肝硬化病人護(hù)理查房王穎

1、 肝 硬 化 病 人 護(hù) 理 查 房 急診病房 王穎1.病例回顧，護(hù)理查體 2.肝硬化的相關(guān)知識 3.護(hù)理診斷和護(hù)理措施 4.健康教育1.一般資料： 6床，顧及俊，男，漢族，44歲，已婚，未有家族遺傳史。 2.主訴： 上腹部不適一月。 3.病史： 患者四年前因乙型肝炎后轉(zhuǎn)肝硬化，兩月前因“嘔血、黑便數(shù)次”在南京外院治療，急診內(nèi)鏡示胃底靜脈曲張破裂、胃潰瘍伴出血后行腹部CT提示肝左右葉多發(fā)占位，肝硬化，脾大，腹水，外院診斷為原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。 4.既往史： 患者既往有乙型肝炎病史4年、胃底靜脈曲張破裂出血2月。2.202.283.6參考范圍參考范圍白細(xì)胞3.80*109/L2.47*109/

2、L3.04*109/L3.979.15*109/L紅細(xì)胞2.31*1012/L2.29*1012/L2.44*1012/L4.095.74*109/L血紅蛋白81g/L80g/L85g/L131172 g/L血小板14*109/L（危急值）9*109/L（危急值）16*109/L（危急值）100300*109/L白蛋白33.5.g/L36g/L36.9g/L50.0 75.0鉀3.49mmol/L4.08mmol/L3.02mmol/L病史回顧 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.入院診斷： 肝硬化腹水2.相關(guān)治療：二級護(hù)理，低鹽低溫飲食；給呋塞米利尿，奧美拉唑抑酸，天晴甘美保肝，氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)，口服氯化鉀及

3、靜脈補(bǔ)鉀治療；記24h尿量。生命體征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面未見蜘蛛痣，鞏膜可見中度黃染視診： 腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，雙下肢脛前踝部水腫。觸診：肝臟未觸及，脾右肋下5cm可及。叩診：鼓音，移動性濁音聽診：腸鳴音4-6次/分護(hù)理查體 正常肝臟護(hù)理查體 脂肪肝護(hù)理查體 肝硬化肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病一(多)種病因 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏

4、力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期 癥狀顯著全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著失代償期 癥狀顯著脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation 凝血因子減少凝血因子減少 出血：出血： 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān)毛吸血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 貧血：貧血

5、： 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 胃腸失血胃腸失血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)3、出血、貧血、出血、貧血肝肝功功能能減減退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂體性腺軸垂體性腺軸垂體腎上腺軸垂體腎上腺軸雄激素減少雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睪丸萎縮睪丸萎縮女女 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng)閉經(jīng),不孕不孕少尿少尿,浮腫浮腫,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉著色素沉著鈉重吸收增加鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation4、內(nèi)分泌紊亂、內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical pr

6、esentation腹水形成機(jī)制腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：因素和全身因素有關(guān)： 門門V壓力增高壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥低蛋白血癥30g/L 淋巴液形成增加淋巴液形成增加 繼發(fā)性醛固酮增加繼發(fā)性醛固酮增加 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少， 排鈉、排尿量減少排鈉、排尿量減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation門脈系統(tǒng)交通支鵝肝為鴨科動物鵝的肝臟。因其豐富的營養(yǎng)和特殊功效，使得鵝肝成為補(bǔ)血養(yǎng)生的理想食品。鵝肝的出名

7、還因?yàn)榉▏牧侠睐Z肝(法文:Foie gras，直譯為:肥肝)。歐洲人將鵝肝與魚子醬、松露并列為世界三大珍饈。課外小知識課外小知識鵝肝為鴨科動物鵝的肝臟。因其豐富的營養(yǎng)和特殊功效，使得鵝肝成為補(bǔ)血養(yǎng)生的理想食品。鵝肝的出名還因?yàn)榉▏牧侠睐Z肝(法文:Foie gras，直譯為:肥肝)。歐洲人將鵝肝與魚子醬、松露并列為世界三大珍饈。這樣的鵝肝比一般的鵝肝要大6-10倍，也就是活鵝體內(nèi)的“脂肪肝”，這是世界上頂級殘忍美食之一。肝性腦病肝性腦病功能性功能性腎衰腎衰體液失衡體液失衡上消化道上消化道出血出血感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥代 償 期： 針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：

8、對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識缺乏有感染的危險(xiǎn) 自我形象紊亂護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加 （2.20）護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用

9、力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。（2.20）護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，

10、以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動計(jì)劃，活動耐力增加（2.20）護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.與病人一起制訂活動計(jì)劃，逐漸提高活動耐力。 護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。（2.25）護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注

11、意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理目標(biāo)：使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦??；無出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。（2.20）護(hù)理措施： 1.評估病人意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓

12、，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。（2.20） 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。1.疾病知識指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià) 1.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕. 2.病人營養(yǎng)狀況是否改善。 3.能否按計(jì)劃進(jìn)行活動和休息，活動耐力和