規(guī)范ARB治療從共識(shí)到臨床應(yīng)用

1、ckd患者規(guī)范化治療患者規(guī)范化治療 -從共識(shí)到臨床應(yīng)用從共識(shí)到臨床應(yīng)用主要內(nèi)容主要內(nèi)容共識(shí)解讀：共識(shí)解讀：arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介arb在在ckd中的應(yīng)用中的應(yīng)用-美卡素的特點(diǎn)美卡素的特點(diǎn)24小時(shí)強(qiáng)效降壓小時(shí)強(qiáng)效降壓控制蛋白尿控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié)總結(jié)perico n. kidney int. 2005; 97: s95s101全球全球esrdesrd患者快速增加患者快速增加 廣東省廣東省ckd的患病率：的患病率：12.1% 北京市北京市ckd的患病率：的患病率：11.3% 上海市上海市ckd的

2、患病率：的患病率：11.8%chen w, et al. nephrol dial transplant. 2009; 24:1205-12zhang l, et al. am j kidney dis, 2008;51(3):373-84 chen n, et al . nephrol dial transplant. 2009; 24:2117-23 ckdckdesrdesrd ckd患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到esrd之前可能已死于之前可能已死于cvd并發(fā)癥并發(fā)癥hostetter t. n engl j med. 2004;351:1344-6.基礎(chǔ)病變活動(dòng)基礎(chǔ)病變活動(dòng)大量蛋白尿大量蛋白

3、尿高血壓高血壓高血糖高血糖心臟病變心臟病變高血脂高血脂吸煙吸煙感染感染貧血貧血尿路梗阻尿路梗阻高血壓的進(jìn)展常常導(dǎo)致腎臟損害高血壓的進(jìn)展常常導(dǎo)致腎臟損害中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)1999年的統(tǒng)計(jì)資料顯示： 在我國(guó)慢性腎衰竭透析的病人中，高血壓腎病占第3位，僅次于原發(fā)性腎小球腎炎及糖尿病腎病統(tǒng)計(jì)資料表明： 由高血壓引起的終末期腎?。╡srd）約占所有esrd患者的25%，已成為esrd發(fā)病的第二大病因持續(xù)性高血壓將加速腎損害進(jìn)展，引起嚴(yán)重的心、腦血管并發(fā)癥伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmhg，其他患者140/90mmhg全國(guó)

4、全國(guó)22個(gè)城市，個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院，共入組家三甲醫(yī)院，共入組5186患者患者血壓達(dá)標(biāo)率胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=1891n=936慢性腎臟病的防治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂慢性腎臟病的防治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂三高三高患病率高患病率高合并心血管疾病率高合并心血管疾病率高死亡率高死亡率高三低三低知曉率低知曉率低防治率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低合并心血管疾病認(rèn)知率低主要內(nèi)容主要內(nèi)容共識(shí)解讀：共識(shí)解讀：arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介arb在在ckd中的應(yīng)用中的應(yīng)用-美卡素的特點(diǎn)美卡素

5、的特點(diǎn)24小時(shí)強(qiáng)效降壓小時(shí)強(qiáng)效降壓控制蛋白尿控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié)總結(jié)arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用共識(shí)制定的目的共識(shí)制定的目的腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(ras)的的過(guò)度激活在腎臟病慢性進(jìn)展過(guò)度激活在腎臟病慢性進(jìn)展中發(fā)揮了十分重要的作用中發(fā)揮了十分重要的作用以血管以血管-緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)和血管緊張素和血管緊張素型受型受體阻斷劑體阻斷劑(arb)為代表的腎素為代表的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(rasi)，通過(guò)降低血壓、減少蛋白尿、抑制腎臟纖維化和通過(guò)降低血壓、減少蛋白尿、抑制腎臟纖維

6、化和延緩腎功能進(jìn)展而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用延緩腎功能進(jìn)展而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，在，在 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用已已十十分廣泛分廣泛但但arb藥物在腎臟病中的應(yīng)用仍存在不少誤區(qū)，有必要藥物在腎臟病中的應(yīng)用仍存在不少誤區(qū)，有必要規(guī)范規(guī)范arb的使用的使用ras系統(tǒng)中系統(tǒng)中arb與與acei的作用位點(diǎn)的作用位點(diǎn)arb的作用優(yōu)勢(shì)的作用優(yōu)勢(shì)arbacei咳嗽副反應(yīng)咳嗽副反應(yīng)-+血鉀血鉀gfr交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性糖尿病腎病適應(yīng)癥糖尿病腎病適應(yīng)癥+蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高，高，血透時(shí)無(wú)需調(diào)整血透時(shí)無(wú)需調(diào)整低，低，血透時(shí)需調(diào)整血透時(shí)需調(diào)整arb在在ckd中的應(yīng)用中的應(yīng)用控制血壓控制血壓控制蛋白尿控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展延

7、緩腎臟疾病進(jìn)展ckd患者血壓控制更嚴(yán)患者血壓控制更嚴(yán)控制目標(biāo)控制目標(biāo)：130/80 mmhg2003 jnc 72004 isn專家共識(shí)專家共識(shí)2005 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2007 esc/esh高血壓防治指南高血壓防治指南降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，arb應(yīng)作為應(yīng)作為ckd高血壓患者的首高血壓患者的首選用藥，尤其是糖尿病高血壓患者選用藥，尤其是糖尿病高血壓患者arb的降壓效果與劑量有關(guān)，的降壓效果與劑量有關(guān)，arb治療劑量應(yīng)個(gè)性化治療劑量應(yīng)個(gè)性化當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多

8、種藥物聯(lián)合治療聯(lián)合治療阻滯劑阻滯劑ccb噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑acei阻滯劑阻滯劑arbarb有效控制蛋白尿有效控制蛋白尿降蛋白尿治療的靶目標(biāo)：降蛋白尿治療的靶目標(biāo)： 使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的50%以上，或以上，或24h尿蛋白定量尿蛋白定量0.3garb類藥物用于降蛋白尿的使用劑量：類藥物用于降蛋白尿的使用劑量：一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量，通常可用到其常規(guī)降壓劑量的一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量，通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍倍降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)血壓過(guò)低的情況降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)血壓過(guò)低的情況可從小劑量開(kāi)始逐漸增加到患者可耐受的劑量可從小劑量

9、開(kāi)始逐漸增加到患者可耐受的劑量arb有效延緩腎臟病進(jìn)展有效延緩腎臟病進(jìn)展arb不但可以通過(guò)其降血壓和減少蛋白尿作用延緩腎臟不但可以通過(guò)其降血壓和減少蛋白尿作用延緩腎臟病變進(jìn)展，還能阻斷腎臟局部病變進(jìn)展，還能阻斷腎臟局部ras活化引起的炎癥和纖活化引起的炎癥和纖維化過(guò)程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善腎臟病變的預(yù)后維化過(guò)程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善腎臟病變的預(yù)后arb在在ckd的不同階段都能發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用的不同階段都能發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用arb用于延緩腎臟病進(jìn)展的適宜劑量是多少，目前仍無(wú)用于延緩腎臟病進(jìn)展的適宜劑量是多少，目前仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，應(yīng)遵

10、循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的原則腎功能和血鉀的原則arb的不良反應(yīng)及推薦處理的不良反應(yīng)及推薦處理不良反應(yīng)不良反應(yīng)推薦處理推薦處理低血壓及體液平衡失調(diào)使用前應(yīng)糾正血容量，再考慮從小劑量開(kāi)始應(yīng)用血鉀對(duì)于已有腎功能不全的患者，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，一旦出現(xiàn)高鉀應(yīng)及時(shí)停藥?？刂柒浀臄z入腎功能損害對(duì)于血管張力和腎功能嚴(yán)重依賴于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的患者，arb類藥物可能引起少尿、氮質(zhì)血癥甚至急性腎功能衰竭，應(yīng)慎用。使用arb后肌酐上升超過(guò)基線值30%患者，應(yīng)減量并觀察，超過(guò)50%應(yīng)立即停用肝功能損害嚴(yán)重肝功能不全的患者考慮使用小劑量或慎用血管神經(jīng)性水腫acei使用后引發(fā)血

11、管神經(jīng)性水腫的患者需慎用arb類藥物arb應(yīng)用中的注意事項(xiàng)應(yīng)用中的注意事項(xiàng)arb禁忌癥：禁忌癥：嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重腎功能不全egfr15mlmin/1.73 m2的非透析患者的非透析患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者有效血容量不足患者禁用有效血容量不足患者禁用近期腎移植患者禁用近期腎移植患者禁用妊娠和哺乳期婦女禁用妊娠和哺乳期婦女禁用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀水平嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀水平不推薦與非甾體類抗炎藥合用不推薦與非甾體類抗炎藥合用如果合用保鉀利尿劑時(shí)：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀如果合用保鉀利尿劑時(shí)：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀血透患者在常規(guī)維持性透析的前提下可

12、選用血透患者在常規(guī)維持性透析的前提下可選用arb藥物降壓，藥物降壓，無(wú)需調(diào)整劑量無(wú)需調(diào)整劑量不同不同arb的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要內(nèi)容主要內(nèi)容共識(shí)解讀：共識(shí)解讀：arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介arb在在ckd中的應(yīng)用中的應(yīng)用-美卡素的特點(diǎn)美卡素的特點(diǎn)24小時(shí)強(qiáng)效降壓小時(shí)強(qiáng)效降壓控制蛋白尿控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié)總結(jié)arb在在ckd中的應(yīng)用中的應(yīng)用-美卡素的特點(diǎn)美卡素的特點(diǎn)24小時(shí)強(qiáng)效降壓小時(shí)強(qiáng)效降壓控制蛋白尿控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展延緩腎臟疾病進(jìn)展美卡素在不同程度腎臟損害患者中的療效與安全

13、性研究美卡素在不同程度腎臟損害患者中的療效與安全性研究efficacy and safety in patients with renal impairment treated with telmisatan sharma et al. clin nephrol 2005;63:250257* p0.05 與輕中度的腎臟損害患者相比袖帶血壓測(cè)量 肌酐清除率 (ml/min/1.73m2) 輕中度：30-74 重度：30-25-20-15-10-50輕中度 重度血透總體sbp/dbp 自基線的變化 (mmhg)sbpdbp對(duì)于對(duì)于esrd及血透患者及血透患者：美卡素美卡素80mg降壓效果顯著優(yōu)于

14、氯沙坦降壓效果顯著優(yōu)于氯沙坦100mgcice et al. presented atxli era. 2004*與氯沙坦相比，與氯沙坦相比，p6,500 例患者, 32 個(gè)國(guó)家血壓晨峰美卡素 vs 雷米普利老年收縮期高血壓美卡素 + hctz vs 氨氯地平 + hctz糖尿病肥胖美卡素 + hctz vs 纈沙坦 + hctz血壓晨峰美卡素 + hctz vs 氯沙坦 + hctz糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 纈沙坦纈沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 安慰劑安慰劑腎臟內(nèi)皮功能障礙腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素美卡素 vs 雷米

15、普利雷米普利糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 依那普利依那普利5項(xiàng)腎臟保護(hù)研究項(xiàng)腎臟保護(hù)研究美卡素與雷米普利美卡素與雷米普利對(duì)腎臟內(nèi)皮功能障礙的作用比較研究對(duì)腎臟內(nèi)皮功能障礙的作用比較研究（t telmisartanelmisartan versus versus r ramiprilamiprilin renal in renal enendothelialdothelial dydysfunctionsfunction）deanfield j et al. j hypertens 2005;23:717.內(nèi)皮功能障礙和心血管疾病內(nèi)皮功能障礙和心血管疾病內(nèi)皮功能障礙是血管舒張和血管收縮

16、物質(zhì)的產(chǎn)生或?qū)?nèi)皮細(xì)內(nèi)皮功能障礙是血管舒張和血管收縮物質(zhì)的產(chǎn)生或?qū)?nèi)皮細(xì)胞的作用失衡胞的作用失衡它的特點(diǎn)是它的特點(diǎn)是對(duì)血管舒張物質(zhì)一氧化氮的反應(yīng)遲鈍對(duì)血管舒張物質(zhì)一氧化氮的反應(yīng)遲鈍參與升高血壓，并且在高血壓相關(guān)性血管損害、動(dòng)脈粥樣硬參與升高血壓，并且在高血壓相關(guān)性血管損害、動(dòng)脈粥樣硬化和心衰中發(fā)揮作用化和心衰中發(fā)揮作用內(nèi)皮功能障礙是靶器官損害的最早期標(biāo)志之一內(nèi)皮功能障礙是靶器官損害的最早期標(biāo)志之一血管緊張素血管緊張素ii能夠通過(guò)下列機(jī)制，加重內(nèi)皮功能障礙：能夠通過(guò)下列機(jī)制，加重內(nèi)皮功能障礙：升高血壓升高血壓增強(qiáng)氧化應(yīng)激，破壞一氧化氮增強(qiáng)氧化應(yīng)激，破壞一氧化氮deanfield j et al.

17、 j hypertens 2005;23:717.腎臟內(nèi)皮功能障礙能夠引起纖維化、血管平滑肌增殖，并最終腎臟內(nèi)皮功能障礙能夠引起纖維化、血管平滑肌增殖，并最終導(dǎo)致腎功能衰竭導(dǎo)致腎功能衰竭在在2型糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病時(shí)即出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，并型糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病時(shí)即出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，并且與不良預(yù)后強(qiáng)烈相關(guān)且與不良預(yù)后強(qiáng)烈相關(guān)內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生先于先于微量白蛋白尿，并對(duì)其有微量白蛋白尿，并對(duì)其有預(yù)測(cè)作用預(yù)測(cè)作用微量白蛋白尿可以被視為廣泛內(nèi)皮功能障礙的早期表現(xiàn)微量白蛋白尿可以被視為廣泛內(nèi)皮功能障礙的早期表現(xiàn)在無(wú)并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者中，內(nèi)皮功能障礙還參與輕中在無(wú)并發(fā)癥的原

18、發(fā)性高血壓患者中，內(nèi)皮功能障礙還參與輕中度腎功能不全度腎功能不全是迄今為止，檢測(cè)是迄今為止，檢測(cè)2型糖尿病患者腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的第型糖尿病患者腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的第一項(xiàng)研究一項(xiàng)研究de jong, de zeeuw. lancet 2005;365:913915.stehouwer. nephrol dial transplant 2004;19:778781.perticone et al. circulation 2004;110:821825.基本原理基本原理內(nèi)皮功能障礙與糖尿病腎病內(nèi)皮功能障礙與糖尿病腎病證實(shí)美卡素改善腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的效證實(shí)美卡素改善腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的效

19、果等于或優(yōu)于雷米普利果等于或優(yōu)于雷米普利通過(guò)其降壓作用，以及通過(guò)其降壓作用，以及其刺激內(nèi)皮合成并釋放一氧化氮的作用其刺激內(nèi)皮合成并釋放一氧化氮的作用 研究目的研究目的weber. j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46. 患者患者特點(diǎn)特點(diǎn)96例患者例患者納入納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病型糖尿病高血壓（坐位高血壓（坐位sbp/dbp為為140-180/90-110 mmhg）正?；蛭⒘堪椎鞍啄蛘；蛭⒘堪椎鞍啄騱eber. j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46. 研究研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)er3周3周3周3周腎血流量腎血流量導(dǎo)入期美卡素80

20、 mg 130/80 mmhg130/80 mmhg替米沙坦40 mg美卡素80 mg雷米普利5 mg雷米普利10 mg（n = 47）（n = 49）美卡素80 mg+其他藥物雷米普利10 mg+其他藥物雷米普利10 mg130/80 mmhg130/80 mmhg前瞻性、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、硬性增量、多中心、平行組、9周治療weber. j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46.主要主要終點(diǎn)終點(diǎn)：腎血流量對(duì)輸入腎血流量對(duì)輸入l-單甲基精氨酸（單甲基精氨酸（l-nmma）的應(yīng)答的應(yīng)答次要次要終點(diǎn)終點(diǎn)：靜息狀態(tài)下腎血流量靜息狀態(tài)下腎血流量靜息狀態(tài)下腎血管阻力靜息

21、狀態(tài)下腎血管阻力微量白蛋白尿微量白蛋白尿weber. j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46.*與基線相比，p0.05*與基線相比，p0.001*輸注l-nmma時(shí)腎血流量的增加（%）*schmeider et al. xvith iash meeting, 2005.腎血流量對(duì)腎血流量對(duì)l-nmma的應(yīng)答的應(yīng)答010203040506070雷米普利雷米普利美卡素美卡素*與基線相比，p130/80 mmhg)大大量白蛋白尿量白蛋白尿 ( 700 mg/g 肌肌酐酐)血血清肌酐升高清肌酐升高主要主要終點(diǎn)終點(diǎn)：治療治療1年后蛋白尿的改變年后蛋白尿的改變weber.

22、 j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46研研究設(shè)計(jì)究設(shè)計(jì)為期1年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、 強(qiáng)制滴定、多中心、平行對(duì)照治療研究4 周2 周50 周er導(dǎo)入期美卡素 80 mg 130/80 mmhg130/80 mmhg美卡素 40 mg美卡素美卡素 80 mg80 mg氯沙坦 50 mg 氯氯沙坦沙坦 100 mg100 mg(n=400)(n=400)美卡素美卡素 80 mg + 80 mg + 其其他藥物他藥物 氯氯沙坦沙坦 100 mg + 100 mg + 其其他藥物他藥物氯沙坦 100 mg130/80 mmhg130/80 mmhgweber

23、. j hypertens 2003;21 (suppl 6):s37s46 研究顯示研究顯示： 美卡素美卡素80mg減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦100mg治療一年后蛋白尿減少情況：29%（美卡素 80mg）vs 20%（氯沙坦 100mg）, p40歲），飲食控制歲），飲食控制 oha或胰島素或胰島素使用使用acei 3個(gè)月（耐受個(gè)月（耐受ace抑制劑）抑制劑）輕中度高血壓（血壓輕中度高血壓（血壓 180/95 mmhg）腎臟大體形態(tài)學(xué)正常腎臟大體形態(tài)學(xué)正常 12個(gè)月個(gè)月uaer為為11-999 g/min血清肌酐血清肌酐 140 mol/l；hba1c12%gfr 70

24、 ml/min/1.73 m2（碘海醇清除率）（碘海醇清除率）barnett et al. n engl j med 2004;351:19521961. 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、雙盲硬性增量、多中心、平行組、5年治療1個(gè)月1個(gè)月59個(gè)月er導(dǎo)入期n=250美卡素美卡素40 mg美卡素美卡素80 mg*依那普利依那普利10 mg依那普利依那普利20 mg*2個(gè)月后，降至理想劑量美卡素40 mg或依那普利10 mgbarnett et al. n engl j med 2004;351:19521961.主要主要終點(diǎn)終點(diǎn)：5年后的年后的gfr變化變化次要次要終點(diǎn)終點(diǎn)：1、2、3、4年后的年

25、后的gfr變化變化1、2、3、4、5年后的年后的uaer和血清肌酐變化和血清肌酐變化臨床事件發(fā)生率臨床事件發(fā)生率（終末期腎臟病、心肌梗死、腦血管意外、充血性心衰）（終末期腎臟病、心肌梗死、腦血管意外、充血性心衰）所有病因死亡率所有病因死亡率安全性安全性barnett et al. n engl j med 2004;351:19521961.gfr的變化（的變化（ml/min/1.73 m2）gfr的年變化的年變化barnett et al. n engl j med 2004;351:19521961.barnett et al. acta diabetol 2005;in press.de

26、tail納入標(biāo)準(zhǔn)要求全部患者均對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)要求全部患者均對(duì)acei耐受耐受因此并不預(yù)期美卡素和依那普利的不良反應(yīng)有重大差異因此并不預(yù)期美卡素和依那普利的不良反應(yīng)有重大差異但是，美卡素組因不良反應(yīng)而停藥的患者較少但是，美卡素組因不良反應(yīng)而停藥的患者較少這證實(shí)了先前的研究，即美卡素的耐受性優(yōu)于依那普利這證實(shí)了先前的研究，即美卡素的耐受性優(yōu)于依那普利amerena, et al. j int med res 2002;30:543552.hannedouche, et al. j renin angiotensin aldosterone syst 2001;2:246254.不良反應(yīng)不良反應(yīng)5年后，

27、年后，2型糖尿病老年患者的預(yù)期死亡率為型糖尿病老年患者的預(yù)期死亡率為35%（微量白蛋白（微量白蛋白尿）和尿）和50%（大量白蛋白尿）（大量白蛋白尿）arb減少減少esrd，但尚未證實(shí)能夠顯著降低，但尚未證實(shí)能夠顯著降低2型糖尿病腎病患者型糖尿病腎病患者的的cv終點(diǎn)終點(diǎn) （idnt，rennal）acei減少減少2型糖尿病的型糖尿病的cvd（hope），但尚未證實(shí)在腎病患者），但尚未證實(shí)在腎病患者中的效果中的效果在在detail中，每組僅有中，每組僅有6例（例（5%）患者死亡，其中一半死于）患者死亡，其中一半死于cv事件事件valmadrid et al. arch intern med 200

28、0;150:10931100.lewis et al. n engl j med 2001;345:851860.brenner et al. n engl j med 2001;345:861869.hope investigators. lancet 2000;355:253259.安全性和死亡率安全性和死亡率結(jié)果再次證實(shí)了結(jié)果再次證實(shí)了arb和和acei的腎臟保護(hù)作用的腎臟保護(hù)作用與已有資料一致，證實(shí)在不同的心血管高危狀態(tài)下，與已有資料一致，證實(shí)在不同的心血管高危狀態(tài)下，arb和和acei的臨床效果相同的臨床效果相同因此，美卡素是治療具有因此，美卡素是治療具有2型糖尿病、早期腎病的高血壓

29、患型糖尿病、早期腎病的高血壓患者的有效的一線治療措施者的有效的一線治療措施結(jié)論結(jié)論incipient to overt: angiotensin ii receptor blocker, telmisartan, investigation on type ii diabetic nephropathy 目的目的明確是否大劑量和小劑量的替米沙坦能夠延緩糖尿明確是否大劑量和小劑量的替米沙坦能夠延緩糖尿病患者由微量白蛋白尿進(jìn)展至顯性蛋白尿病患者由微量白蛋白尿進(jìn)展至顯性蛋白尿527名患者名患者, 隨機(jī)分成隨機(jī)分成(1:1:1) :替米沙坦替米沙坦 40 mg替米沙坦替米沙坦 80 mg安慰劑組安慰劑

30、組入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病型糖尿病早期早期腎腎病病初次晨尿的尿白蛋白初次晨尿的尿白蛋白/肌肌酐酐： ： 100300 mg/g血清肌血清肌酐酐男性男性 1.5 mg/dl 女性女性 300300 mg/gmg/g 且比基線值上升且比基線值上升超過(guò)超過(guò)30%30%次要次要終點(diǎn)終點(diǎn)：尿尿白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐 正常正常 血肌酐和肌酐清除率的變化血肌酐和肌酐清除率的變化血肌酐翻倍，血肌酐翻倍，esrdesrd或死亡或死亡心血管事件的發(fā)生率和死亡率心血管事件的發(fā)生率和死亡率makino, et al. j int med res 2005;33:677686月036912151821242730

31、00.20.40.60.8美卡素80 mg美卡素40mg安慰劑16.7%22.6%49.9%進(jìn)展為臨床腎病的比例p0.0001rrr: 66%nnt: 3.0p0.0001rrr: 55%nnt: 3.7所有所有675名名患者患者rrr: relative risk reduction（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）nnt: number needed to treat to prevent 1 transition（需要治療的人數(shù)） 研究顯示研究顯示: : 美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病makino et al. diabetes care 2007; in press34% 轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變成成顯顯性性腎腎病病21.0%11.0%44.2%03691215182124273000.20.40.60.8transition ratep0.01p0.01163名名患者基線血壓正?；颊呋€血壓正常 替米沙坦 80 mg替米沙坦 40mg安慰劑makino et al. diabetes care 2007; in pressmonth 微量白蛋白尿的緩