GB∕T 29076-2021 航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求

?ICS03.120.10

CCSV00

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中華人民共和國國家標準

GB/T29076—2021

代替GB/T29076—2012

航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求

Executionrequirementsofqualityproblemclosedloopforaerospaceproduct

(ISO18238：2015,Spacesystems—

Closedloopproblemsolvingmanagement,NEQ)

2021-08-20發(fā)布

2022-03-01實施

GB/T29076—2021

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目次

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弓IW w

1 翻 1

2規(guī)范性引用文件 1

3術(shù)語和定義 1

4一 3

4.1馴 3

4.2質(zhì)量問題歸零范圍 3

4.3職責 4

4.4管理要求 4

5質(zhì)量問題歸零的程序 4

5.1總體程序 4

5.2問題報告 4

5.3采取應急處理 5

5.4建立團隊 5

5.5開展技術(shù)歸零 5

5.6開展管理歸零 5

5.7完成質(zhì)量問題歸零報告 5

5.8歸零評審 6

5.9解散團隊 6

6技術(shù)歸零工作要求 6

6.1問題定位 6

6.2機理分析 6

6.3進行復現(xiàn)試驗 7

6.4糾正和糾正措施 7

6.5舉一反三 8

7管理歸零工作要求 8

7.1查明問題發(fā)生過程 8

7.2查明責任 8

7.3采取措施 8

7.4對問題的處理 9

7.5完善規(guī)章制度和標準 9

附錄A （規(guī)范性）“質(zhì)量問題歸零報告”的主要內(nèi)容 10

附錄B （資料性）“質(zhì)量問題歸零報告”封面格式 13

I

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GB/T29076—2021

本文件按照GB/T1.1—2020（（標準化工作導則第1部分:標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

本文件代替GB/T29076—2012（（航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求》，與GB/T29076—2012相比，除編輯性改動外.主要技術(shù)變化如下：

一更改了關(guān)于范圍的描述（見第1章，2012年版的第1章）；

一增加了術(shù)語“根原因”“根原因分析”的定義（見3.16,3.17）；

一更改了術(shù)語“質(zhì)量問題歸零”“重復性質(zhì)量問題”的定義（見3.1,3.14,2012年版的3.1,3.14）；一增加了技術(shù)歸零的范圍“造成成本、進度、效能或系統(tǒng)應用降級的質(zhì)量問題”（見4.2）；一增加了第4章一般要求中關(guān)于開展面向產(chǎn)品、面向流程、面向組織分析，難以完全歸零情況，制定計劃，評審，關(guān)鍵節(jié)點等要求（見4.1.4,4.1.7,4.4.1,4.4.2,4.4.3）；

一增加了質(zhì)量問題歸零正式實施前和完成后的質(zhì)量問題報告、采取應急處理、建立和解散團隊等程序（見5.2、5.3、5.4、5.8、5.9）;

一增加了技術(shù)歸零和管理歸零的工作要求（見第6章、第7章）；

一增加了技術(shù)歸零報告和管理歸零報告的主要內(nèi)容（見附錄A）。

本文件參考ISO18238:2015（（空間系統(tǒng)閉環(huán)問題解決的管理》起草，一致性程度為非等效。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由全國宇航技術(shù)及其應用標準化技術(shù)委員會（SAC/TC425）提出并歸口。

本文件起草單位：中國航天標準化研究所、中國航天科技集團有限公司、中國運載火箭技術(shù)研究院。本文件主要起草人：易倍羽、楊兆軍、李勝、夏曉春、鮑智文、盧欣、賈純鋒、王禹銘。

本文件及其所代替文件的歷次版本發(fā)布情況為：

——2012年12月首次發(fā)布為GB/T29076—2012；

——本次為第一次修訂。

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質(zhì)量問題歸零是在航天工程的實踐中總結(jié)形成的具有中國航天特色的質(zhì)量問題閉環(huán)管理方法，為徹底消除質(zhì)量隱患、解決質(zhì)量問題和避免問題的重復發(fā)生提供了一套系統(tǒng)、科學的程序、方法。質(zhì)量問題歸零已經(jīng)在航天得到了成功實踐。通過質(zhì)量問題歸零的實施可以準確定位問題，深人剖析問題的原因和機理，有效識別質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)，改進管理，優(yōu)化流程，提高產(chǎn)品的質(zhì)量與可靠性。

GB/T29076—2012發(fā)布實施已八年，這期間質(zhì)量問題歸零在航天產(chǎn)品質(zhì)量控制中發(fā)揮了越來越重要的作用。隨著航天型號任務的增多、協(xié)作配套產(chǎn)品及供應商數(shù)量的急劇增加和商業(yè)航天的蓬勃發(fā)展，質(zhì)量問題歸零在航天領(lǐng)域的應用持續(xù)深人，質(zhì)量問題歸零的內(nèi)涵不斷擴展。同時，國際標準化組織于2015年發(fā)布了ISO18238:2015((空間系統(tǒng)閉環(huán)問題解決的管理》，對GB/T29076的修訂有一定的借鑒意義。鑒于此，確有必要修訂完善GB/T29076.以適應航天產(chǎn)品質(zhì)量管理新需求，推廣航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零新經(jīng)驗，統(tǒng)一和規(guī)范質(zhì)量問題歸零實施程序和要求。

航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求

1范圍

本文件規(guī)定了航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零的一般要求、程序、技術(shù)歸零工作要求和管理歸零工作要求等內(nèi)容。

本文件適用于航天產(chǎn)品設(shè)計、生產(chǎn)、試驗、使用等各階段中發(fā)生的質(zhì)量問題歸零工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T19000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語

3術(shù)語和定義

GB/T19000界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

質(zhì)量問題歸零qualityproblemclosedloop

對已發(fā)生的質(zhì)量問題，從技術(shù)、管理上分析產(chǎn)生的原因、機理，并采取糾正措施、預防措施，以從根本上消除問題，避免問題重復發(fā)生的活動。

注1：質(zhì)M問題歸零分為技術(shù)歸零和管理歸零，有時簡稱為“雙五條”歸零。

注2:質(zhì)M問題包括故障、缺陷、事故以及其他不期望發(fā)生的情況等。

3.2

技術(shù)歸零technologyclosedloop

針對發(fā)生的質(zhì)量問題，從技術(shù)上按“定位準確、機理清楚、問題復現(xiàn)、措施有效、舉一反三”的五條要求逐項落實，并形成技術(shù)歸零報告、相關(guān)的技術(shù)文件和證明材料的活動。

3.3

定位準確exactlocation

確定質(zhì)量問題發(fā)生的準確部位。

注：定位準確是要找到問題發(fā)生在哪個環(huán)節(jié)、哪個產(chǎn)品、哪個部件、哪個零件、哪個電子元器件或哪個組成部分，確定解決質(zhì)M問題發(fā)生的最低一級故障產(chǎn)品的異常狀態(tài)及其基本原因。

3.4

機理清楚clearlocation

通過分析、計算或試驗等手段，確定質(zhì)量問題發(fā)生的根本原因。

注：機理清楚是確保質(zhì)M問題歸零徹底的關(guān)鍵，梳理問題和原因的因果關(guān)系，支持并證明發(fā)生問題原因的正確性，為制定措施提供依據(jù)。

3.5

問題復現(xiàn)problemrepetition

通過試驗或其他驗證方法，復現(xiàn)發(fā)生的質(zhì)量問題，證實定位的準確性和機理分析的正確性。

GB/T29076—2021

注：對某些顯而易見的失誤而造成的產(chǎn)品損傷等問題，可無需進行復現(xiàn)試驗；對于無法進行問題復現(xiàn)的故障模式（或者破壞性的故障模式），可以通過分析或者仿真來證實故障發(fā)生的現(xiàn)象。

3.6

措施有效effectiveaction

針對發(fā)生的質(zhì)量問題，制定并實施糾正和糾正措施，并經(jīng)過驗證，確保質(zhì)量問題得到解決。

3.7

舉一反三lessonslearning

把發(fā)生質(zhì)量問題的信息反饋給本組織并通報其他組織，檢查有無可能發(fā)生類似模式或機理的問題，并采取預防措施。

注：通過舉一反三，把解決本產(chǎn)品本次發(fā)生問題的糾正措施，落實到同批次、同樣機理設(shè)計生產(chǎn)的其他產(chǎn)品上，使具有類似原理設(shè)計生產(chǎn)的產(chǎn)品都能避免同類問題的發(fā)生，對還未發(fā)生問題的產(chǎn)品，是一種預防措施的落實。

3.8

管理歸零managementclosedloop

針對發(fā)生的質(zhì)量問題，從管理上按“過程清楚、責任明確、措施落實、嚴粛處理、完善規(guī)章”的五條要求逐項落實，并形成管理歸零報告、相關(guān)文件和證明材料的活動。

3.9

過程清楚clearprocess

查明質(zhì)量問題發(fā)生和發(fā)展的全過程，分析產(chǎn)生問題的原因，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞。注：過程清楚就是要清楚發(fā)生問題的時間、地點、工作丁況、運行程序、問題現(xiàn)象和結(jié)果，清楚產(chǎn)生問題的管理環(huán)節(jié)、崗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

3.10

責任明確distinctresponsibility

分清造成質(zhì)量問題的責任單位和責任人，分清責任的主次和大小。

注：責任明確就是要依據(jù)問題發(fā)生的過程和崗位職責，明確問題涉及的相關(guān)責任單位、相關(guān)人員及責任，明確直接責任和間接責任，主要責任和次要責任，領(lǐng)導責任和執(zhí)行責任等。

3.11

措施落實actionfulfillment

針對管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，制定并落實有效的糾正措施和預防措施。

3.12

嚴肅處理dealwithseriously

對由于管理原因造成的質(zhì)量問題嚴粛對待，從中吸取教訓，達到教育人員和改進管理工作的目的；對重復性和人為責任質(zhì)量問題的責任單位和責任人，根據(jù)情節(jié)和后果，按規(guī)定給予處罰。

注：嚴粛處理重在嚴肅對待，最終目的是教育人和改進丁作，只有對重復性質(zhì)M問題和人為責任質(zhì)M問題的責任單位和責任人，才給予一定的行政處罰和經(jīng)濟處罰，這種處罰的目的依然是加強教育，預防質(zhì)M問題的再次發(fā)生。

3.13

完善規(guī)章consummaterules

針對管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，健全和完善規(guī)章制度，從制度上避免質(zhì)量問題的發(fā)生。

注：完善規(guī)章是把質(zhì)M問題歸零的有關(guān)措施固化到相關(guān)的規(guī)章制度、作業(yè)指導文件、標準或規(guī)范中。

3.14

重復性質(zhì)量問題repeatedqualityproblem

本組織已發(fā)生過的質(zhì)量問題或已通報過的其他組織發(fā)生的質(zhì)量問題，在本組織再次發(fā)生同類質(zhì)量問題。

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3.15

人為責任質(zhì)量問題qualityproblembypersonal

由于有章不循、違規(guī)操作等人為因素造成的質(zhì)量問題。

3.16

根原因rootcause

根本原因

造成實際的或潛在的不期望的條件、情況、不合格或故障發(fā)生的根源性事件、行為或條件。注：一個問題可能由多個根原因?qū)е隆?/p>

3.17

根原因分析rootcauseanalysis

識別所有造成不期望的條件、情況、不合格或故障發(fā)生的根原因的過程。

4一般要求

4.1原則

4.1.1質(zhì)量問題歸零工作應從技術(shù)和管理兩個方面進行，符合4.2規(guī)定范圍內(nèi)的質(zhì)量問題，應按技術(shù)歸零五條要求或管理歸零五條要求進行質(zhì)量問題歸零，并完成質(zhì)量問題歸零報告。對既屬技術(shù)歸零范圍又屬管理歸零范圍的質(zhì)量問題，既要進行技術(shù)歸零，又要進行管理歸零，不應用技術(shù)歸零替代管理歸零。需要同時開展技術(shù)歸零和管理歸零時，應先開展技術(shù)歸零。

4.1.2質(zhì)量問題歸零可按問題的嚴重程度和產(chǎn)生的后果、產(chǎn)品級別、管理層次分級進行。

4.1.3技術(shù)歸零應滿足“定位準確、機理清楚、問題復現(xiàn)、措施有效、舉一反三”五條要求；管理歸零應滿足“過程清楚、責任明確、措施落實、嚴粛處理、完善規(guī)章”五條要求。

4.1.4分析問題發(fā)生原因、制定措施和舉一反三可從面向產(chǎn)品、面向流程和面向組織三方面開展，通過對問題產(chǎn)品、研制流程和組織保障開展分析，挖掘發(fā)生質(zhì)量問題的根原因并制定相應的糾正措施和預防措施。

4.1.5相同問題原因的舉一反三針對已制品、在制品和未制品可有所區(qū)分。

4.1.6大型試驗或發(fā)射任務的質(zhì)量問題歸零工作原則上按第6章和第7章的規(guī)定進行，鑒于大型試驗或發(fā)射任務工作的特殊性，各組織應根據(jù)實際情況制定具體的實施要求或細則，內(nèi)容一般包括：

a） 大型試驗或發(fā)射任務歸零工作的職責分工；

b） 現(xiàn)場歸零工作程序；

c） 現(xiàn)場以外（如返回本組織或返回外協(xié)組織）歸零工作程序；

d） 不能完全歸零時的工作要求；

e） 試驗任務完成后的歸零后續(xù)工作要求。

4.1.7對于飛行試驗和在軌應用中發(fā)生的質(zhì)量問題，難以完全歸零的，也應按本文件的要求完成質(zhì)量問題分析，并針對所有可能的根原因提出糾正和糾正措施，實施綜合治理。

4.2質(zhì)量問題歸零范圍

4.2.1技術(shù)歸零的范圍主要包括以下內(nèi)容。

a） 影響裝備研制進度、造成與其他產(chǎn)品的接口設(shè)計修改、造成性能指標下降、造成生產(chǎn)返工的設(shè)計質(zhì)量問題。

b） 造成重大經(jīng)濟損失的設(shè)計和生產(chǎn)質(zhì)量問題。

O因技術(shù)原因造成的各層級、各階段的質(zhì)量問題：

1）批次性元器件、原材料質(zhì)量問題；

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2） 各級產(chǎn)品交付上一級后出現(xiàn)的質(zhì)量問題；

3） 批次性和重復性的生產(chǎn)質(zhì)量問題；

4） 試驗失敗或產(chǎn)品損壞的試驗技術(shù)問題；

5） 產(chǎn)品在發(fā)射場、靶場或外場出現(xiàn)的質(zhì)量問題；

6） 產(chǎn)品交付后影響使用的質(zhì)量問題。

d） 型號指揮系統(tǒng)和設(shè)計師系統(tǒng)確定需技術(shù)歸零的質(zhì)量問題。

e） 造成成本、進度、效能或系統(tǒng)應用降級的質(zhì)量問題。

4.2.2管理歸零的范圍主要包括：

a） 重復性質(zhì)量問題；

b） 人為責任質(zhì)量問題；

O無章可循、規(guī)章制度不健全造成的質(zhì)量問題；

d）型號指揮系統(tǒng)確定的需要管理歸零的質(zhì)量問題。

4.3職責

4.3.1組織的最高管理者對本組織質(zhì)量問題歸零工作全面負責。型號指揮系統(tǒng)負責組織、檢查本型號的質(zhì)量問題歸零工作。型號試驗隊隊長負責組織大型試驗或發(fā)射任務的質(zhì)量問題歸零工作。

4.3.2組織的質(zhì)量管理部門是質(zhì)量問題歸零的主管部門，負責擬訂質(zhì)量問題歸零工作計劃，對質(zhì)量問題歸零報告的符合性進行檢查，組織質(zhì)量問題歸零報告的審查或評審，跟蹤監(jiān)督檢查質(zhì)量問題歸零工作和措施的落實情況，保留質(zhì)量問題歸零的相關(guān)證據(jù)。

4.3.3質(zhì)量問題的責任單位具體實施質(zhì)量問題歸零工作。質(zhì)量問題歸零以完成質(zhì)量問題歸零報告，并經(jīng)過簽署、審查或評審，改進措施閉環(huán)落實作為結(jié)束的標志。

4.4管理要求

4.4.1組織應制定質(zhì)量問題歸零實施計劃，給予足夠的資源保障。

4.4.2每一項歸零工作結(jié)束后，組織應對質(zhì)量問題歸零是否恰當有效進行評審。

4.4.3在航天產(chǎn)品轉(zhuǎn)階段前、驗收前、出廠前、轉(zhuǎn)場前、發(fā)射前等關(guān)鍵節(jié)點，組織應對質(zhì)量問題歸零情況進行階段統(tǒng)計、分類，必要時組織檢查或評審。

5質(zhì)量問題歸零的程序

5.1總體程序

質(zhì)量問題發(fā)生后、質(zhì)量問題歸零前的程序包括問題報告、采取應急處理、建立團隊。技術(shù)歸零的程序包括問題定位、機理分析、進行復現(xiàn)試驗、糾正和糾正措施和舉一反三，管理歸零的程序包括查明問題發(fā)生過程、查明責任、采取措施、對問題的處理和完善規(guī)章制度和標準。技術(shù)歸零和管理歸零完成后應開展歸零評審，確定問題得到解決后解散歸零團隊。

5.2問題報告

發(fā)生質(zhì)量問題后，應及時向相關(guān)方報告：

a） 問題報告應確保相關(guān)人員可以及時得到問題信息；

b） 在不影響產(chǎn)品、設(shè)備和人員安全的情況下，崗位人員應保護好現(xiàn)場和產(chǎn)品狀態(tài)，并做好記錄；

c） 一般應報告以下內(nèi)容：產(chǎn)品信息、問題現(xiàn)象、測試條件、工作時間及環(huán)境、問題發(fā)現(xiàn)者等。

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5.3采取應急處理

按以下要求采取應急處理。

a） 組織在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題對人身和財產(chǎn)安全存在影響時，特別是產(chǎn)品質(zhì)量問題可能會升級惡化時，應采取應急處理。

b） 采取應急處理應按照下述步驟執(zhí)行：

D識別、隔離問題產(chǎn)品，采取應急處理，典型的應急處理方式有：緊急停工（包括停止交付、召回產(chǎn)品等）、檢查庫存并隔離同批次缺陷產(chǎn)品；

2） 識別表面原因，并針對性的采取措施來預防或減少短期內(nèi)問題重復發(fā)生、惡化；

3） 識別缺陷產(chǎn)品帶來的潛在風險；

4） 確認問題嚴重程度。

注：在實施根原因糾正措施或其他更有效的糾正措施后，終止采取應急處理。

O組織應確保相關(guān)方持續(xù)溝通：

1） 識別問題影響的相關(guān)方（內(nèi)部的與外部的）；

2） 通知所有識別出的相關(guān)方；

3） 若已交付產(chǎn)品受到或懷疑受到問題的影響，特別是安全性以及運營上有影響，應與顧客及時溝通信息。

5.4建立團隊

按以下要求建立團隊，并確定組長。

a） 團隊成員應包括對問題有影響的相關(guān)部門成員。隨著歸零工作的開展，團隊成員可進行調(diào)整。

b） 應確保相關(guān)方（包括顧客、供應商、相關(guān)職能部門）均有代表參與到歸零過程中來。

c） 過程中應確保充分的溝通：

1） 組長應對其職責、團隊資源、約束條件有充分的認識；

2） 每個成員均應明確理解其職責；

3） 應告知職能部門管理者他們的部門成員參與到了歸零團隊中；

4） 所有的相關(guān)方應了解團隊構(gòu)成和目標。

5.5開展技術(shù)歸零

按第6章的要求開展技術(shù)歸零工作。

5.6開展管理歸零

按第7章的要求開展管理歸零工作。

5.7完成質(zhì)量問題歸零報告

5.7.1按以下要求完成技術(shù)歸零報告：

a） 質(zhì)量問題歸零報告應匯總質(zhì)量問題歸零工作，并對工作過程進行系統(tǒng)性描述；

b） 技術(shù)歸零報告由質(zhì)量問題責任單位編寫，按附錄A編寫報告內(nèi)容；

c） 技術(shù)歸零報告應按要求簽署完整，試（正）樣產(chǎn)品交付后或彈、箭、星（船、器）系統(tǒng)試驗中的技術(shù)歸零報告應報上一級設(shè)計師會簽，外購、外協(xié)產(chǎn)品的技術(shù)歸零報告應經(jīng)訂貨組織和任務書提出組織會簽，報告封面格式參見附錄B；

d） 無法完全歸零的問題，按照附錄A的要求編寫質(zhì)量問題分析報告，報告中應詳細說明不能完全質(zhì)量問題歸零的理由，并簽署完整。

5.7.2按以下要求完成管理歸零報告：

a） 管理歸零報告由責任單位組織編寫，報告主要內(nèi)容按照附錄A；

b） 管理歸零報告應經(jīng)組織的質(zhì)量管理部門和相關(guān)部門會簽，組織的最高管理者批準，報告封面格式參見附錄B;

c） 對于同一類管理問題，可編寫一份管理歸零報告，但在報告中應說明是發(fā)生在哪些產(chǎn)品上。

5.8歸零評審

按4.4.2,4.4.3的要求開展歸零評審，技術(shù)歸零評審和管理歸零評審可同時開展。

5.9解散團隊

當所有措施實施完成，且其有效性得到驗證，進行了舉一反三，歸零工作結(jié)束。組織應通報相關(guān)方歸零工作已經(jīng)完成，識別糾正措施涉及的部門，并解散團隊。

6技術(shù)歸零工作要求

6.1問題定位

按以下要求開展問題定位，確保定位準確。

a） 歸零團隊應確定質(zhì)量問題的現(xiàn)象和部位，制定排查方案，及時開展故障排查工作。必要時應由認定機構(gòu)提供鑒定結(jié)果作為旁證。問題定位應有事實支撐，且應描述清楚顧客受到的影響。

b） 檢查產(chǎn)品、相關(guān)設(shè)備及工作狀態(tài)與要求是否一致，確認是產(chǎn)品（設(shè)備）問題，還是測試試驗設(shè)備與操作方法等方面的問題。

c） 在可能和必要的情況下，經(jīng)各方確認，更換可疑的故障產(chǎn)品，盡可能證實故障僅存于所更換下的產(chǎn)品中。

d） 測試、檢查故障產(chǎn)品。

e） 問題定位應向相關(guān)方溝通或通報并取得共識。

f） 進行問題定位時的推薦工具有：FTA（故障樹分析）、魚骨圖、頭腦風暴法、對比表、檢查單、直方圖、散點圖、控制圖、帕累托圖、分層法等。

6.2機理分析

制定機理分析方案，查找問題原因及機理。按以下要求識別問題根原因，確保機理清楚。

a） 梳理和確認所有問題現(xiàn)象，確定主要問題。

b） 根據(jù)主要問題，確認采取的根原因識別工具，開展排查工作。

c） 開展問題的機理分析，選取根原因分析工具，識別根原因，尋找根原因識別的客觀證據(jù)，從理論和技術(shù)上分析闡述由引起質(zhì)量問題的最低單元產(chǎn)品及異常因素發(fā)展到質(zhì)量問題題的模式的物理或化學過程。

d） 必要時應由專業(yè)機構(gòu)提供鑒定結(jié)果作為旁證，分析、判斷問題發(fā)生的原因。

e） 在進行根原因識別時應保持持續(xù)溝通，特別是在相關(guān)方對根原因識別結(jié)果的認同之前應保持定期的溝通。應將根原因識別的結(jié)果告知所有相關(guān)方，特別是顧客會受到或?qū)⑹艿絾栴}造成的影響時。

f）推薦的根原因識別分析工具有：

1） 數(shù)據(jù)收集：檢查單；

2） 數(shù)據(jù)分析：直方圖、散點圖、運行圖、試驗設(shè)計、帕累托分析等；

3） 根原因分析工具：工程分析、失效分析、統(tǒng)計分析、因果分析、FMEA（失效模式和影響分6

析）、FTA、根原因鏈分析、頭腦風暴法、因果圖、系統(tǒng)圖、關(guān)聯(lián)圖、矩陣圖、流程分析、正交試驗等。

6.3進行復現(xiàn)試驗

原則上都應進行復現(xiàn)試驗，確保質(zhì)量問題定位的準確性和機理分析的正確性。難以進行復現(xiàn)試驗時，應進行理論分析，并盡可能用仿真分析或模擬方式進行驗證，同時應在技術(shù)歸零報告中加以說明。按以下要求進行復現(xiàn)試驗，確保問題復現(xiàn)。

a） 復現(xiàn)試驗的一般工作程序：

1） 編寫試驗方案，并經(jīng)有關(guān)方簽字認可；

2） 按程試驗方案進行試驗，并做好試驗記錄；

3）編寫試驗結(jié)果分析報告，并進行審查確認。

b） 應確保持續(xù)溝通，問題復現(xiàn)得到相關(guān)方的認可。

6.4糾正和糾正措施

6.4.1實施糾正

采取有效措施，實施糾正，消除已發(fā)生的質(zhì)量問題。對糾正方案進行驗證，確保糾正有效。

6.4.2制定糾正措施

按以下要求制定根原因糾正措施，確保措施有效。

a） 針對產(chǎn)生質(zhì)量問題的所有根原因制定具體、量化、可操作、可驗證的糾正措施，并有明確的實施計劃。

b） 制定糾正措施一般包括：

1） 根據(jù)根原因分析結(jié)果，確定每個根原因的解決方案；

2） 確定每個方案解決問題概率以及導致新問題或更壞情況的風險；

3） 選取充分考慮到所有相關(guān)方的解決方案；

4） 對糾正措施的有效性進行試驗驗證，驗證試驗前編寫相關(guān)文件，試驗過程中做好原始記錄，試驗結(jié)束完成試驗報告。

O應向相關(guān)方通報制定的根原因糾正措施并取得共識，當顧客受到問題影響時，特別應取得顧客的共識。

6.4.3實施糾正措施

按以下要求實施根原因糾正措施。

a） 組織應實施根原因糾正措施，確保措施按進度完成，且措施可以切實預防問題重復發(fā)生。

b） 經(jīng)驗證確認或批準的糾正措施應落實到技術(shù)文件或相關(guān)的標準規(guī)范中。

O根原因糾正措施應按以下步驟實施：

1） 確定措施責任人及節(jié)點；

2） 制定詳細計劃；

3） 實施根原因糾正措施；

4） 度量并分析措施實施后的效果，并與6.1（問題定位）和6.2（機理分析）時的描述進行對比；

5） 評估措施有效性：若措施有效性不高，回到6.2重新進行分析，并制定新的根原因糾正措施；若有效，則評估需要停止的應急處理（見5.3）；

6） 記錄措施完成的證據(jù)以及相關(guān)結(jié)果。

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d）應保持措施負責人、團隊組長、顧客之間的持續(xù)溝通。組長應與相關(guān)方約定評審的內(nèi)容和頻次。在實施過程中如果存在困難或失敗應及時與顧客和最高管理者溝通。

6.5舉一反三

按以下要求開展舉一反三。

a） 質(zhì)量問題歸零后應總結(jié)經(jīng)驗教訓，提煉明確質(zhì)量問題的警示；同時，對照技術(shù)標準，查找不完善的具體條款.提出補充完善的相關(guān)建議，并將有關(guān)情況納人技術(shù)歸零報告中。

b） 根據(jù)發(fā)生質(zhì)量問題的機理和警示，檢查相關(guān)產(chǎn)品有無可能發(fā)生類似模式或機理的問題，采取糾正措施，并將有關(guān)情況納人技術(shù)歸零報告中。

O經(jīng)認可的糾正措施應落實到設(shè)計、工藝或試驗文件、培訓材料、信息系統(tǒng)和工具中，并在培訓時及時更新以確保相關(guān)人員了解。

d） 將質(zhì)量問題歸零信息報上級質(zhì)量管理部門。上級質(zhì)量管理部門應明確舉一反三要求，并以通報的形式反饋給相關(guān)組織。相關(guān)組織應根據(jù)通報內(nèi)容開展本組織的舉一反三工作。

e） 可借鑒的經(jīng)驗一般包括:分析過程、流程圖、數(shù)據(jù)庫、績效數(shù)據(jù)、采取的主要舉措、數(shù)據(jù)資源、處理問題時遇到的困難等。

f） 舉一反三過程中應確保：

1） 通知主要過程負責人獲得的經(jīng)驗（如過程中有效的方法、無用的方法，以及相關(guān)的原因）；

2） 所有相關(guān)的職能部門和員工了解問題，檢查是否存在類似故障模式并進行舉一反三。

7管理歸零工作要求

7.1查明問題發(fā)生過程

質(zhì)量問題發(fā)生后，在不影響人員、產(chǎn)品和設(shè)備安全的情況下，應保護好現(xiàn)場和產(chǎn)品狀態(tài)，做好現(xiàn)場記錄。組織有關(guān)方面的人員及時從管理上查明質(zhì)量問題的發(fā)生過程，確保過程清楚：

a） 查明形成問題產(chǎn)品的過程和發(fā)現(xiàn)問題的過程，并檢查上述過程中涉及管理和過程控制的文件規(guī)定、執(zhí)行和記錄情況等；

b） 分析造成異常因素的過程管理和控制過程的文件規(guī)定、執(zhí)行方面的原因，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞；

O查明質(zhì)量問題發(fā)生過程和識別管理薄弱環(huán)節(jié)的推薦工具有：頭腦風暴法、魚骨圖、帕累托圖、流程圖、事件鏈等。

7.2查明責任

按以下要求查明質(zhì)量問題責任單位和責任人，確保責任明確：

a） 在過程清楚的基礎(chǔ)上，依據(jù)過程管理和控制文件的規(guī)定、執(zhí)行和記錄情況，確定相關(guān)組織和相關(guān)人員應承擔的責任，明確主要責任與次要責任；

b） 組織應確定相關(guān)人員尤其是各級管理人員應承擔的責任。

7.3采取措施

按以下要求對管理原因采取并落實措施，確保措施落實：

a） 針對造成質(zhì)量問題的管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，采取糾正措施和預防措施；

b） 措施應具體、細化、可操作、可檢查，措施中的每一項工作應明確責任部門和責任人，對于中長期措施應有明確的計劃和資源保障。

7.4對問題的處理

按以下要求對問題進行處理，確保嚴粛處理：

a） 對由于管理原因造成的質(zhì)量問題應在思想上嚴粛對待，從中吸取教訓，特別應加強人員的思想教育和制度的宣貫與培訓；

b） 對預先發(fā)現(xiàn)規(guī)章制度或流程不完善、不健全等管理薄弱環(huán)節(jié)，并能夠主動開展質(zhì)量問題歸零，提出可操作、可落實、可檢查措施的部門和人員，組織應根據(jù)情況給予獎勵；

O對確屬重復性質(zhì)量問題和人為責任質(zhì)量問題的責任單位和責任人，以及弄虛作假、隱瞞不報的有關(guān)責任人，應按照責任和影響的大小，按規(guī)定給予處罰。

7.5完善規(guī)章制度和標準

按以下要求完善規(guī)章：

a） 措施應通過完善質(zhì)量管理規(guī)章制度、體系文件、標準等形式進行固化；

b） 凡屬規(guī)章制度不健全的問題，需明確完成規(guī)章制度的制（修）定時間和具體內(nèi)容；

c） 總結(jié)經(jīng)驗教訓，提煉明確質(zhì)量問題深層次的警示，并將有關(guān)情況納人管理歸零報告中。

附錄A

（規(guī)范性）

“質(zhì)量問題歸零報告”的主要內(nèi)容

A.1技術(shù)歸零報告主要內(nèi)容

A.1.1問題概述

問題概述一般應包括：

a） 說明問題發(fā)生時間和地點；

b） 描述發(fā)生問題的產(chǎn)品（名稱、代號、批次、研制階段、設(shè)計單位、生產(chǎn)單位）;

c） 描述問題信息，包括問題現(xiàn)象、問題發(fā)生時的工作狀態(tài)和環(huán)境條件等；

d） 描述采取的應急處理。

A.1.2問題定位

問題定位一般應包括：

a） 定位的過程和方法；

b） 定位的依據(jù)和結(jié)果；

c） 問題描述（問題原因和責任單位等）;

d） 應急處理的效果。

A.1.3機理分析

機理分析一般應包括：

a） 識別出的根原因和故障模式；

b） 根原因識別的過程和方法，分析結(jié)果（理論分析結(jié)果、試驗結(jié)果）；

O如果原因是多方面的，則都應說明，但應盡可能說明主要原因，原因一般歸納為：設(shè)計、工藝、操作、管理、器材、軟件、設(shè)備、環(huán)境等原因。

A.1.4問題復現(xiàn)

問題復現(xiàn)一般應包括：

a） 復現(xiàn)試驗的過程和結(jié)果；

b） 是否驗證了定位的準確性和機理分析的正確性;

c） 無法進行復現(xiàn)試驗的原因，并給出分析結(jié)果。

A.1.5采取的措施及驗證

采取的措施及驗證一般應包括：

a） 所采取的糾正情況；

b） 制定根原因糾正措施的過程；

c） 糾正措施的確認和實施情況；

d） 根原因糾正措施有效性驗證；

e） 糾正措施在文件上的落實情況等。

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A.1.6舉一反三情況

舉一反三情況一般應包括：

a） 修訂或待修訂的文件列表；

b） 在本組織