經(jīng)皮腎鏡技術(shù)

1、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，穿刺通道要擴(kuò)張到Fr28-34，通道較大易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥高，風(fēng)險(xiǎn)大，影響了該技術(shù)的發(fā)展。n90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減小，而手術(shù)成功率增加，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)腎臟的毗鄰經(jīng)皮腎鏡技術(shù)體表投影經(jīng)皮腎鏡技術(shù)腎臟位置經(jīng)皮腎鏡技術(shù)腎臟血供經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)適應(yīng)癥09指南n1、所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角狀結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石，體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；n2、輸尿管上段

2、L4平面以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑1.5cm結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無(wú)效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石；n3、特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石及無(wú)積水腎結(jié)石等。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)禁忌癥n1、未糾正的全身出血性疾?。籲2、嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)；n3、未控制的糖尿病及高血壓；n4、盆腔游走腎或重度腎下垂；n5、身體嚴(yán)重畸形肥胖不能耐受俯臥位為相對(duì)禁忌證；n6、使用抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血正常才可以手術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備n各種常規(guī)檢查，停用抗凝藥

3、n保證尿液無(wú)菌，在穿刺前5-7日針對(duì)尿液細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素。術(shù)前2小時(shí)常規(guī)靜滴抗菌藥。nKUB、IVU。n梗阻造成腎功能不全或膿腎，造瘺引流，二期手術(shù)n術(shù)前留置導(dǎo)尿，避免膀胱過(guò)度充盈經(jīng)皮腎鏡技術(shù)通道設(shè)計(jì)n中盞或下盞結(jié)石，直接建立穿刺通道n輸尿管上段結(jié)石，主要選中腎盞通道n上盞結(jié)石，從下盞建立通道，從11或10肋間穿刺結(jié)石腎盞n鹿角狀結(jié)石，從中下盞建立單通道，有時(shí)候需要多通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)入路n1保持直通道n2選擇達(dá)到結(jié)石的最短徑路n3從腎盞中央延腎盞長(zhǎng)軸方向進(jìn)針n4不能經(jīng)過(guò)腎盞漏斗部n5直接穿刺下盞是最簡(jiǎn)單通道n6穿刺在X線或B超引導(dǎo)下n7穿刺點(diǎn)一般取11肋間或12肋下n8取石盡可能從中盞后組入

4、路經(jīng)皮腎鏡技術(shù)麻醉n一般采用連續(xù)硬膜外麻醉n手術(shù)難度不大，時(shí)間不長(zhǎng)者，可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)n手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，結(jié)石復(fù)雜，也可全麻經(jīng)皮腎鏡技術(shù)體位n先取截石位，患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中向?qū)Ч茏⑺烊斯つI積水，以利于穿刺。nX線引導(dǎo)可以注入氣泡和造影劑n已經(jīng)梗阻不利于插管，可用利尿劑經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n改俯臥位腎區(qū)腹部下墊一小忱使腰背成一平面，使患者感覺(jué)舒適經(jīng)皮腎鏡技術(shù)穿刺點(diǎn)選擇n12肋下、11肋間，肩胛線與腋后線之間作為穿刺區(qū)域。B超或X線引導(dǎo)穿刺。最常選擇中下腎盞。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)理想入路是經(jīng)過(guò)無(wú)血管平面和腎乳頭進(jìn)入腎后盞，穿刺針的軸向盡量與腎盞軸向一致。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)

5、皮腎鏡技術(shù)n先將穿刺針以短促的動(dòng)作刺入皮膚，穿中腎包膜時(shí)可見(jiàn)針尾隨呼吸擺動(dòng)，較大積水腎穿入集合系統(tǒng)時(shí)有明顯突破感，當(dāng)穿刺入集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液即可確定。X線透視下可注入造影劑，明確穿刺部位和集合系統(tǒng)情況。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n通過(guò)穿刺針稍引入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，至10cm以上。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n用尖刀延穿刺針刺開(kāi)皮膚和筋膜0.5-1cm，退出針鞘留下斑馬導(dǎo)絲。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)通道擴(kuò)張n筋膜擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲向腎作通道擴(kuò)張，由同一 手術(shù)者操作，一手將導(dǎo)絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器向前推進(jìn)。由Fr6-8開(kāi)始，逐漸增大，每次推進(jìn)深度保持相等，避免折曲導(dǎo)絲或推進(jìn)

6、過(guò)深穿破腎盂，可間歇X線透視了解擴(kuò)張管的深度。最后把Fr14一16擴(kuò)張管連同相應(yīng)的Peel-away鞘一起旋入腎盂。n標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)方法一致，擴(kuò)張至24Fr以上經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)擴(kuò)張?jiān)瓌tn牢記皮膚至腎盞深度n斑馬導(dǎo)絲置入足夠深n更換擴(kuò)張器時(shí)，助手扶住導(dǎo)絲，以防滑脫n擴(kuò)張時(shí)斑馬導(dǎo)絲伸直n順著穿刺方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入n擴(kuò)張器進(jìn)入深度不應(yīng)超過(guò)穿刺針深度1cm，以免損傷腎盞腎盂n路徑瘢痕較多，可用金屬括張器經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n從Fr14或16的Peelaway鞘中插入輸尿管鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察，調(diào)整peel-away鞘的深淺與角度對(duì)準(zhǔn)結(jié)石。碎石常從結(jié)石后外側(cè)緣開(kāi)始，盡可能使結(jié)石碎成小顆

7、粒以利清楚。工作鞘擺動(dòng)不易太大，以免引起皮質(zhì)撕裂。手術(shù)時(shí)間不易太長(zhǎng)，液體、毒素吸收會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)增多。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)保持視野清晰n血凝塊、膿苔應(yīng)加快沖洗速度，用取石鉗取出或注射器吸出經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)氣壓彈道碎石n原理 高壓氣體使子彈體高速運(yùn)動(dòng)，再將能量傳遞到探針尖端，以高能量撞擊碎石n優(yōu)點(diǎn)：無(wú)熱效應(yīng)，可用于微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道n缺點(diǎn)：被擊碎的結(jié)石顆粒較大，再次碎石幾率高經(jīng)皮腎鏡技術(shù)超聲碎石n原理 將超聲波轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)，探針縱向振動(dòng)撞擊結(jié)石n優(yōu)點(diǎn) 碎石徹底n缺點(diǎn) 產(chǎn)熱，碎石慢，不能粉碎較硬結(jié)石經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石氣壓彈道探針安置于中空的超聲管中優(yōu)點(diǎn)：碎石徹底

8、、高效缺點(diǎn)：需要10fr以上通道，不適于微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)鈥激光n原理 結(jié)石表面和結(jié)石中的水在吸收激光能量后被氣化成小球，裂解產(chǎn)生沖擊波使結(jié)石粉碎n優(yōu)點(diǎn)：不論成分，碎石徹底，碎石速度快n缺點(diǎn)：較強(qiáng)的組織穿透作用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至24Fr經(jīng)皮腎鏡技術(shù)清除碎石n小結(jié)石通過(guò)灌注液從工作鞘中沖出n較大碎片用石鉗或石籃取出經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n對(duì)于腎鏡n不能達(dá)到，難n以取出的結(jié)石，n可以結(jié)合nESWL處理經(jīng)皮腎鏡技術(shù)結(jié)石清除后，腎鏡拔除逆行導(dǎo)管，直視下將斑馬導(dǎo)絲順行送達(dá)膀胱，延導(dǎo)絲順行放置雙J管經(jīng)皮腎鏡技術(shù)n留置腎造瘺管n4號(hào)線縫合皮膚切口并固定造瘺管，引出斷連接集尿經(jīng)皮腎鏡技術(shù)并發(fā)癥n出血n術(shù)中 穿刺、擴(kuò)張、碎石n術(shù)后 導(dǎo)管、結(jié)石