兒科高級(jí)生命支持

1、概述多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停5T |Tablets 藥物過(guò)量藥物過(guò)量|Tamponade cardiac 心包填塞心包填塞|Tension pneumothorax 張力氣胸張力氣胸|Thrombosis pulmonary 肺栓塞肺栓塞|Thrombosis coronary 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣呼吸 氧合 循環(huán) 灌注 認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克呼吸衰竭的分級(jí)潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭快速呼吸功能評(píng)價(jià)n呼吸頻率n呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)n潮氣量（VT）n每分通氣量（MV

2、）nMV= VT RRn氣體進(jìn)入情況n皮膚顏色和溫度判斷潛在性呼吸衰竭 n呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞)n進(jìn)氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音n呼吸頻率:過(guò)快或過(guò)慢n呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動(dòng)n心率,脈搏,皮膚灌注n意識(shí)水平休克的主要異常氣道 通氣 呼吸 氧運(yùn)輸 循環(huán) 灌注 心輸出量=心率搏出量不充足 代償 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克快速循環(huán)功能評(píng)價(jià)n心率n全身灌注n血管搏動(dòng)n皮膚灌注n意識(shí)水平n尿量n血壓快速循環(huán)功能評(píng)價(jià)皮膚灌注情況n四肢溫度n毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮環(huán)境溫度）n皮膚顏色n紅潤(rùn)n

3、發(fā)花n蒼白n紫紺兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭心肺功能衰竭n以下幾方面的功能缺陷n通氣n氧合n灌注n導(dǎo)致n瀕死前的呼吸n心率減慢n心跳呼吸驟停維持生命ABCS維持生命主要功能 途徑 目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注n兒科高級(jí)生命支持（PALS） 是為醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員提供的一個(gè)評(píng)估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。nPALS目的 是使兒科專(zhuān)業(yè)人員懂得識(shí)別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。PALS心臟停搏一般規(guī)律復(fù)蘇方法(BLS)n兒科高級(jí)生命支持的基礎(chǔ) -基本生命支持（BLS）n

4、小兒BLS以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。n小兒BLS包括確定反應(yīng)性，氣道評(píng)價(jià)和打開(kāi)氣道，呼吸評(píng)價(jià)和人工呼吸，循環(huán)評(píng)價(jià)和胸外按壓。n1966年美國(guó)發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會(huì)議，對(duì)CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化n1974年AHA制定心肺復(fù)蘇指南n1975年美國(guó)Wolf reek CPR專(zhuān)家會(huì)議推進(jìn)實(shí)驗(yàn)和臨床研究以改進(jìn)CPR的臨床實(shí)踐n1980年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂n1992年提出了“生存鏈”概念n2000年8月的CPR指南成為國(guó)際CPR指南n2005年1月的最新CPR指南生存鏈生存鏈Eearly Access1內(nèi)出車(chē)內(nèi)出車(chē)4內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)Eearly CPRAHA認(rèn)為認(rèn)為20%成成人會(huì)人會(huì)CPR

5、才有望提才有望提高急救成功率高急救成功率 Eearly Defibrilation每延誤每延誤1，病人，病人生存率減少生存率減少7.1%Eearly ALS氣管插管氣管插管支持心臟藥物支持心臟藥物刪除檢查脈搏n判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)有困難，至少35%判斷錯(cuò)誤,檢查脈搏需一定的時(shí)間n誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和AED（假陰性或類(lèi)錯(cuò)誤），失去CPR的寶貴時(shí)機(jī)n刪除后用更簡(jiǎn)便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評(píng)價(jià)呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)胸外按壓與通氣比率n胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率n在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)n實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無(wú)問(wèn)題

6、時(shí)目前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過(guò)度通氣，而過(guò)度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利n胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題則可以15：2為宜除顫n強(qiáng)調(diào)只需除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。n在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。n雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，200J。nAED識(shí)別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長(zhǎng)兒在無(wú)其他除顫儀時(shí)可以使用。n兒科高級(jí)生命支持的程序緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)n1.能迅速

7、建立通暢的氣道n2.通過(guò)氣管導(dǎo)管直接給氧n3. CO2能有效在排出緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)n4.經(jīng)過(guò)氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳n5. 進(jìn)行控制性機(jī)械通氣n6. 過(guò)度換氣使PaCO2控制在一定水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果給藥途徑的選擇n1.首選靜脈通道n2.提倡氣管給藥n3.避免心內(nèi)注射給藥n4.試用骨內(nèi)插管氣管給藥n氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。n藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。n大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。n腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。n去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。n碳酸氫鈉、

8、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。氣管給藥n氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。n將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管?chē)娙?，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。心內(nèi)注射n只用于開(kāi)胸心臟按摩和無(wú)其他給藥途徑時(shí)n可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險(xiǎn)n需中斷體外胸部按壓和通氣骨內(nèi)通道n骨內(nèi)通道于40年代首次提出n用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體n6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時(shí)間和藥物水平與靜脈相似n并發(fā)癥1%，可見(jiàn)肺微小脂肪

9、和骨髓栓塞、骨髓炎腎上腺素（HDE）n最佳量提出疑問(wèn)，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，1mg源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。n80年代研究劑量-反應(yīng)曲線(xiàn)，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流動(dòng)力和復(fù)蘇成功。n90年代病例報(bào)道和回顧性研究，前瞻隨機(jī)臨床試驗(yàn)。n湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀(guān)察114例，成功率達(dá)61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）n是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（ V1和V2 ）結(jié)合產(chǎn)生作用nV1受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動(dòng)脈最為顯著

10、nV2受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，致抗利尿作用n心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)理:通過(guò)興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性?xún)翰璺影返难苁湛s增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）n心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為510分鐘，作用持續(xù)半小時(shí)左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。n適應(yīng)于心搏停止、無(wú)脈性電活動(dòng)和電除顫無(wú)效的頑固性室顫。n心搏驟停時(shí)0.8g/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過(guò)氣管內(nèi)滴入。其他藥物n阿托品n異丙腎n利多卡因n鈣劑

11、n堿性藥物n納洛酮血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇時(shí)的作用n心臟停搏復(fù)蘇過(guò)程中，單獨(dú)做動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒉荒芊从辰M織的酸堿狀態(tài)。n呼氣末CO2（ETCO2）和動(dòng)脈血CO2（Pa CO2）無(wú)相關(guān)性。動(dòng)脈血?dú)獠⒉荒鼙砻魅硭釅A狀態(tài)。n因此常規(guī)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠⒉荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。亞低溫療法的復(fù)蘇作用n心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。n溫度控制在3234。C（直腸），1224小時(shí)對(duì)患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。n方法：靜點(diǎn)30。C生理鹽水，外用降溫毯。心肺復(fù)蘇與高血糖n心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。n有文獻(xiàn)報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。n亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖

12、應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。n小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。復(fù)蘇后并發(fā)癥n癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。n高熱:復(fù)蘇后48小時(shí)常有。體溫升高使神經(jīng)損傷危險(xiǎn)性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對(duì)復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。n肺炎:復(fù)蘇后48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對(duì)CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或1224小時(shí)后停用。液體療法n目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注

13、，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。n方法：液體復(fù)蘇n兒科高級(jí)生命支持的保障 兒童緊急醫(yī)療救護(hù)（EMS-C） n救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過(guò)程。n及時(shí)恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。n農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS服務(wù)對(duì)象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見(jiàn)，2歲以下以危重病為主n急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%n估計(jì)10萬(wàn)兒童中有240人需要進(jìn)行ICU服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)(ICU)nALS提高初期穩(wěn)定性n加強(qiáng)患兒的監(jiān)護(hù)能明顯改善預(yù)后n防止并發(fā)癥n腦復(fù)蘇急診室急救n生存鏈中另一個(gè)需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)搶救方法的人員。n院前氣管插管的成功率僅為64%，且插管并發(fā)癥之高令人憂(yōu)慮。n急診室需要配備和提供24小時(shí)緊急呼叫電話(huà)，保證急診綠色通道暢通?，F(xiàn)場(chǎng)急救和院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)n“生存鏈”第一個(gè)環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和早期預(yù)防，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別，提供初步援助。n包括小兒BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。n院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)