室性早搏治療指南

1、2016室性早搏治療指南室性早搏的診斷與治療室性早搏的診斷與治療2016室性早搏治療指南目目 錄錄 定義、流行病學 病因和機制 臨床表現(xiàn)和診斷 分型、預后評估和危險分層 治療策略和方法2016室性早搏治療指南定定 義義即室性期前收縮，指HIS及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮2016室性早搏治療指南流行病學流行病學 健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生 普通人群1-4%（ECG）40-75%（Holter） 隨年齡增長，75歲，發(fā)病率高達69%。 男性比女性40%，成對室早高60% 心律失常發(fā)病率：室早、房顫、房早 有晝夜節(jié)律變化，多在日間交感N興奮性較高時 臨床癥狀的有無或

2、輕重與預后呈非平行關系 室早本身的特點與基礎疾病共同決定預后反應過度、如臨大敵2016室性早搏治療指南病病 因因 病因 無結構性心臟病者：精神緊張、過度勞累、過量煙酒、咖啡等均可誘發(fā)。 結構性心臟病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂1.其它：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂2016室性早搏治療指南室性早搏與心血管疾病室性早搏與心血管疾病 室早與冠心?。?心肌梗死（MI）最初23天中VPB的發(fā)生率可達85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。 1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% 有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當EF小于40%時VPB的發(fā)生率為15%18%

3、，而心功能正常者僅5%7%。 室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴LVEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴LVEF40%患者室早發(fā)生率升至15%，Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達7195%2016室性早搏治療指南室性早搏與心血管疾病室性早搏與心血管疾病 高血壓與室早：伴LVH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10% 風心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7% 肥厚型心肌病與室早：Holter：47%64%，與心肌肥厚程度有關 擴張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加 二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生

4、率43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導致心內(nèi)膜機械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復極異常） 先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術后室早頻發(fā)2016室性早搏治療指南臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn)： 因人而異，多無明顯癥狀。 最常見的癥狀：心悸、胸悶、心跳停搏感；嚴重者出現(xiàn)乏力、氣促、出汗、頭暈、暈厥、心絞痛1.診斷：形態(tài)、數(shù)量、起源部位及與運動關系，依賴常規(guī)ECG及動態(tài)心電圖，注意與室上性激動伴差異傳導及間歇性心室預激焦慮、心慌，擔心死，戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視2016室性早搏治療指南心電圖特征心電圖特征1.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時限0.12s，其前無相關P波；2.大多數(shù)聯(lián)律間期固定

5、，即同一份心電圖上如有多個室性早搏，其聯(lián)律間期的差值不超過0.08s；3.在規(guī)則的竇性節(jié)律下，代償間歇絕大多數(shù)呈完全性。如果室早侵入竇房結使之重建周期，則代償間歇也可以不完全；4.ST-T呈繼發(fā)性改變，即室早的T波與室早的QRS波群主波方向相反，其ST段亦有改變。2016室性早搏治療指南分分 型型 頻率：偶發(fā)和頻發(fā) 形態(tài)：單形和多形 起源部位：單源和多源 聯(lián)律間期：R on T室早和舒張晚期室早 預后：功能性和病理性30次/h(6次/min)、 1000次/24h、10%所有心搏數(shù)多形性與多源性有什么區(qū)別？2016室性早搏治療指南如何判斷室早性質(zhì)如何判斷室早性質(zhì)2016室性早搏治療指南從臨床表

6、現(xiàn)上判斷從臨床表現(xiàn)上判斷病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥狀癥狀明顯運動相關性運動或心率快時增多運動、激動后減少誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎疾病或危險因素多有心血管危險因素或結構性心臟病無2016室性早搏治療指南從心電圖上判斷從心電圖上判斷從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 竇性搏動的QRS波形態(tài) 心室復極有否異常 QT間期有否延長 房室傳導有否阻滯等 如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時并發(fā)的室性早搏多為病理性。2016室性早搏治療指南從室早形態(tài)上判斷從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功

7、能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群 振幅20mm10mm 時限0.14s 切跡少見多見ST段 等電位線無存在T波非對稱性呈高尖2016室性早搏治療指南從室早形態(tài)上判斷從室早形態(tài)上判斷 生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QS型，病理性室早可在心外膜導聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么少，均系心肌損傷之征。 如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征?。ūM管在竇性波形上尚無心肌梗塞之征） 成對性室早、R ON T、多源性、多形性、雙向性、尖端扭轉(zhuǎn)等等。2016室性早搏治療指南聯(lián)律間期聯(lián)律間期 聯(lián)律間期（或稱偶聯(lián)間期、聯(lián)律間

8、距）:早搏前的QRS波群的開始點與室性早搏的開始點之間的時間稱之為偶聯(lián)間期。又如連續(xù)兩個心房性早搏，它們的P-P時間距離也稱為“偶聯(lián)間期”2016室性早搏治療指南多形性室早與多源性室早多形性室早與多源性室早多形性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一，但偶聯(lián)間期相等多源性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一，偶聯(lián)間期亦不相等2016室性早搏治療指南R ON TR ON T在室早的危險分層中，R on T室早是最具潛在危險的室早T波的峰頂是心室兩種不應期的分界線，其前為有效不應期，其后為相對不應期。在相對不應期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復到100%，而T波峰頂前2030ms被稱為心室易顫期落入

9、此期的室早如同導火索，可引發(fā)室顫2016室性早搏治療指南R ON TR ON T 發(fā)生率很低，急性心梗前24小時：R on T室早僅占2%。而且不是所有R on T室早都能引發(fā)室速和室顫急性冠脈綜合征發(fā)生后10min內(nèi)：R on T室早的發(fā)生率為8%，但此期僅有4%的室速或室顫被R on T室早引發(fā)。R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關，尤其與心臟基礎狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關。2016室性早搏治療指南危險分層危險分層心室的易顫指數(shù) 有學者進一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計算心室的易顫指數(shù) 該指數(shù)= RRQT/RR 判定：易顫指數(shù)1.4的室早易引發(fā)室顫 易顫指數(shù)為

10、1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。室早指數(shù)：室早危險分層的指標，1968年，Buechner提出2016室性早搏治療指南室早指數(shù)室早指數(shù)定義：早搏指數(shù)（Prematurity index,PI）是指早搏的聯(lián)律 間期與前次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI） = RR（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關 PI0.85：容易引發(fā)室速或室顫；0.85：相對安全。同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同2016室性早搏治療指南室早指數(shù)室早指數(shù)A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了

11、室顫。2016室性早搏治療指南室早指數(shù)室早指數(shù)收縮期舒張期AB 機制：室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側，使其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常舒張期室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期，其觸發(fā)的收縮時已有舒張期的回流血，可向主動脈有效射血。收縮期室早：心室剛收縮完，尚無充盈，胡不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，激活交感神經(jīng)，因此血流動力學的影響不同2016室性早搏治療指南LOWNLOWN分級分級Lown氏分級：是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險分層，級以下：輕度室早，級：室早危險度高，有著較高的猝死預警意義，并應進行適當?shù)母深A性治療。等級定義0無室

12、早室早10000次/24h的患者,應做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復查非結構性心臟病癥狀性室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物、 治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。 藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標準2016室性早搏治療指南結構性心臟病室早的治療結構性心臟病室早的治療 原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應用； 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥： I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導系統(tǒng) II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病 III類藥：療效好、用于其它藥物無效時、復雜而嚴重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡爾、氨碘酮 2016室性早搏治療指南室早性心肌病室早性心肌病 定義：由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患者心臟擴大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心臟擴大逆轉(zhuǎn)、排除其它心肌病。 室早負荷占1525%與左室收縮功能不全有關2016室性早搏治療指南室早的專家建議和推薦室早的專家建議和推薦2016室性早搏治