職業(yè)暴露處理

1、職業(yè)暴露處理方案一、總 則 （一）為了最大限度降低醫(yī)院工作人員在醫(yī)療及其相關(guān)工作中意外暴露于感染性病原體后造成的傷害，保障工作人員的身體健康與生命安全，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法及其實施辦法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)防護工作指導(dǎo)原則（試行）、傳染性非典型肺炎醫(yī)院感染控制指導(dǎo)原則、全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2004年版）、狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）、狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（2007）、血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則、慢性乙型肝炎防治指南更新版（2011）、中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南以及國家和衛(wèi)生部發(fā)布的有關(guān)法規(guī)和規(guī)范，制定本方案。（二）本方案所稱職業(yè)暴露

2、指易感工作人員在未實施相應(yīng)有效的預(yù)防措施的情況下接觸傳染源。工作人員經(jīng)血液傳播病原體職業(yè)暴露指：1.工作人員在工作中被污染或可疑污染HIV、HBV、HCV、梅毒等經(jīng)血液傳播病原體的銳器所刺傷。2.工作人員的粘膜、非完整皮膚在工作中接觸HIV、HBV、HCV、梅毒等經(jīng)血液傳播病原體感染病人的體液、血液或病毒提取物。狂犬病暴露指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處。艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感

3、染的情況。（三）在醫(yī)院范圍內(nèi)工作、活動的所有工作人員應(yīng)當遵循標準預(yù)防原則，對所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）及其污染的物品、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子，工作人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取相應(yīng)的防護措施。 （四）職業(yè)暴露事件發(fā)生后，醫(yī)院主管院長、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、發(fā)生職業(yè)暴露的科室或部門負責人、感染性疾病科、臨床檢驗中心以及其他相關(guān)科室、部門，應(yīng)當在各自的職責范圍內(nèi)，遵循預(yù)防為主的原則，認真負責，及時反應(yīng)，密切合作。發(fā)生職業(yè)暴露的科室或部門應(yīng)在事件發(fā)生后與相關(guān)部門一起認真分析查找原因，采取適當措施，改進工作流程，以最大限度地減少職業(yè)暴露事件的發(fā)生。醫(yī)院感染管

4、理部門是醫(yī)院員工職業(yè)暴露處理的具體管理部門，負責職業(yè)暴露處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、職業(yè)暴露發(fā)生后的指導(dǎo)和費用審批、血清學(xué)追蹤提示以及臨床醫(yī)技科室職業(yè)暴露管理的督導(dǎo)等工作。二、職業(yè)暴露后的處理職業(yè)暴露后的處理流程見附件1（一）暴露部位的處理：工作人員職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)當立即實施以下局部處理措施：1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓（從近心端向遠心端），盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止直接按壓傷口。3.傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：0.5%的碘伏、0.2%的安爾碘或者75%的乙醇進行消毒，必要時（如，傷口較大）包扎傷口（動物

5、傷除外）；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、被犬、貓等宿主動物（包括被狂犬病病人或疑似狂犬病病人）咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時，只要傷口未愈合就應(yīng)按以下步驟進行傷口處理。（1）徹底沖洗。用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。（2）消毒處理。徹底沖洗后用皮膚消毒劑涂擦傷口。（3）沖洗和消毒后的傷口處理。只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷

6、口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。（二）暴露后的評估：工作人員職業(yè)暴露發(fā)生后，科室或部門應(yīng)當立即進行相關(guān)的評估和確定，經(jīng)血液傳播病原體暴露級別的評估方法見附件2，HIV暴露源嚴重程度的評估方法見附件3，狂犬病暴露級別的評估見附件4。（三）暴露后的血清學(xué)檢測：1. 暴露源的檢測：（1）立即查看暴露源（病人）的常規(guī)輸血四項檢驗報告（3個月內(nèi)結(jié)果有效）及病史（包括特殊人群和危險行為等），如有任何一種病原體活動性標志物陽性或有相關(guān)感染病史，應(yīng)按照本方案的要求盡快開始相應(yīng)的預(yù)防性治療并報告醫(yī)院感染管理部門。（2）如不能立即得到暴露源（病人）的常規(guī)輸血四項檢測結(jié)果亦不知病人既往感染病

7、史，立即申請暴露源的輸血四項快速檢測，及時追蹤結(jié)果，如有陽性應(yīng)盡快開始相應(yīng)的預(yù)防性治療。（3）對已進行的快速檢測的暴露源無論結(jié)果陰性或陽性，建議同時送常規(guī)輸血四項檢測標本。2.被暴露者的檢測：（1）職業(yè)暴露后應(yīng)按本方案規(guī)定的時間、項目采取標本送醫(yī)院臨床檢驗中心檢測。經(jīng)血液傳播病原體暴露的檢測時間為：暴露源陽性項目暴露后檢測時間抗HIV當天4周8周12周6個月HbsAg當天3個月8個月抗HCV當天+ HCV RNA4周+ HCV RNA3個月6個月梅毒抗體當天6周10周（2）職業(yè)暴露后的檢測結(jié)果由被暴露者負責追蹤，一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果，應(yīng)立即報告科室或部門負責人及醫(yī)院感染管理部門。所有相關(guān)檢測結(jié)果（

8、原始資料）均須交科室負責人存檔。（四）暴露后的藥物預(yù)防：1.有皮膚、粘膜損傷者應(yīng)立即肌注破傷風抗毒素1500u。2.暴露源HBsAg陽性或未明時：（1）未接種乙肝疫苗或近一年HBs-Ab10mIU/ml的被暴露者，立即一次性肌肉注射乙肝免疫球蛋白200u-400u，同時在不同部位開始接種乙肝疫苗，劑量為20ug、20ug、20ug（016個月），6個月內(nèi)完成。（2）近一年HBs-Ab10mIU/ml的被暴露者不需要注射乙肝免疫球蛋白，可一次性注射乙肝疫苗20ug。3暴露源HIV陽性或未明時：（1）暴露源抗-HIV陽性：被暴露者應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)盡快開始抗HIV藥物的預(yù)防性治療，爭取在24小時內(nèi)進行，

9、24-36小時后開始療效不佳，但仍應(yīng)使用抗HIV藥物進行預(yù)防性治療，應(yīng)持續(xù)治療4周，（感染科隨診，觀察藥物毒性反應(yīng)、臨床表現(xiàn)等）。具體用藥方案見附件5。（2）暴露源HIV未明且無法行HIV初篩試驗時:被暴露者可權(quán)衡暴露程度和抗HIV藥物的毒副作用等,選用基礎(chǔ)治療方案或僅追蹤觀察。（3）暴露源HIV陰性時，不需特殊處理。（4）疑為窗口期者，可追蹤觀察。4、狂犬病暴露后狂犬病疫苗接種。（1）原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。（2）接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3

10、、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。（3）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。（4）對于類暴露及免疫功能低下者類以上的暴露，接種疫苗的同時要在傷口周圍浸潤注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白（被動免疫制劑）。5、梅毒預(yù)防用藥：（1）卞星青霉素（長效青霉素）240萬u，肌肉注射，每周一次，連續(xù)注射三周。 （2）青霉素過敏者：紅霉素片0.5，口服，一天三次，連續(xù)服用十五天。三、職業(yè)暴露后的報告與相關(guān)文件管理（一）職業(yè)暴露后的報告1.職業(yè)暴露發(fā)生后，被暴露人員應(yīng)立即報告科室或部門負責人，并由科室或部門負責人做出危險評估，電話報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門可根據(jù)暴露事件的嚴重程度

11、和影響范圍決定是否報告主管院長、當?shù)谻DC及通報相關(guān)部門等相關(guān)部門；職業(yè)暴露者應(yīng)填寫職業(yè)暴露個案登記表（見附件6），暴露源HIV陽性的職業(yè)暴露者還應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)防護工作指導(dǎo)原則（試行）的要求填報艾滋病職業(yè)暴露個案登記表（見附件7）。2.一旦被暴露者的檢測結(jié)果陽性，應(yīng)立即報告科室或部門負責人并報醫(yī)院感染管理部門，由醫(yī)院感染管理部門根據(jù)影響范圍和嚴重程度，報告主管院長、當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心及通報各相關(guān)部門，同時職業(yè)暴露者應(yīng)到感染性疾病科就診接受進一步的專科診治。（二）職業(yè)暴露后相關(guān)文件的管理職業(yè)暴露的相關(guān)報告或表格在一周內(nèi)送醫(yī)院感染管理部門備案。各科室、部門應(yīng)建立專門的職業(yè)暴露事件文

12、件檔案，被暴露人員的各種原始資料與記錄材料應(yīng)完整存檔（住院病歷存病案室，科室或部門登記住院號）。按追蹤時間表復(fù)查的檢測結(jié)果告知醫(yī)院感染管理部門，檢驗單原件科室保存。四、檢測與用藥的費用及審批 1.工作人員常規(guī)輸血四項、快速檢測及需接受預(yù)防性治療者，盡快就近用藥，憑發(fā)票經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審批后到財務(wù)部門報銷。2.乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、狂犬病疫苗以及狂犬病被動免疫制劑推薦注射地址：單位名稱地址電話上班時間海南省疾病預(yù)防控制中心海府路44號0898-653106958:00-12:0014:30-17:30海口市疾病預(yù)防控制中心博愛南路180號0898-662283908:00-11:5014:

13、30-20:50 亦可根據(jù)具體情況到其他有資質(zhì)的單位預(yù)防用藥。3.需立即進行抗HIV病毒預(yù)防用藥時，盡快與醫(yī)院感染管理部門聯(lián)系以獲得免費藥物。4. 特殊情況下，暴露源（病人）行sg與抗初篩試驗的快速檢測或者常規(guī)輸血四項檢測可經(jīng)醫(yī)院感染管理部門批準后免費檢查。5要求到CDC行相關(guān)檢測、復(fù)查或備份血樣者，與醫(yī)院感染管理部門聯(lián)系。6. 除以上內(nèi)容外的其它費用自行解決。其他病原體的職業(yè)暴露根據(jù)該病原體的傳播途徑和相關(guān)疾病的特點采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具體方案由醫(yī)院感染管理部門與感染科共同擬定。五、罰則職業(yè)暴露事件發(fā)生后，如出現(xiàn)相關(guān)責任人未依照規(guī)定履行報告職責、不配合調(diào)查和采樣、無故拒絕繼續(xù)正常工作、弄虛作

14、假、未履行本部門職責及時采取控制措施、拒不服從應(yīng)急處理指揮調(diào)度或阻礙應(yīng)急處理工作人員執(zhí)行任務(wù)等情況，根據(jù)責任造成的損失和后果，分別給予經(jīng)濟和行政處罰；情節(jié)嚴重的，給予紀律處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果，構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責任。本方案自發(fā)布之日起執(zhí)行。附件附件1：職業(yè)暴露后的處理流程附件2：經(jīng)血液傳播病原體的職業(yè)暴露級別的評估附件3：HIV暴露源級別的評估附件4：狂犬病暴露級別評估表附件5：HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥的處理方案附件6：職業(yè)暴露個案登記表附件7：艾滋病職業(yè)暴露個案登記表醫(yī)院感染管理部門 2012年11月7日附件1 職業(yè)暴露后的處理流程皮 膚、

15、 粘 膜 損 傷 或 污 染 事 件 發(fā) 生立即局部洗消處理肌注破傷風抗毒素皮膚、粘膜損傷暴露源快速檢測或常規(guī)輸血四項立即查看暴露源的血清學(xué)檢測結(jié)果暴露源檢測結(jié)果陰性暴露源感染情況不明暴露源檢測結(jié)果陽性無法檢測暴露源不需特殊處理院感部門報告查因與改進報告科室或部門負責人暴露源陽性暴露源陰性 按要求預(yù)防用藥及疫苗注射感染科就診陽 性陰 性查找事件發(fā)生原因持續(xù)改進工作措施危險評估職業(yè)暴露者的血清學(xué)追蹤檢測報告交醫(yī)院感染管理部門及留科室報告科室負責人及院感部門原 始 資 料 與 相 關(guān) 文 件 完 整 存 檔附件2 經(jīng)血液傳播病原體的職業(yè)暴露級別的評估暴露級別的評估，分為1、2、3級：暴露物是否具有

16、傳染性物質(zhì)，如血液、含血液體、其他傳染性物質(zhì)或被其污染的器械是否其他潛在傳染性物質(zhì)血液或含血液體不需預(yù)防性治療暴 露 的 類 型粘膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴 露 量量小暴露時間短量大暴露時間長危 險 度不需特殊處理高危 如：傷口較深、儀器上可見血液等低危 如：表皮擦傷、針刺等1級暴露2級暴露2級暴露3級暴露附件3 HIV暴露源級別的評估確定HIV暴露源的嚴重程度，分為輕度、重度和不明：暴露源的HIV情況HIV陰性HIV陽性暴露源不明無需特殊處理暴露源的HIV滴度低（無癥狀、CD4計數(shù)高）暴露源的HIV滴度高（有癥狀、CD4計數(shù)低）HIV暴露源級別1（輕度）HIV暴露源級

17、別2（重度）HIV暴露源級別不明附件4 狂犬病暴露級別評估表暴露級別判斷標準特別說明I級暴露符合以下情況之一： （1）接觸或喂養(yǎng)動物 （2）完好的皮膚被舔II級暴露符合以下情況之一： （1）裸露的皮膚被輕咬 （2）無出血的輕微抓傷或擦傷首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損； 當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試用）。III級暴露符合以下情況之一： （1）單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 （2）破損皮膚被舔 （應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。）（3）粘膜被動物體液污染。（1）“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，

18、臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。（2）、（3）常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。附件5 HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥的處理方案根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥的推薦處理方案：暴露級別暴露源級別預(yù)防性用藥的處理方案11不一定用藥，可由暴露者根據(jù)利害比較做出決定12使用基本用藥程序21使用基本用藥程序22使用強化用藥程序31或2使用強化用藥程序不明暴露源級別不明使用基本用藥程序A. 基礎(chǔ)治療方案（二聯(lián)藥物） 惠妥滋（DDI）+賽瑞特（D4T） 賽瑞特（D4T）+拉米夫定（3TC） 雙肽芝（AZT+3TC）B. 強化方案（三聯(lián)藥物）

19、2NRTI+PI（NFV）2NRTI+NNRTI（EFV）附件6 職業(yè)暴露個案登記表一、職業(yè)暴露者的基本情況：姓名： 性別： 年齡： 工齡： 職稱/職務(wù)：所在科室： 發(fā)生時間： 發(fā)生地點：科室電話； 手機： QQ或其他聯(lián)系方式：接種乙型肝炎疫苗：是/否/不詳 近一年HBs-Ab10mIU/ml：是/否/不詳二、 暴露源（患者）情況：姓名： 病床： 住院號： 身份證號：抗HIV：+ / - HBsAg: + / - 抗HCV：+ / - 梅毒抗體：+ / - 其它:狂犬病: 病人/動物 HIV危險因素：靜脈吸毒/血友病/相關(guān)性行為/其它 三、暴露情況：1、暴露類型：（1）銳器傷： 銳器類型：針/

20、刀片/玻璃/剃須刀/外科器械/剪刀/其他 清潔/污染關(guān)聯(lián)操作：針帽回套/收集廢物/處理治療盤/處理注射器針頭/其他 傷害情況：針刺傷/銳器切割傷/其他 （2）粘膜接觸：接觸物質(zhì)：血/尿/大便/羊水/腦脊液/胸水/腹水/其他 接觸部位：鼻/口腔/眼/肛門/其他 接觸時從事何種職業(yè)活動 （3）其他：表皮擦傷/抓咬傷/其他 2、暴露部位：3、暴露程度：傷口長度: cm 傷口深度:表皮/真皮/肌層/出血/其他 暴露面積： cm2 暴露時間長短： 持續(xù)/一過性 4、保護措施：手套/口罩/保護性眼罩/面罩/隔離（防護）衣/其他 四、暴露后的處理情況：暴露級別評估：1級/2級/3級 HIV暴露源級別評估：輕

21、度/重度/不明局部清洗消毒：有/無 傷口縫合：有/無預(yù)防用藥：破傷風抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV預(yù)防用藥/梅毒預(yù)防用藥/狂犬病疫苗/狂犬病被動免疫制劑/其他 后續(xù)處理：休假/復(fù)診/追蹤觀察/其他 五、暴露后的血清學(xué)追蹤檢測：抗HIV當天：4周：8周： 12周：6個月：HBsAg當天：3個月：8個月：抗HCV當天：3周：3個月：6個月：梅毒抗體當天：6周：10周：其它相關(guān)檢查：職業(yè)暴露者： 科室或部門負責人： 醫(yī)院感染管理部門：填報時間： 填報時間： 收報時間： 附件7 艾滋病職業(yè)暴露個案登記表一、基本情況編 號性 別年齡/工齡/職 業(yè)工作單位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種職業(yè)活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二、暴露方式（一）接觸暴露1.皮膚 無破損 有破損 2.粘膜 3.接觸部位4.接觸面積c