糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在疼痛科糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用的應(yīng)用一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 19491949年年henchhench等首次報道糖皮質(zhì)激素（等首次報道糖皮質(zhì)激素（gcsgcs）顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀 濫用濫用：不合理選擇不合理選擇病例病例、不合理安排用藥、不合理安排用藥劑劑量量和給藥和給藥時間時間造成的嚴重并發(fā)癥造成的嚴重并發(fā)癥 怯用怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時間不足不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時間不足 合理應(yīng)用合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素、制劑、指征、禁忌癥等諸方面

2、因素二、二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 熟悉相關(guān)藥理知識 準確選擇適應(yīng)癥 慎重控制禁忌癥 正確選擇藥物、劑量及給藥途徑 應(yīng)用注意事項（一）熟悉相關(guān)的（一）熟悉相關(guān)的藥理知識藥理知識熟悉gcs相關(guān)藥理知識是合理應(yīng)用gcs的基礎(chǔ)1 1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與 分泌分泌2 2、gcsgcs的藥理作用的藥理作用3 3、gcsgcs的構(gòu)效關(guān)系的構(gòu)效關(guān)系4 4、gcsgcs分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)5 5、gcsgcs的的不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌 束狀帶：束狀帶：gcs / / 氫化考的松氫化考的松 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/ /醛固

3、酮醛固酮 網(wǎng)狀帶：性激素網(wǎng)狀帶：性激素 2.gcs2.gcs的藥理作用的藥理作用 調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用 參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切關(guān)系密切2.gcs2.gcs的藥理作用的藥理作用（1 1）抗炎止痛作用）抗炎止痛作用（2 2）抗免疫作用）抗免疫作用（3 3）對機體物質(zhì)代謝的影響）對機體物質(zhì)代謝的影響（4 4）增強機體應(yīng)激機能）增強機體應(yīng)激機能（5 5）抗內(nèi)毒素作用）抗內(nèi)毒素作用2.gcs2.gcs的藥理作用的藥理作用（6 6） 抗休克作用抗休克作用（7 7） 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8 8

4、） 對血液及造血系統(tǒng)的影響對血液及造血系統(tǒng)的影響（9 9） 退熱作用退熱作用2.gcs2.gcs的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)（1 1）長期大量長期大量應(yīng)用可引起：應(yīng)用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（醫(yī)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（醫(yī) 源性源性cushingcushing綜合征）綜合征）2 2）誘發(fā)或加重感染）誘發(fā)或加重感染3 3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4 4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5 5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥2.gcs2.gcs的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)（1 1）長期大量應(yīng)用可引起：長期大量應(yīng)用可引起：6 6）眼部并發(fā)癥）眼部并發(fā)癥7 7）

5、長期全身或硬膜外應(yīng)用）長期全身或硬膜外應(yīng)用gcsgcs可導(dǎo)致可導(dǎo)致 難治的硬膜外脂質(zhì)沉著難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8 8）其他不良反應(yīng)）其他不良反應(yīng)2.gcs2.gcs的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)（2 2）停藥反應(yīng)停藥反應(yīng) 1 1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）危象） 2 2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原 有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3 3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引 起起（二（二）正確選擇正確選擇適應(yīng)癥適應(yīng)癥 明確病因病理明確病因病理 準確選擇適應(yīng)癥準確選擇適應(yīng)癥 最大限

6、度發(fā)揮最大限度發(fā)揮gcs的治療作用的治療作用 最大限度避免不良反應(yīng)的最大限度避免不良反應(yīng)的 關(guān)鍵！關(guān)鍵！1. 1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無菌性炎癥軟組織或骨關(guān)節(jié)等無菌性炎癥引起的疼痛引起的疼痛 肌筋膜綜合征肌筋膜綜合征 腰腰3 3橫突綜合征橫突綜合征 臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 小關(guān)節(jié)紊亂綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征 脊神經(jīng)根炎脊神經(jīng)根炎 頸頸2 2橫突綜合征橫突綜合征 枕神經(jīng)炎枕神經(jīng)炎 落枕落枕 頸椎病頸椎病 肩周炎肩周炎 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 腱鞘炎腱鞘炎 骨性膝關(guān)節(jié)炎骨性膝關(guān)節(jié)炎 蹠腱膜炎蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等2.2.肌肉韌帶勞損：肌肉韌帶勞損

7、： 慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。并致無菌性炎癥。 gcsgcs局部注射可取得良好效果。局部注射可取得良好效果。3.3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀： 恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。功能障礙。 gcsgcs可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。瘩等后遺癥的發(fā)生。 4. 4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（crpscrp

8、s） 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain complex regional pain syndrome syndrome ）原稱反射交感性營養(yǎng)不良原稱反射交感性營養(yǎng)不良( reflex ( reflex sympathetic dystrophy rsd) sympathetic dystrophy rsd) crpscrps的治療非常棘手，的治療非常棘手，gcsgcs的應(yīng)用為本病的治的應(yīng)用為本病的治療帶來一線曙光。療帶來一線曙光。 其治療本病的確切作用機制尚不清楚。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。 早期應(yīng)用早期應(yīng)用gcsgcs，可以明顯地

9、減輕炎癥反應(yīng)，及可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時減量維持，緩慢停藥時減量維持，緩慢停藥。 美國麻省總醫(yī)院把美國麻省總醫(yī)院把gcsgcs作為作為crpscrps的常規(guī)治療用的常規(guī)治療用藥，并強調(diào)早期應(yīng)用。藥，并強調(diào)早期應(yīng)用。5.5.癌痛癌痛： 骨轉(zhuǎn)移痛骨轉(zhuǎn)移痛 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥 神經(jīng)叢病變神經(jīng)叢病變 淋巴性水腫引起的疼痛淋巴性水腫引起的疼痛 肝腫大引起的疼痛肝腫大引起的疼痛 部分原發(fā)性腫瘤引起的部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛疼痛6.6.風(fēng)濕病引起的疼風(fēng)濕病引起的疼痛痛： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性性脊柱炎強直性性脊柱炎 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 皮肌炎皮肌炎 風(fēng)

10、濕性肌痛風(fēng)濕性肌痛7.7.非疼痛性病癥非疼痛性病癥 下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：出現(xiàn)在疼痛病人中： 過敏性疾病過敏性疾病 休克休克 嚴重急性感染嚴重急性感染 血液病血液病 急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（三）（三）禁忌癥禁忌癥gcs對人體存在有利與不利的作用對人體存在有利與不利的作用, ,適應(yīng)癥與禁忌癥并存時，適應(yīng)癥與禁忌癥并存時，應(yīng)全面分析，慎重決定應(yīng)全面分析，慎重決定gcsgcs應(yīng)用禁忌癥應(yīng)用禁忌癥 有嚴重的精神病和癲癇病史者有嚴重的精神病和癲癇病史者 活動性潰瘍病活動性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史，近期胃腸手術(shù)史 抗菌藥物不

11、能控制的感染，如水痘、麻疹抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等、霉菌感染等 腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥gcsgcs應(yīng)用禁忌癥應(yīng)用禁忌癥 中度以上的中度以上的糖尿病糖尿病 嚴重的嚴重的高血壓高血壓 妊娠初期與產(chǎn)褥期妊娠初期與產(chǎn)褥期 骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期 角膜潰瘍角膜潰瘍（四（四）正確選擇藥物制劑、用正確選擇藥物制劑、用量量及給藥途徑及給藥途徑選擇正確的制劑用量和途徑選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍事半功倍糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑全身應(yīng)用：（全身應(yīng)用：（1）口服）口服（2）肌肉注射及靜脈注射）肌肉注射及靜脈注射局部應(yīng)用：局

12、部應(yīng)用：（3）敏感點注射）敏感點注射（4）關(guān)節(jié)腔注射）關(guān)節(jié)腔注射（5）硬膜外腔注射）硬膜外腔注射得寶松藥理特點得寶松藥理特點 得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑。 抗炎作用強，起效迅速，作用持久。 單次用量少，對水鹽代謝和hpa軸影響小。 副作用小，依從性好常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常用消炎鎮(zhèn)痛液配方 常規(guī)容量（單元） 2%利多卡因 100mg 5ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 維生素b6 200mg 4ml 維生素b12 1mg 2ml 生理鹽水 至 20ml常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常用消炎鎮(zhèn)痛液配方 小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml

13、生理鹽水 至 5ml常用注射部位常用注射部位 顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng) 脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng) 關(guān)節(jié)腔 激痛點 硬膜外隙介入治療神經(jīng)根炎的治療方法神經(jīng)根炎的治療方法 硬膜外腔激素注射 epidural steorid injection, esi硬膜外注射皮質(zhì)類固醇硬膜外注射皮質(zhì)類固醇 使藥使藥物直接作用物直接作用于病變于病變神神經(jīng)根部位經(jīng)根部位 抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成 抑制受損感覺神經(jīng)異常放電抑制受損感覺神經(jīng)異常放電 改善損傷神經(jīng)根的血流量改善損傷神經(jīng)根的血流量 作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化 穩(wěn)定細胞膜穩(wěn)定細胞膜caca2+2

14、+通道，促進通道，促進caca2+2+外移，減外移，減輕輕caca2+2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng)超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng)esi適應(yīng)癥適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應(yīng)癥短期效果長期效果急性神經(jīng)根痛非神經(jīng)根痛-stephene,etal.treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids.anesthesiology1999;91:193741.abramse:epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopat

15、hy.jbackmusculoskeletalrehabil1997;8:13549.rowlingsonjc:epiduralsteroids.dotheyhaveaplaceinpainmanagement?ampainsocj1994;3:207.esi的指征的指征 神經(jīng)根炎引起的根性痛(radiculopathy) 軸性痛(axial pain) 腰椎管狹窄(lumbar stenosis) 脊柱術(shù)后 神經(jīng)病理性疼痛 帶狀皰疹 神經(jīng)損傷 severe neuropathic pain associated with canceresi制劑的選擇制劑的選擇 可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特

16、點 可迅速從椎管清除 在動物鞘內(nèi)注射時可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺過敏 esi不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑 皮質(zhì)類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時間長、延長鎮(zhèn)痛作用時間、安全有效stephen e, et al. treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesthesiology 1999; 91:193741.esi注射劑量和用藥方案注射劑量和用藥方案 esi理想的藥物劑量尚未確定 臨床最常用的esi用藥方案 糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥 糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松） +局麻藥+vit b12 單純糖皮質(zhì)

17、激素(例如：得寶松）robert cluff, et al. the technical aspects of epidural steroid injections: a national survey. anesth analg 2002;95:4038.esi操作步驟操作步驟 試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能可能 5分鐘內(nèi)若無運動神經(jīng)阻滯，方可注入皮質(zhì)類固醇制劑分鐘內(nèi)若無運動神經(jīng)阻滯，方可注入皮質(zhì)類固醇制劑 1015分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達受損神經(jīng)根處受損神經(jīng)根處

18、影像學(xué)定位影像學(xué)定位stephen e, et al. treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesthesiology 1999; 91:193741.esi的療程的療程 治療前就患者的疼痛程度進行評估，包括以下指標： 能坐多長時間能坐多長時間 行走的距離行走的距離 彎腰的程度彎腰的程度 引起疼痛時抬腿高度等等引起疼痛時抬腿高度等等stephen e, et al. treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesth

19、esiology 1999; 91:193741.esi的療程和容量的療程和容量 the timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999 2周一次如果癥狀緩解 無效考慮其他治療方法 完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesthesiology 1999;91:193742. 10ml的糖皮質(zhì)激素+局麻藥 6ml造影劑可以從骶部擴散到l1extradural corticosteroid infiltra

20、tion: a follow-up study of 50 cases. ann phys med 1967;9:228.esi成功率成功率 成功率高的病變有急性神經(jīng)根痛椎間盤突出神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛 rozenberg s, dubourg g, khalifa p, et al. efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. rev rhum engl ed 1999;66:7985. koes b, scholten r, mens j, bouter lm. efficacy of epidural s

21、teroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. pain 1995;63:27988.影響影響esi成功的因素成功的因素 esi成功率低的患者有背部手術(shù)史者癥狀長期存在者椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者 rozenberg s, dubourg g, khalifa p, et al. efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. rev rhum engl

22、ed 1999;66:7985. koes b, scholten r, mens j, bouter lm. efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. pain 1995;63:27988.影響影響esi成功的因素成功的因素 軸性痛的預(yù)后較根性痛差clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervi

23、cal epidural steroid injection. spine 1993;18:7306 穿刺異位 骶管穿刺的異位高達25%epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. spine 1980;5:7886 盲穿硬膜外腔的準確率為60%correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. am j neuroradiol 1991; 12:10037es

24、i安全性安全性 esi使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織局部作用大 藥物的全身不良作用發(fā)生率較低全身作用小 隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險會顯著增加 esi安全性安全性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 鞘內(nèi)注射甲基強的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對神經(jīng)傳導(dǎo)的影響 僅在遠遠高于臨床所用的濃度時才可能出現(xiàn)，而且是可逆的 迄今尚無esi引起蛛網(wǎng)膜炎的報道abram se, oconnor tc. complications associated with epidural steroid injections. reg anesth 1996; 21:14962.benzon ht

25、, gissen aj, strichartz gr, avram mj, covino bg: the effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. anesth analg 1987; 66:5539 esi安全性安全性其其它它 esi后常出現(xiàn)原有癥狀一過性加重，但通常持續(xù)48小時或更短的時間，很少長期存在 硬膜外血腫極為罕見stephen e, et al. treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesthesiology 19

26、99; 91:193741. esi應(yīng)用的共識應(yīng)用的共識 esi是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療 全身或局部感染、凝血功能不良時避免使用 糖尿病患者感染的風(fēng)險增加 癥狀持續(xù)時間長、有背部手術(shù)史、存在藥物濫用問題或重度吸煙史者，esi成功率降低stephen e, et al. treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. anesthesiology 1999; 91:193741. esi應(yīng)用的共識應(yīng)用的共識 避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮質(zhì)類固醇劑量，盡量減少