微，甚至心電圖報告“正常正?！被蛘呋蛘摺按笾抡４笾抡！闭?，也應(yīng)仔細(xì)觀察，結(jié)合

7、臨者，也應(yīng)仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床癥狀做出判斷。床癥狀做出判斷。鑒別診斷肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆。也容易與陳舊性心肌梗死混淆。鑒別鑒別 1. 1. 病史：深靜脈血栓病史：深靜脈血栓 2. 2. 癥狀：典型胸痛？還是呼吸困難？癥狀：典型胸痛？還是呼吸困難？ 3. 3. 體征：體征： p p2 2亢進(jìn)亢進(jìn)急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別不難鑒別急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下心肌梗塞心肌梗塞急性肺栓塞

8、與急性心肌梗塞鑒別急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別相同點(diǎn)：相同點(diǎn)：1. 1. 癥狀：癥狀： 胸痛、心悸、氣短、胸部不適胸痛、心悸、氣短、胸部不適2. 2. 心電圖：心電圖： 年齡較大的急性肺栓塞或者年齡較大的急性肺栓塞或者 復(fù)發(fā)性肺栓塞患者，其心電圖復(fù)發(fā)性肺栓塞患者，其心電圖ii ii、iiiiii、avfavf 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)stst段、段、t t波改變，甚至波改變，甚至v v1-41-4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) “ “冠狀冠狀t”t”，容易誤診為急性心內(nèi)膜下心梗容易誤診為急性心內(nèi)膜下心梗3. 3. 心肌酶：心肌酶：15%15%急性肺栓塞者有急性肺栓塞者有 ldh ldh 升高升高不同點(diǎn)：不同點(diǎn)：癥狀：癥狀： 急性肺栓塞者伴有呼吸困難急性肺栓塞者伴有呼吸困難心電圖：肺栓塞除有心電圖：肺栓塞除有 st-t st-t 改變外，還有心電改變外，還有心電 軸右偏及軸右偏及s si i qq t t ，且這些改變常在，且這些改變常在 1-2 1-2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失心肌酶：急性心梗多有心肌酶：急性心梗多有 ckck及及 ck-mb ck-mb 升高升高血?dú)猓貉獨(dú)猓?肺栓塞時多有肺栓塞時多有p pco2co2及及p po2 o2 等變化等變化放射性核素：肺栓塞時放射性核素：肺栓塞時 v/qv/q 不匹配不匹配 而急性心內(nèi)膜下心梗無而急性