自閉癥孤獨(dú)癥兒童自理能力評估表

1、【自閉癥、孤獨(dú)癥】自閉癥、孤獨(dú)癥兒童自理評估表兒童姓名： 性別： 出生年月日 中心： 評估次數(shù)第一次第二次第三次第四次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月 歲 月評估員序 號評估范圍評估項(xiàng)目評估記錄（p、e、f或x）參考年齡備注1進(jìn)食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6月2合唇吃湯匙里的食物0-6月3喝喝湯匙里的水或飲料6-12月4用吸管喝飲料12-24月5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月8進(jìn)食方式用手指把食物放進(jìn)口中12-24月9用湯匙進(jìn)食25-30月10用叉子取食物24-36月11把食物扒入口中36-48月12用刀切軟的食物36-48月1

2、3將飲料從小水壺里倒出來48-60月14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要12-24月17主動說出如廁的需要24-36月18主動到廁所里排尿、排便36-48月19如廁技能坐便盆如廁16-18月20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲24-30月21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲30-36月22如廁后自己洗手24-36月23分辨男女廁所的符號36-48月24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔60-72月25大便后用廁紙清潔干凈60-72月26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉12-24月27推脫鞋子24-36月28脫拉襪子24

3、-36月29脫下長褲24-36月30脫外套或襯衫24-36月31拉開拉鏈24-36月32解開大紐扣36-48月33脫t-恤48-60月34穿穿鞋子36-48月35穿長褲36-48月36穿外套或襯衫36-48月37扣合大紐扣36-48月38穿t-恤48-60月39穿有腳后跟的襪子48-60月40拉合拉鏈48-60月41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月42用毛巾擦手12-24月43洗手會擦干24-36月44用毛巾仔細(xì)擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用擠有牙膏的牙刷刷牙48-60月48洗用肥皂洗手36-48月49擰干濕毛巾48-60月50洗毛巾48-60月

4、51洗臉48-60月52自己洗澡60-72月53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊60-72月54睡眠睡覺規(guī)律16-18月55安靜入睡18-24月56睡覺安穩(wěn)21-24月57睡覺不尿床48-60月58其它日常自理能力（家居）物品歸位將自己的玩具放在固定位置24-36月59將鞋、襪放在平時(shí)的指定位置24-36月60將自己的物品掛在指定位置36-48月61將外套掛在衣架上48-60月62開關(guān)將門關(guān)上24-36月63開關(guān)電燈24-36月64扭動門把手開門36-48月65收拾餐具飯前擺放餐具48-60月66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好48-60月67洗碗60-72月備注：代表觀察項(xiàng)目 代表觀察或直接評估項(xiàng)目 項(xiàng)目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項(xiàng)目評分方法：通過（p）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（e）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)