第六節(jié)急性腎衰竭

1、第六節(jié)急性腎衰竭（acute renal failure, arf） 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求概 述定義指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）內(nèi)突然降低而出現(xiàn)的臨床綜合征。廣義急性腎衰竭：n腎前性n腎性n腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, atn） 分類分類、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量

2、的擴張(過敏性休克) 病 因、腎性急性腎衰竭常見病因及占腎性的75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性腎小管壞死急性腎小管壞死(腎缺血 腎毒素)(腎缺血 腎毒素)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎（感染 藥物）（感染 藥物）急性腎血管疾病急性腎血管疾病其它（慢性腎臟疾其它（慢性腎臟疾病急劇加重等）病急劇加重等） 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)、腎后性急性腎衰竭 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色atn atn 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^：病

3、理atn atn 病理改變光鏡：病理改變光鏡： 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞(一) 起始期 遭受導(dǎo)致atn的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷 此階段arf是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)典型為714天，也可短至幾天，長至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達、臨床表現(xiàn)（1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷、代謝紊亂a體內(nèi)分

4、解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成b尿少，酸性物質(zhì)排出c腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒 少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥 及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35l 但在多尿期的早期，因gfr仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三) 恢復(fù)期（一）血液檢查（一）血液檢查（1 1）輕、中度貧血）輕、

5、中度貧血（2 2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/l44.2mol/l（3 3）血清）血清鉀鉀5.5mmol/l5.5mmol/l（4 4）血）血ph ph 值值7.357.35（5 5）血碳酸氫根）血碳酸氫根20mmol/l20mmol/l實驗室檢查尿蛋白尿蛋白+ + +尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型型和顆粒管型尿比重降低，多尿比重降低，多1.0151.015尿滲透濃度尿滲透濃度350mmol/l350mmol/l尿鈉增高，尿鈉增高，mmolmmol/l/l（二）

6、尿液檢查（二）尿液檢查l尿路超聲尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 lkubkublivpivplctct、mrimril放射性核素檢查放射性核素檢查l腎血管造影腎血管造影（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢（四）腎活檢重要的診斷手段重要的診斷手段 在排除了腎前在排除了腎前性及腎后性原因后，性及腎后性原因后，沒有明確致病原因沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）（腎缺血或腎毒素）的腎性的腎性arfarf都有腎都有腎活檢指征活檢指征急性腎衰竭急性腎衰竭診斷標準診斷標準： 血肌酐絕對值每日平均增加血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/l44.2mo

7、l/l, ,或或88.4mol/l88.4mol/l; ;或在或在24247272小時內(nèi)血肌酐值相小時內(nèi)血肌酐值相對增加對增加25%25%100%100%診斷與鑒別診斷急性腎小管壞死：急性腎小管壞死：1.1.原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）2.2.腎功能進行性減退腎功能進行性減退3.3.臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查 * 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治 療（二）維持體液平衡（二）維持體液平衡n補液量顯性失液量非顯性失液量內(nèi)生水量n估算：進液量尿量ml（三）飲食和營養(yǎng)（三）飲食和營養(yǎng)n碳水化合物、脂肪為主n蛋白質(zhì)限制為0.g（kgd）n盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥（四）高鉀血癥高鉀血癥6.5mmollnl0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 ivn5碳酸氫鈉100ml iv dripn50葡萄糖50ml+胰島素6-12u 靜注或口服離子交換樹脂n透析（八）透析療法（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）緊急透析指征：緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmo