毛定安兒科病歷書(shū)寫(xiě)()

1、central south universitycentral south university中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 毛定安毛定安2010年年11月月central south universitycentral south university兒科病歷是對(duì)兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客兒科病歷是對(duì)兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對(duì)觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)指導(dǎo)意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也

2、是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書(shū)寫(xiě)是每個(gè)兒科醫(yī)師必須力。兒科病歷書(shū)寫(xiě)是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。掌握的一項(xiàng)基本技能。central south universitycentral south universityl門（急）診病歷門（急）診病歷 首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等門（急）診病歷門（急）診病歷 初診病歷記錄和復(fù)診病初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄歷記錄急診留觀記錄急診留觀記錄門（急）診搶救記錄門（急）診搶救記錄central south universitycentral so

3、uth universityl住院病歷住院病歷入院記錄入院記錄再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院記錄小時(shí)內(nèi)入院記錄病程記錄病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄central south universitycentral south university交（接）班記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)階段小結(jié)搶救記錄搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄出院記錄出院記錄死亡記錄死亡記錄死亡討論記錄死亡討論記錄central south universitycentr

4、al south university手術(shù)同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)醫(yī)囑醫(yī)囑central south universitycentral south universitycentral south universitycentral south university一般情況（一般情況（14項(xiàng)）項(xiàng)）主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史個(gè)人史個(gè)人史 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚姻史婚姻史 家族史家族史體格檢查體格檢查?？魄闆r?？魄闆r輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果入院診斷入院診斷 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名central s

5、outh universitycentral south university一般情況一般情況 13項(xiàng)項(xiàng) 缺婚姻、電子郵件，加缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名）聯(lián)系人（父母姓名） 主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史 與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過(guò)敏史；創(chuàng)傷、傳染病史；藥物及其他過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史。手術(shù)史。central south universitycentral south university個(gè)人史個(gè)人史 應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述 一般情況下，三一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)生活史、喂養(yǎng)史、歲以內(nèi)的患兒均

6、應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書(shū)寫(xiě)與發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書(shū)寫(xiě)與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。central south universitycen

7、tral south university喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問(wèn)其理由，乳品喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問(wèn)其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無(wú)困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化期及有無(wú)困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，但應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和但應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。

8、）大便情況。）central south universitycentral south university生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、體重增長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型

9、肝炎等病的預(yù)防接種，記錄傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。間。central south universitycentral south university生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。無(wú)婚姻史無(wú)婚姻史家族史家族史家庭成員及密切接觸者的健康情況。家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)

10、，父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡）。及死亡年齡）。central south universitycentral south university一般測(cè)量：體溫、脈搏一般測(cè)量：體溫、脈搏(次次/分分)、呼吸、呼吸(次次/分分)、血壓、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長(zhǎng)，體重、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育一般情況：發(fā)育

11、(好、中、差好、中、差)、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)(好、好、中、差中、差)、體位、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病、病容容(急、慢、輕、危重急、慢、輕、危重)、神志、神志(清楚、模清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和、步態(tài)、表情和面容面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是、檢查是否合作。否合作。 central south universitycentral south university皮膚及皮下組織：色澤皮膚及皮下組織：色澤(紅潤(rùn)，潮紅，紫紅潤(rùn)，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫、水腫(部位、部位、性質(zhì)、程度性

12、質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪皮下脂肪厚度厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。疤痕。 central south universitycentral south university淺表淋巴結(jié)：淺

13、表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕。度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱顱骨軟化骨軟化(乒乓球感乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度點(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、平坦、突出、凹陷凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。、頭發(fā)分布及顏色光澤。 central south universitycentral south univer

14、sity面部：面部：有無(wú)特殊面容有無(wú)特殊面容。眼：眼球有無(wú)突出、震顫；眼眶有無(wú)下眼：眼球有無(wú)突出、震顫；眼眶有無(wú)下陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無(wú)水腫、外陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無(wú)水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無(wú)充血、濾泡、顆翻、下垂，結(jié)合膜有無(wú)充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)混濁、潰粒；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)混濁、潰瘍、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如瘍、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：聽(tīng)力，耳：聽(tīng)力，外耳道有無(wú)流膿外耳道有無(wú)流膿，耳屏及乳，耳屏及乳突有無(wú)壓痛。突有無(wú)壓痛。central s

15、outh universitycentral south university鼻：有無(wú)畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，鼻：有無(wú)畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱。鼻唇溝是否對(duì)稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色，有無(wú)斑疹潰瘍、口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無(wú)斑疹潰瘍、色素沉著。色素沉著。唇：有無(wú)紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。唇：有無(wú)紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無(wú)缺齒、齲齒，齒齦有無(wú)紅、齒：牙齒數(shù)目，有無(wú)缺齒、齲齒，齒齦有無(wú)紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是

16、否過(guò)短。帶是否過(guò)短。咽：有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、咽：有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。central south universitycentral south university頸部：是否對(duì)稱、有無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈是頸部：是否對(duì)稱、有無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位否怒張，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無(wú)移位，甲狀腺置有無(wú)移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；有無(wú)異常搏

17、動(dòng)和有無(wú)異常搏動(dòng)和畸形畸形(雞胸、漏斗胸、桶雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。受限。central south universitycentral south university肺部：肺部：望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度呼吸頻率、節(jié)律和深度觸診：語(yǔ)音震顫觸診：語(yǔ)音震顫(可利用患兒哭啼聲音可利用患兒哭啼聲音)的改變的改變(增強(qiáng)、減弱增強(qiáng)、減弱)、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦

18、感和皮下捻發(fā)感。擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音音、過(guò)清音)、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。聽(tīng)診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音聽(tīng)診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)性質(zhì)(干性、濕性干性、濕性)、部位、部位(滿肺、雙肺背基部、滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部右肺背基部、左肺背基部)、程度、程度(大量、中量、大量、中量、少量、偶聞少量、偶聞)、有無(wú)胸膜摩擦音、支氣管呼吸、有無(wú)胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。音。central south universitycentral south universit

19、y心臟及血管：心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)隆起。無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫(收縮收縮期、舒張期或連續(xù)性期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：叩診：三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界。不叩心界。37歲的小兒可叩心界。歲的小兒可叩心界。叩左界時(shí)，叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺(jué)有應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺(jué)有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音

20、錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線界。以右胸骨線(即胸骨右緣即胸骨右緣)外多少厘米來(lái)記外多少厘米來(lái)記錄。錄。七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄。 central south universitycentral south university心臟擴(kuò)大與否心臟擴(kuò)大與否聽(tīng)診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律聽(tīng)診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律(有心律不有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn)齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))、有無(wú)雜音，有雜、有無(wú)雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性

21、質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽(tīng)診要仔細(xì)聽(tīng)診(同內(nèi)科診斷學(xué)同內(nèi)科診斷學(xué))。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。central south universitycentral south university腹部：腹部： 望診：外形望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，蠕動(dòng)波

22、，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。無(wú)出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無(wú)觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無(wú)包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人（同成人（5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲歲以上脾臟肋下不能觸及以上脾臟肋下不能觸及）；液波震顫。）；液波震顫。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診聽(tīng)診

23、:腸鳴音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)腹部腸鳴音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)腹部血管雜音。血管雜音。central south universitycentral south university脊柱四肢：脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、壓痛）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、“o”型型腿、腿、“x”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、有無(wú)紅、腫、肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、有無(wú)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門：肛門： 肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹

24、、瘺管，有無(wú)肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹、瘺管，有無(wú)脫肛、肛裂、畸形。脫肛、肛裂、畸形。 外生殖器：外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是外陰是否清潔，陰道有無(wú)分泌物。否清潔，陰道有無(wú)分泌物。central south universitycentral south university神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。四肢肌張力有否異常。運(yùn)動(dòng)：有無(wú)癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)：有無(wú)癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。 反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。氏征等。 central south universitycentral south university危重病人隨時(shí)記錄。危重病人隨時(shí)記錄。急性病人一般每天記錄急性病人一般每天記錄1次；慢性病人至次；慢性病人至少少2天記錄天記錄