第26章治療充血性心力衰竭的藥物tft

1、治療充血性心力衰竭的藥物治療充血性心力衰竭的藥物 drugs for congestive heart failure正常心臟收縮功能正常心臟收縮功能心臟泵心臟泵心臟收縮機(jī)制心臟收縮機(jī)制鈣離子平衡鈣離子平衡心臟收縮心臟收縮/ /舒張功能障礙舒張功能障礙充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure, chf)chfchf定義定義由于心肌收縮由于心肌收縮/ /舒張功能下降，導(dǎo)致心舒張功能下降，導(dǎo)致心輸出量輸出量減少，不能滿足機(jī)體、組織所需減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)和臨床綜合癥的一種病理狀態(tài)和臨床綜合癥是是各種病因引起的多種心臟疾病的終末各種病因引起

2、的多種心臟疾病的終末階段階段chfchf的病理生理學(xué)的病理生理學(xué)心功障礙心功障礙（收縮功能（收縮功能舒張功能舒張功能）輸出量輸出量血壓血壓神經(jīng)激素神經(jīng)激素（raas、na）血管收縮血管收縮水鈉潴留水鈉潴留后負(fù)荷后負(fù)荷血容量血容量心肌肥厚、重構(gòu)心肌肥厚、重構(gòu)前負(fù)荷前負(fù)荷靜脈淤血靜脈淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血（右心功能不全）（右心功能不全）肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）（左心功能不全）chfchf治療方案治療方案收縮功能障礙收縮功能障礙增強(qiáng)心肌收縮性增強(qiáng)心肌收縮性減輕后負(fù)荷減輕后負(fù)荷減輕前負(fù)荷減輕前負(fù)荷治療治療chfchf藥物藥物分類分類增強(qiáng)心肌收縮力藥物增強(qiáng)心肌收縮力藥物強(qiáng)心苷類：強(qiáng)心苷類：

3、 地高辛等地高辛等 -受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯鈣增敏劑：匹莫苯治療治療chfchf藥物藥物分類分類擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物鈣通道阻滯藥：氨氯地平鈣通道阻滯藥：氨氯地平硝酸酯類：硝酸甘油硝酸酯類：硝酸甘油受體阻斷藥：哌唑嗪受體阻斷藥：哌唑嗪治療治療chfchf藥物藥物分類分類raas藥物藥物血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥利尿藥利尿藥強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷概述概述強(qiáng)心甙主要來(lái)源于高等植強(qiáng)心甙主要來(lái)源于高等植物物我國(guó)含強(qiáng)心甙的植物資源我

4、國(guó)含強(qiáng)心甙的植物資源豐富，迄今，已自各種植豐富，迄今，已自各種植物中提得物中提得300多種強(qiáng)心甙，多種強(qiáng)心甙，臨床常用的僅臨床常用的僅45種種強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷主要藥物主要藥物地高辛地高辛洋地黃毒苷洋地黃毒苷強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷甾核甙 元 3個(gè)洋地黃糖不飽和內(nèi)酯環(huán)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷藥理作用藥理作用正性肌力作用正性肌力作用強(qiáng)心甙對(duì)心肌有選擇性的直接收縮作用強(qiáng)心甙對(duì)心肌有選擇性的直接收縮作用加強(qiáng)衰竭心肌的收縮力，使心肌收縮更敏加強(qiáng)衰竭心肌的收縮力，使心肌收縮更敏捷，收縮期縮短，舒張期延長(zhǎng)，利于心肌捷，收縮期縮短，舒張期延長(zhǎng)，利于心肌充分松弛及靜脈回流充分松弛及靜脈回流心博出量、心輸出量增加心博出量、心

5、輸出量增加心肌耗氧量明顯減少心肌耗氧量明顯減少?gòu)?qiáng)心苷強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷作用機(jī)制作用機(jī)制強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷藥理作用藥理作用負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用間接作用：正性肌力作用間接作用：正性肌力作用直接作用：強(qiáng)心苷的毒性作用，抑制心直接作用：強(qiáng)心苷的毒性作用，抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)肌傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌收縮力交感活性心率增加心衰時(shí)降低心肌收縮力交感活性心率用藥后強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷藥理作用藥理作用腎臟作用腎臟作用co腎血流腎血流間接間接利尿利尿抑制腎小管細(xì)胞抑制腎小管細(xì)胞na+-k+-atp酶，減少對(duì)酶，減少對(duì)na+再吸收再吸收 直接直接利尿利尿強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷治療用途（適應(yīng)癥）治療用途（適應(yīng)癥）充血性心力衰竭充血性心力衰竭仍是臨床上

6、治療心衰的重要藥物之一仍是臨床上治療心衰的重要藥物之一適用于各種原因引起的適用于各種原因引起的chf，但強(qiáng)心甙對(duì)，但強(qiáng)心甙對(duì)不同原因引起的不同原因引起的chf的療效差異很大的療效差異很大強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷治療用途（適應(yīng)癥）治療用途（適應(yīng)癥）某些心律失常某些心律失常心房纖顫：通過(guò)迷走效應(yīng)和對(duì)房室結(jié)的傳心房纖顫：通過(guò)迷走效應(yīng)和對(duì)房室結(jié)的傳導(dǎo)抑制導(dǎo)抑制心房撲動(dòng)：縮短心房有效不應(yīng)期心房撲動(dòng)：縮短心房有效不應(yīng)期強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷不良反應(yīng)不良反應(yīng)安全范圍小安全范圍小治療量接近中毒量的治療量接近中毒量的60%藥動(dòng)學(xué)及毒性反應(yīng)個(gè)體差異大，其中毒發(fā)藥動(dòng)學(xué)及毒性反應(yīng)個(gè)體差異大，其中毒發(fā)生率高達(dá)生率高達(dá)20%消化道反應(yīng)消化道反

7、應(yīng)是中毒早期較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)是中毒早期較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷不良反應(yīng)不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有眩暈、頭痛、疲勞、失眠、譫妄等有眩暈、頭痛、疲勞、失眠、譫妄等視覺(jué)障礙視覺(jué)障礙黃視癥，綠視癥及視物模糊等黃視癥，綠視癥及視物模糊等強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷不良反應(yīng)不良反應(yīng)心臟反應(yīng)，為最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)心臟反應(yīng)，為最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高，最多最早見(jiàn)的異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高，最多最早見(jiàn)的是室性早博（約占是室性早博（約占33%），嚴(yán)重的發(fā)展為），嚴(yán)重的發(fā)展為室顫而導(dǎo)致死亡室顫而導(dǎo)致死亡抑制房室傳導(dǎo)，可致各種程度的傳導(dǎo)阻抑制房室傳導(dǎo)，可致各種程度的傳導(dǎo)阻滯，輕度部分阻滯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)完

8、全阻滯，輕度部分阻滯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)完全阻滯滯強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷防治措施防治措施避免誘因：低血鉀、高血鈣、低鎂血避免誘因：低血鉀、高血鈣、低鎂血癥、缺氧癥、缺氧注意個(gè)體化的用藥方案，并結(jié)合嚴(yán)密注意個(gè)體化的用藥方案，并結(jié)合嚴(yán)密的臨床藥效學(xué)觀察和血藥濃度監(jiān)測(cè)的臨床藥效學(xué)觀察和血藥濃度監(jiān)測(cè)（2ng/ml） 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥主要藥物主要藥物多巴酚丁胺多巴酚丁胺異波帕胺異波帕胺 - -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑作用機(jī)制作用機(jī)制atpcamp蛋白激酶蛋白激酶 -受體受體p 多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥主要藥物主要藥物氨立農(nóng)氨立農(nóng)(amrinone)米力農(nóng)米力農(nóng)(milrinone)磷酸二酯酶

9、抑制藥磷酸二酯酶抑制藥作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)抑制磷酸二酯抑制磷酸二酯(pde ) camp正正性肌力和擴(kuò)血管性肌力和擴(kuò)血管外周阻力外周阻力心輸出心輸出量量用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間pdeipdei作用機(jī)制作用機(jī)制campamppde蛋白激酶蛋白激酶p pdei鈣增敏劑鈣增敏劑特點(diǎn)特點(diǎn)增加肌鈣蛋白增加肌鈣蛋白c對(duì)鈣離子敏感性，增對(duì)鈣離子敏感性，增加收縮力但不增加能量消耗加收縮力但不增加能量消耗鈣增敏劑鈣增敏劑常用藥常用藥匹莫苯匹莫苯硫

10、馬唑硫馬唑噻唑嗪酮噻唑嗪酮鈣增敏劑鈣增敏劑作用機(jī)制作用機(jī)制 匹莫苯匹莫苯腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（raasraas）血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶醛固酮醛固酮血管緊張素血管緊張素受體受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（aceisaceis）主要藥物主要藥物卡托普利卡托普利依那普利依那普利西拉普利西拉普利aceisaceis作用部位作用部位緩激肽緩激肽滅活降解滅活降解產(chǎn)物產(chǎn)物血管擴(kuò)張，利鈉血管擴(kuò)張，利鈉利尿，對(duì)抗重構(gòu)利尿，對(duì)抗重構(gòu)no & 前列環(huán)素前列環(huán)素bkbk受體受體腎素

11、腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素糜酶糜酶血管緊張素血管緊張素at1-受體受體at2-受體受體血管收縮，水鈉血管收縮，水鈉潴留，血管平滑潴留，血管平滑肌與心肌重構(gòu)肌與心肌重構(gòu)抗增殖，抗細(xì)胞抗增殖，抗細(xì)胞分化，組織修復(fù)分化，組織修復(fù)ace/ /bk iix xaceix xaceisaceis抗抗chf的作用機(jī)制的作用機(jī)制抑制抑制ang 轉(zhuǎn)化酶的活性轉(zhuǎn)化酶的活性ang 生成生成，血管舒張，血管舒張ang 生成生成，醛固酮生成，醛固酮生成緩激肽（可促緩激肽（可促no及及pgi2產(chǎn)生）降解產(chǎn)生）降解angiiangii受體受體(at1)(at1)拮抗藥拮抗藥主要藥物主要藥物氯沙坦（氯沙坦（losartar）維沙坦（又稱纈沙坦維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）伊白沙坦（伊白沙坦（irbesartan）arbsarbs 的作用部位的作用部位腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素糜酶糜酶血管緊張素血管緊張素at1-受體受體at2-受體受體血管收縮，水鈉血管收縮，水鈉潴留，血管平滑潴留