ESHESC高血壓指南解讀徐義先修改

1、啟迪啟迪徐義先徐義先010002000300040005000600070008000高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首低體重兒飲酒室內煙塵危險性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高血壓升高危險因素相關死亡（以千為單位）危險因素相關死亡（以千為單位）who reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009who2009who報告指出，全球約有報告指出，全球約有13%13%的死亡可直接歸因于

2、高血壓的死亡可直接歸因于高血壓p歐洲一般人群總的患病率在歐洲一般人群總的患病率在30% 30% 45%45%，隨年齡增長急劇增加。，隨年齡增長急劇增加。p中國中國p 每每5 5個成人中有個成人中有1 1人患高血壓人患高血壓p 全球超過全球超過1010億，中國超過億，中國超過2 2億！億！( (患病率患病率18.8%18.8%）p 發(fā)病率急劇上升，每年新增發(fā)病率急劇上升，每年新增10001000萬萬p 是心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險因素是心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險因素流行病學流行病學20102010年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南動脈硬化與粥動脈硬化與粥樣硬化樣硬化冠心病冠

3、心病心肌梗死心肌梗死左心室肥厚左心室肥厚心力衰竭心力衰竭高血壓高血壓腎病腎病中風中風視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血失明失明高血壓靶器官損害高血壓靶器官損害主動脈瘤破裂主動脈瘤破裂流行病學流行病學流行病學流行病學中國高血壓國情特點：三低三高中國高血壓國情特點：三低三高三低：三低：知曉率低知曉率低治療率低治療率低達標率低達標率低新三高：新三高：腦卒中高發(fā)腦卒中高發(fā)( (卒中：急性心梗卒中：急性心梗=5:1)=5:1)社會老年化程度高社會老年化程度高高鹽飲食高鹽飲食中國高血壓防治指南2010流行病學流行病學2013年高血壓領域的新進展？ 何時啟動降壓治療?（when shuld you initiate tr

4、eatment？） 目標血壓？（how low should you go?） 如何聯(lián)合治療？（how do you get there?）高血壓是全球矚目的公共健康問題高血壓是全球矚目的公共健康問題2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，阻斷心臟病突發(fā)和卒中風險！世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，阻斷心臟病突發(fā)和卒中風險！2011英國nice指南 esh/esc歐洲高血壓管理指南2011 2009esc指南再評價 2009日本高血壓指南中國高血壓防治指南2010版近年，國內外高血壓指南推陳出新近年，國內外高血壓指南推陳出新2013esh/esc高血壓管理指南20132009201020072012

5、加拿大高血壓指南2012 2013ada糖尿病指南 2012kdigo：ckd血壓管理指南2013esh/esc 高血壓管理指南更新要點高血壓管理指南更新要點 流調 診斷診斷 評估評估 無癥狀靶器官損害 目標值目標值 起始治療治療 聯(lián)合治療 特殊情況下的治療策略 老年患者推薦治療的改變 頑固性高血壓和新措施 高血壓長期管理指南更新要點指南更新要點推薦級別推薦級別 使用建議的措辭使用建議的措辭級別 i明確推薦明確推薦/強烈建議強烈建議級別 ii 級別 ii a應該考慮應該考慮 級別 ii b可以考慮可以考慮級別 iii不被推薦不被推薦/反對反對新指南的推薦和證據(jù)評級，秉承了新指南的推薦和證據(jù)評級

6、，秉承了esh/esc 指南建議指導指南建議指導而非規(guī)定的一貫風格而非規(guī)定的一貫風格,但建議更明確清晰，更便于指導實踐但建議更明確清晰，更便于指導實踐證據(jù)水證據(jù)水平平a源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析證據(jù)水平b數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究證據(jù)水平c專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記診斷和干預診斷和干預目標值和血壓控制目標值和血壓控制評估與全面管理評估與全面管理藥物評價與選擇藥物評價與選擇2013esh/esc 高血壓管理指南更新要點高血壓管理指南更新要點診斷和干預診斷和干預目前三種方法評價血壓水平目前三種方法評價血壓水平1 1、診所偶測

7、血壓、診所偶測血壓目前臨床診斷高血壓和分目前臨床診斷高血壓和分級的標準級的標準2 2、自測血壓、自測血壓診所血壓的重要補充診所血壓的重要補充3 3、動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測敏感、客觀反映實際血壓敏感、客觀反映實際血壓水平水平反映血壓變異反映血壓變異反映血壓晝夜節(jié)律反映血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預后關系與靶器官損害、預后關系密切密切分類分類sbp（mm hg）dbp（mm hg）理想血壓理想血壓 120和 80正常血壓正常血壓120 129 和/或80 84正常高值正常高值130 139 和/ 或85 891 1 級高血壓級高血壓140 159 和/ 或90 992 2 級高血壓級高血壓160

8、 179 和/ 或100 1093 3 級高血壓級高血壓 180 和/ 或 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140和 90診室血壓水平的定義和分類診室血壓水平的定義和分類動態(tài)血壓和家庭自測血壓的定義動態(tài)血壓和家庭自測血壓的定義家庭自測血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)更多隱匿性高血壓家庭自測血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)更多隱匿性高血壓journal of human hypertension (2010) 24, 779785家庭自測血壓家庭自測血壓(hbpm)(hbpm)可發(fā)可發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓現(xiàn)隱匿性高血壓隱匿性高血壓與心血管事隱匿性高血壓與心血管事件風險增加有關，預后類件風險增加有關，預后類似于高血壓未控制似于高血

9、壓未控制早早期達標期達標診斷和干預診斷和干預診斷和干預診斷和干預2013歐洲高血壓管理指南歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010：均推薦均推薦abpmabpm和和hbpmhbpm用于高血壓的診斷用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國指南雖然非常肯定新版歐洲指南和中國指南雖然非?？隙╝bpmabpm和和hbpmhbpm的地位，的地位，仍推薦仍推薦診診室血壓室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的是高血壓篩查、診斷和管理的“金標準金標準”。診斷和干預診斷和干預只依賴診室血壓會誤診只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓白大衣高血壓”和漏診和漏診“隱匿性高血壓隱匿性高血壓”隱匿性高血壓隱匿性

10、高血壓高血壓高血壓正常血壓正常血壓白大衣高血壓白大衣高血壓135mmhg180160140120200100100120140160180200動態(tài)血壓（mmhg) 診室血壓（mmhg)hypertension2002;40:795-796診斷和干預診斷和干預隱匿性高血壓患者預后更差隱匿性高血壓患者預后更差隱匿性高血壓占高血壓患者的近隱匿性高血壓占高血壓患者的近10%10%35302520151050心血管事件（1000人/年）正常血壓23/685白大衣高血壓24/656未達標患者23/685隱匿性高血壓236/3125j am coll cardiol 2005;46:508-5152013

11、歐洲高血壓管理指南：歐洲高血壓管理指南：新增對白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進行干預和治療的推薦新增對白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進行干預和治療的推薦較高cv風險：考慮增加藥物治療隱蔽性高血壓：隱蔽性高血壓：生活方式干預和藥物治療均要進行，因為其心血管風險與高血壓未控制患者相當。推薦等級：iia c白大衣性高血壓：白大衣性高血壓：無風險因素：生活方式干預推薦等級：iib c推薦等級：iia c診斷和干預診斷和干預正常高值不需啟動藥物治療正常高值不需啟動藥物治療 多種方式，多種方式，盡早診斷盡早診斷，準確診斷；準確診斷； 明確診斷后，明確診斷后，早干預，早達標早干預，早達標，延緩疾病進，延緩疾病進展，

12、獲益更大。展，獲益更大。 強調強調生活方式改變生活方式改變在降壓中的意義。在降壓中的意義。診斷和干預的診斷和干預的啟示啟示診斷和干預診斷和干預血壓控制和目標值血壓控制和目標值評估與全面管理評估與全面管理藥物評價與選擇藥物評價與選擇2013esh/esc 高血壓管理指南更新要點高血壓管理指南更新要點目標值和血壓控制目標值和血壓控制基于循證證據(jù)，基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新了血壓目標值歐洲指南更新了血壓目標值幾乎所有患者建議sbp140mmhg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病ckd，chd，既往卒中/tia80歲以上：140-150mmhg；80歲以下體健老人， 可140mmhg，體弱者根

13、據(jù)耐受性調整dbp：糖尿病患者85mmhg；其他患者：90mmhg；一般患者：140/90mmhg高?；颊撸焊呶；颊撸?30/80mmhg2007版2013版2013ada糖尿病診療指南：sbp140mmhg,dbp80mmhg目標值和血壓控制目標值和血壓控制 新指南編寫工作組修改降壓目標值的原因在于：新指南編寫工作組修改降壓目標值的原因在于： 目前尚無充足的證據(jù)證實目前尚無充足的證據(jù)證實0707版指南所推薦的兩種靶標版指南所推薦的兩種靶標值有特殊意義值有特殊意義 esc/eshesc/esh聯(lián)合主席聯(lián)合主席manciamancia指出：基于眾多研究表明指出：基于眾多研究表明血壓高于血壓高于1

14、40/90mmhg140/90mmhg與增加的心腦血管事件風險與增加的心腦血管事件風險密切相關，因此調整降壓靶目標值更利于密切相關，因此調整降壓靶目標值更利于簡化簡化臨臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理。床醫(yī)生對高血壓患者的管理。2007版一般患者：一般患者：140/90mmhg高危患者：高?；颊撸?30/80mmhg目標值和血壓控制目標值和血壓控制2013acc會議，會議，accomplish研究結果分析：研究結果分析：高?；颊咦罴咽湛s壓為高?；颊咦罴咽湛s壓為130-139 mmhg研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139 130-139 mmhgmmhg范圍內的患者，與收

15、縮壓更高者相比范圍內的患者，與收縮壓更高者相比，每項終點指標都得到了顯著改善。，每項終點指標都得到了顯著改善。將收縮壓進一步降至將收縮壓進一步降至120-129 mmhg120-129 mmhg卻并不卻并不能給患者帶來明顯更多的益處。能給患者帶來明顯更多的益處。若進一步降至若進一步降至110-119 mmhg110-119 mmhg反而會使部分反而會使部分患者受到傷害?；颊呤艿絺?。報告人：報告人：michael a. webermichael a. weber博士博士 adapt from http:/ 中華心血管病雜志. 2010年3月患者比例%達標達標* *140/90mmhg* 達標的

16、血壓目標值：糖尿病和腎病患者130/80mmhg，其他患，其他患者者140/90mmhg2010年發(fā)表的china status數(shù)據(jù)，22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓達標率30.6% *54.1%的患者聯(lián)合應用2種或兩種以上降壓藥物中國現(xiàn)狀：中國現(xiàn)狀：三甲醫(yī)院約三甲醫(yī)院約55%的接受治療的高血壓病人血壓值高于的接受治療的高血壓病人血壓值高于140/90mmhg目標值和血壓控制目標值和血壓控制降壓治療后，血壓仍在降壓治療后，血壓仍在140/90140/90以上的病人，心血管風險很高以上的病人，心血管風險很高心血管事件發(fā)生風險比心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者血壓正常者接受降壓治療接受降壓治

17、療 nt140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.風險比（風險比（rr）140/90目標值和血壓控制目標值和血壓控制降壓治療后，血壓仍在降壓治療后，血壓仍在140/90140/90以上的病人，心血管風險很高以上的病人，心血管風險很高心血管事件發(fā)生風險比心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者血壓正常者接受降壓治療接受降壓治療 nt140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.風險比（風險比（rr）140/90目標值和血壓控制目標值和血壓控制“降壓達標，挽救生命”仍然是高血

18、壓治療的主題！action: 長期血壓達標比例長期血壓達標比例越高，心腦血越高，心腦血管事件發(fā)生率越低管事件發(fā)生率越低 主要療效終點* 任何心血管事件*心肌梗死致殘性卒中european meeting on hypertension.june 17-20,201125%(n=1566)25-50%(n=1419)50-60mmhg” pwv12m/s改為改為10m/s imt，增加斑塊增加斑塊風險因素納入更全面風險因素納入更全面血管損傷的指標控制更嚴格血管損傷的指標控制更嚴格指南更新風險評估中血管損傷指標指南更新風險評估中血管損傷指標1. 在在gfr分期的基礎上強調根據(jù)病因（如已知）進行分類

19、分期的基礎上強調根據(jù)病因（如已知）進行分類2. 在在gfr分期的基礎上增加白蛋白尿分期（分期的基礎上增加白蛋白尿分期（acr1期期300mg/g）3. ckd 3期分為期分為2個亞期（個亞期（gfr 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）ckd分期白蛋白尿白蛋白尿 (mg/g)1期期300gfr 分期分期(ml/min/ 1.73m2)1正常或增加正?；蛟黾?02輕度輕度60-893a輕輕-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295腎衰腎衰152009倫敦倫敦 kdigo關于關于ckd分期：分期： 在在grf分期基礎上增加分期基礎上增加白蛋白尿分期白蛋白

20、尿分期評估與全面管理評估與全面管理高血壓早期，血管已經開始病變高血壓早期，血管已經開始病變journal of hypertension 2001, 19:921-930 入選的38名1級高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應*降低為特征的內皮功能障礙結構異常：腔壁比率結構異常：腔壁比率高于正常血壓組的平高于正常血壓組的平均值均值1sd1sd；內皮功能異常：最大內皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應小于乙酰膽堿化反應小于正常血壓組平均值正常血壓組平均值2sd2sd發(fā)生率（%）腔壁比率(結構異常)最大乙酰膽堿化反應(功能改變)絕大多數(shù)1級高血壓患者已發(fā)

21、生動脈結構和功能改變*最大乙酰膽堿反應：ach誘發(fā)的內皮依賴性血管舒張反應，是檢測血管內皮功能的經典指標。指南：早期干預血管病變可減少心血管事件的發(fā)生指南：早期干預血管病變可減少心血管事件的發(fā)生心血管病學進展. 2011;32(3):318-323.動脈功能和結構損害是包括高血壓、血脂異常和糖尿病在內的許多心血管危險因素導致的早期血管改變，其與預后的確切關系已引起學術界的高度重視血管病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進行強化干預是血管病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進行強化干預是 最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的唯一出路最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的唯一出路中國血管病變早期檢測技術應用指南(2011第二次報告)血管病變評

22、估指標血管病變評估指標血管結構指標血管功能指標pwv脈脈壓壓abi內內皮皮功功能能斑斑塊塊容容積積imtl/w血管病變指標與心腦血管事件發(fā)生正相關血管病變指標與心腦血管事件發(fā)生正相關new england journal of medicine, 1999;340:14-22內中膜厚度的五分位數(shù)頸動脈頸動脈imt是心腦血管事件的重要指標是心腦血管事件的重要指標 卒中或心梗的發(fā)生與頸動脈內中膜厚度卒中或心梗的發(fā)生與頸動脈內中膜厚度(cimt)密切相關密切相關 血管結構指標血管功能指標pwv脈脈壓壓尿尿酸酸內內皮皮斑斑塊塊容容積積imtl/wimt每千人年心?；蜃渲斜嚷剩?）該研究納入5858例患

23、者，年齡65歲，采用高頻超聲檢測頸總動脈和頸內動脈imt，其中4478例在基線時無臨床心血管病，人群中位隨訪期為6.2年。imt和和斑塊斑塊是是獨立獨立于血壓的心血管事件于血壓的心血管事件預測因素預測因素2013歐洲高血壓管理指南歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010 均強調：均強調： 頸動脈內中膜厚度（imt）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件 對于頸動脈中膜增厚，指南推薦ccb適用，acei和arb可能適用；對于頸動脈粥樣硬化，ccb和acei均適用。 ccb和acei能更好延緩動脈粥樣硬化進展。 (推薦等級：iia b)2006薈萃分析顯示薈萃分析顯示cc

24、b改善降低改善降低imt顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于aceiccb更優(yōu)更優(yōu)與acei相比，ccb每年更多減少cimt進展23m(95% ci, - 42 至 - 4; p0.02)wang jiguang, et al. stroke. 2006, 37:1933-1940koshlyamatopouchlanpontremollstantonelvera所有研究所有研究研究研究 n 基線基線imt(m)每年的變化每年的變化(m) aceis:ccbs11:1118:2116:1534:3563:63142:145aceis:ccbs:680:720820:840792:7631075:1019aceis

25、:ccbs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100acel更優(yōu)更優(yōu)x2 =4.5, p=0.34異質性分析異質性分析: 23 m ( 42 至至 4) p=0.02區(qū)別區(qū)別(m/y,95% cls)lscher t, et al. esc congress hotline session 2004.硝苯地平控釋片安慰劑斑塊大小ccb片有效改善斑塊容積片有效改善斑塊容積5.4 %3.3 %斑塊容積斑塊容積斑塊體積變化百分比（%） 血管結構指標血管功能指標pwv脈脈壓壓尿尿酸酸內內皮皮斑斑塊塊容容積積imtl/w研究入組226名穩(wěn)定性冠心病患者

26、，左冠狀動脈分支狹窄12ms脈壓反映動脈僵硬度，與心腦腎事脈壓反映動脈僵硬度，與心腦腎事件發(fā)生密切相關，且簡便易測件發(fā)生密切相關，且簡便易測血管病變血管病變 動脈動脈僵硬度僵硬度 收縮壓收縮壓 脈壓脈壓 進展性進展性腎臟疾病腎臟疾病 卒中卒中 心室心室后負荷后負荷 冠脈灌注冠脈灌注 心肌細胞增生心肌細胞增生及纖維化及纖維化 收縮性收縮性心衰心衰 舒張性舒張性心衰心衰 heart 2010;96:817-823脈壓脈壓 血管結構指標血管功能指標pwv脈脈壓壓尿尿酸酸內內皮皮斑斑塊塊容容積積imtl/w脈壓脈壓是老年患者心血管事件的預測因素是老年患者心血管事件的預測因素2013歐洲高血壓管理指南歐

27、洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010 均強調：均強調：脈壓升高成為較強的冠心病事件預測因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關。 在“綜合心血管風險評估”中“無癥狀靶器官損害”項下，新增加老年人“脈壓60mmhg”。即脈壓60是心血管事件危險因素之一。血管風險調研結果：血管風險調研結果：3/4 病人脈壓高病人脈壓高data resource: chl 報告，血管風險調研結果 lancet 2000; 356: 36672 lancet 2005; 366: 895906 lancet 2004; 363: 202231. lancet 2000; 356:

28、35965大型臨床研究匯總分析顯示大型臨床研究匯總分析顯示：ccbccb顯著改善脈壓顯著改善脈壓, ,卒中發(fā)生率低卒中發(fā)生率低研究名稱研究名稱/藥物組藥物組脈壓改善程度（脈壓改善程度（mmhg）卒中絕對發(fā)生率卒中絕對發(fā)生率(千人年千人年)insight拜新同組拜新同組186ascot氨氯地平組12.46.2value氨氯地平組7.48.7value纈沙坦組6.710nordil利尿劑/bb組612.3nordil緩釋地爾硫卓組3.113.3脈壓改善幅度越大、卒中發(fā)生率越低脈壓改善幅度越大、卒中發(fā)生率越低總的心血管危險評價小結總的心血管危險評價小結評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 對高血壓患

29、者的初始評估應包括： 確定高血壓的診斷；確定高血壓的診斷； 尋找繼發(fā)性高血壓的原因；尋找繼發(fā)性高血壓的原因； 評估心血管風險、器官損評估心血管風險、器官損害和伴隨的臨床情況。害和伴隨的臨床情況。 這需要測量血壓、病史詢問這需要測量血壓、病史詢問（包括家族史）、體格檢查、（包括家族史）、體格檢查、實驗室檢查和進一步診斷性試實驗室檢查和進一步診斷性試驗。驗。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估診斷評估血壓測量血壓測量 1 1、診室血壓測量、診室血壓測量 目前歐洲許多國家診室或門診血壓已經不用水銀柱血壓計測量血壓，目前歐洲許多國家診室或門診血壓已經不用水銀柱血壓計測量血壓，代之以聽診或示波的半自動血

30、壓計。這些設備應按照標準方案定期校代之以聽診或示波的半自動血壓計。這些設備應按照標準方案定期校準。準。 正確的診室血壓測量規(guī)范見表。正確的診室血壓測量規(guī)范見表。表診室血壓測量表診室血壓測量注：注：sbp sbp ：收縮壓；：收縮壓；dbp dbp ；舒張壓；舒張壓評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 血壓測量血壓測量 2 2、診室外血壓測量、診室外血壓測量 診室外血壓測定最大的優(yōu)勢在于提供大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值，較診室血壓診室外血壓測定最大的優(yōu)勢在于提供大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值，較診室血壓代表更真實的血壓情況。代表更真實的血壓情況。 診室外血壓通常指動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，對這兩種血壓測

31、量的一般原診室外血壓通常指動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，對這兩種血壓測量的一般原則和評價如下：則和評價如下： 要向患者充分講解測量方法，患者自測血壓需要醫(yī)生給予適當?shù)呐嘤枺灰蚧颊叱浞种v解測量方法，患者自測血壓需要醫(yī)生給予適當?shù)呐嘤枺?診室外血壓的可重復性在診室外血壓的可重復性在24 24 小時、白天或夜間血壓平均值是好的，但短時小時、白天或夜間血壓平均值是好的，但短時間的或者更復雜的，衍生出的指標的可重復性相對較差；間的或者更復雜的，衍生出的指標的可重復性相對較差； abpm abpm 和和hbpm hbpm 對患者的血壓狀態(tài)和危險度可以提供不同的信息，應該說此對患者的血壓狀態(tài)和危險度可以提供

32、不同的信息，應該說此兩種方法是互補的，而不是競爭性的或二選一的關系；兩種方法是互補的，而不是競爭性的或二選一的關系； 診室血壓通常較診室血壓通常較abpm abpm 和和hbpm hbpm 高，后兩者高血壓的定義見表高，后兩者高血壓的定義見表 ； 應該按照國際標準評價和驗證設備，并進行正確的維護，至少每應該按照國際標準評價和驗證設備，并進行正確的維護，至少每6 6 個月定個月定期校準；期校準； 動態(tài)血壓的預后意義強于診室血壓，夜間血壓的預后意義強于白天血壓，動態(tài)血壓的預后意義強于診室血壓，夜間血壓的預后意義強于白天血壓，夜間夜間/ / 白天血壓比值是臨床心血管事件預測因子；白天血壓比值是臨床心

33、血管事件預測因子； 家測血壓與動態(tài)血壓相比，可以提供更長時間的數(shù)據(jù)，反應幾天間的血壓家測血壓與動態(tài)血壓相比，可以提供更長時間的數(shù)據(jù)，反應幾天間的血壓變異，而且更便宜，更容易獲得，更容易重復。對一級預防和高血壓患者，變異，而且更便宜，更容易獲得，更容易重復。對一級預防和高血壓患者，家測血壓對心血管疾病發(fā)病和死亡的預測意義都好于診室血壓，家測血壓家測血壓對心血管疾病發(fā)病和死亡的預測意義都好于診室血壓，家測血壓與靶器官損害的相關性至少與動態(tài)血壓一樣。與靶器官損害的相關性至少與動態(tài)血壓一樣。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估血壓測量血壓測量 3 3、白大衣高血壓（或單純診室高血壓）和隱性高血壓（或單

34、純動態(tài)高血壓）、白大衣高血壓（或單純診室高血壓）和隱性高血壓（或單純動態(tài)高血壓） 診斷界值在診室血壓為診斷界值在診室血壓為140/90 mm hg140/90 mm hg，白天動態(tài)血壓和家測血壓為，白天動態(tài)血壓和家測血壓為135/85 mm hg135/85 mm hg，24 24 小時平均壓為小時平均壓為130/80 mm hg130/80 mm hg。 人群研究中白大衣高血壓的平均患病率為人群研究中白大衣高血壓的平均患病率為13%13%（9% 9% 16%16%），高血），高血壓患者中約壓患者中約32%32%（25% 25% 46%46%）。）。 建議白大衣高血壓的診斷要在建議白大衣高血壓

35、的診斷要在3 3 6 6 個月內再次證實，患者應密切個月內再次證實，患者應密切隨訪，包括重復測定診室外血壓。隨訪，包括重復測定診室外血壓。 白大衣高血壓的心血管風險是否與正常血壓者相似還有爭議。白大衣高血壓的心血管風險是否與正常血壓者相似還有爭議。 人群研究隱性高血壓的平均患病率約為人群研究隱性高血壓的平均患病率約為13%13%（10% 10% 17%17%）。）。 前瞻性研究的薈萃分析顯示隱性高血壓患者心血管事件風險是正常前瞻性研究的薈萃分析顯示隱性高血壓患者心血管事件風險是正常血壓者兩倍，與持續(xù)高血壓相似。血壓者兩倍，與持續(xù)高血壓相似。 因為未能診斷導致未得到治療是隱性高血壓風險高的原因之

36、一。因為未能診斷導致未得到治療是隱性高血壓風險高的原因之一。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 血壓測量血壓測量 4 4、診室外血壓監(jiān)測的臨床適應證、診室外血壓監(jiān)測的臨床適應證（見表）（見表） 目前認為，診室外血壓目前認為，診室外血壓是傳統(tǒng)診室血壓的重要是傳統(tǒng)診室血壓的重要補充，但后者依然是高補充，但后者依然是高血壓篩查、診斷和治療血壓篩查、診斷和治療的的“金標準金標準”。 對于初始評價的患者，對于初始評價的患者，hbpm hbpm 更適用于基層醫(yī)更適用于基層醫(yī)院，院，abpm abpm 更適用于專更適用于?？啤？?。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 血壓測量血壓測量 5 5、運動及應激時

37、的血壓、運動及應激時的血壓 運動時血壓升高以運動時血壓升高以sbp sbp 為主。為主。 運動試驗時正常的血壓反應目前還沒有達成共識，大多試驗中男性運動試驗時正常的血壓反應目前還沒有達成共識，大多試驗中男性sbp sbp 210 mm hg 210 mm hg，女性，女性 190 mm hg 190 mm hg 定義為定義為“運動高血壓運動高血壓”。 運動時血壓過多升高預示正常人發(fā)生高血壓可能，但未被推薦作為高血運動時血壓過多升高預示正常人發(fā)生高血壓可能，但未被推薦作為高血壓發(fā)病的預測指標。壓發(fā)病的預測指標。 運動血壓與靶器官損害的關系，以及預后意義均無定論。運動血壓與靶器官損害的關系，以及預

38、后意義均無定論。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 血壓測量血壓測量 6 6、中心動脈壓、中心動脈壓 中心動脈壓有心血管事件的預測價值，中心動脈壓可以用增強指數(shù)來中心動脈壓有心血管事件的預測價值，中心動脈壓可以用增強指數(shù)來表示。表示。 多種方法可通過肱動脈壓力波形來估算中心動脈多種方法可通過肱動脈壓力波形來估算中心動脈sbp sbp 和脈壓。和脈壓。 早年流行病學研究及近年薈萃分析均顯示中心動脈增強指數(shù)和脈壓，早年流行病學研究及近年薈萃分析均顯示中心動脈增強指數(shù)和脈壓，是全因死亡和心血管死亡的獨立預測因素。是全因死亡和心血管死亡的獨立預測因素。 新版指南認為，盡管中心動脈壓和增強指數(shù)在病生理

39、學、藥理學和治新版指南認為，盡管中心動脈壓和增強指數(shù)在病生理學、藥理學和治療學方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應用還需要更多的研究。療學方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應用還需要更多的研究。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估診斷評估 病史病史 病史詢問包括診斷高血壓的時間、病史詢問包括診斷高血壓的時間、既往和目前血壓情況和降壓藥物的既往和目前血壓情況和降壓藥物的使用情況。使用情況。 尤其要注意有無繼發(fā)性高血壓的線尤其要注意有無繼發(fā)性高血壓的線索。索。 婦女要詢問妊娠相關高血壓情況。婦女要詢問妊娠相關高血壓情況。 所有患者均要詳細詢問心血管疾病所有患者均要詳細詢問心血管疾病史（見表）。史（見表）。個人

40、史和家族史個人史和家族史評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 體格檢查體格檢查 體格檢查的目的：體格檢查的目的： 確立高血壓的診斷；確立高血壓的診斷； 了解目前的血壓水平；了解目前的血壓水平； 篩查繼發(fā)性高血壓；篩查繼發(fā)性高血壓； 總危險因素的評估?？偽ｋU因素的評估。 詳細體檢內容見表。詳細體檢內容見表。繼發(fā)性高血壓、器官損害和肥胖的體格檢查繼發(fā)性高血壓、器官損害和肥胖的體格檢查血壓測定、病史和體格檢查推薦血壓測定、病史和體格檢查推薦評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 實驗室檢查實驗室檢查 實驗室檢查的目的實驗室檢查的目的 直接提供額外危險直接提供額外危險因素因素 繼發(fā)性高血壓存在繼發(fā)性高血

41、壓存在的證據(jù)的證據(jù) 尋找是否伴有靶器尋找是否伴有靶器官損害。官損害。 實驗室檢查應由簡單到復雜選實驗室檢查應由簡單到復雜選擇檢查項目。擇檢查項目。 詳細檢查項目見表。詳細檢查項目見表。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 遺傳遺傳 陽性家族史在高血壓患者中非常常見，不同研究顯示高陽性家族史在高血壓患者中非常常見，不同研究顯示高血壓的遺傳率在血壓的遺傳率在35% 35% 50%50%。 原發(fā)性高血壓是一種多病因的高度遺傳異質性疾病，全原發(fā)性高血壓是一種多病因的高度遺傳異質性疾病，全基因組研究發(fā)現(xiàn)共基因組研究發(fā)現(xiàn)共29 29 個單基因多態(tài)性與個單基因多態(tài)性與sbp sbp 和（或）舒和（或）舒張壓

42、（張壓（dbpdbp）有關。）有關。 這些發(fā)現(xiàn)可能有益于靶器官損害的危險評分。這些發(fā)現(xiàn)可能有益于靶器官損害的危險評分。評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 尋找無癥狀器官損害尋找無癥狀器官損害 由于無癥狀靶器官損害作為心血由于無癥狀靶器官損害作為心血管事件鏈中間階段以及總危險評管事件鏈中間階段以及總危險評估決定因素的重要作用，應按照估決定因素的重要作用，應按照表所示進行細致的檢查。表所示進行細致的檢查。 觀察性數(shù)據(jù)顯示靶器官損害的觀察性數(shù)據(jù)顯示靶器官損害的4 4 個標志中任何一個均獨立于個標志中任何一個均獨立于score score 評分而預測心血管死亡，評分而預測心血管死亡，因此日常臨床實踐

43、中應評估靶器因此日常臨床實踐中應評估靶器官損害。官損害。 還值得注意的是，靶器官損害累還值得注意的是，靶器官損害累計器官越多，危險性越大。計器官越多，危險性越大。 器官損害和臨床疾病的檢查推薦器官損害和臨床疾病的檢查推薦見表見表1212，各種檢查的臨床價值和，各種檢查的臨床價值和局限性見表。局限性見表。尋找無癥狀器官損害、心血管疾病和慢性腎病尋找無癥狀器官損害、心血管疾病和慢性腎病器官損害檢測指標的預測價值、可行性、可重復性和費效比器官損害檢測指標的預測價值、可行性、可重復性和費效比注：評分從注：評分從+ + 到到+評估與全面管理評估與全面管理診斷評估 尋找繼發(fā)性高血壓尋找繼發(fā)性高血壓 所有高

44、血壓患者均應該進行簡所有高血壓患者均應該進行簡單的繼發(fā)性原因的檢查，包括單的繼發(fā)性原因的檢查，包括病史詢問、體格檢查和常規(guī)實病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查（見表）。驗室檢查（見表）。 血壓重度升高、高血壓突然發(fā)血壓重度升高、高血壓突然發(fā)生或突然惡化、藥物療效差或生或突然惡化、藥物療效差或靶器官損害與高血壓病程不符靶器官損害與高血壓病程不符等情況提示可能有繼發(fā)因素存等情況提示可能有繼發(fā)因素存在。在。綜合評估風險因素，綜合評估風險因素，全面管理心血管風險全面管理心血管風險，在血壓達標的基，在血壓達標的基礎上，綜合干預風險因素、器官損害和臨床疾患礎上，綜合干預風險因素、器官損害和臨床疾患血管損傷

45、在高血壓早期即發(fā)生，血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，imt等多個血管指標是獨立等多個血管指標是獨立于血壓的心血管事件預后因素于血壓的心血管事件預后因素早期干預血管病變，早期干預血管病變，imt、斑塊、斑塊、pwv、脈壓、脈壓是值得推廣的是值得推廣的重要血管指標重要血管指標評估與全面管理評估與全面管理診斷評估啟示三啟示三綜合評估風險因素，綜合評估風險因素，全面管理心血管風險全面管理心血管風險，在血，在血壓達標的基礎上，綜合干預風險因素、器官損害壓達標的基礎上，綜合干預風險因素、器官損害和臨床疾患和臨床疾患血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，imt等多個血管等多個血管指標是獨立于血

46、壓的心血管事件預后因素指標是獨立于血壓的心血管事件預后因素早期干預血管病變，早期干預血管病變，imt、斑塊、斑塊、pwv、脈壓、脈壓是是值得推廣的重要血管指標值得推廣的重要血管指標啟示三：評估和全面管理啟示三：評估和全面管理綜合評估，綜合評估，全面全面管理管理診斷和干預診斷和干預目標值和血壓控制目標值和血壓控制評估與全面管理評估與全面管理藥物評價與選擇藥物評價與選擇2013esh/esc 高血壓管理指南更新要點高血壓管理指南更新要點2013esh指南：指南：降壓才是硬道理降壓才是硬道理 降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低血壓降低本身本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維

47、持治療。（推薦等級：i a ）藥物評價與選擇1 1、何時啟動降壓藥物治療、何時啟動降壓藥物治療 舊版指南推薦舊版指南推薦 在無危險因素和器官損害的在無危險因素和器官損害的1 1 級高血壓患者在非藥物治療無效級高血壓患者在非藥物治療無效時使用降壓藥物治療。時使用降壓藥物治療。 合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開始降壓藥物治療。就可以開始降壓藥物治療。 新版指南：新版指南： 在廣泛證據(jù)回顧的基礎上提出了新的結論。在廣泛證據(jù)回顧的基礎上提出了新的結論。 具體推薦見表具體推薦見表15 15 和和1616。表生活方式改善和

48、降壓藥物治療的啟動表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動注：sbp: 收縮壓；dbp ：舒張壓藥物評價與選擇藥物評價與選擇2 2、降壓目標、降壓目標 舊指南推薦的目標舊指南推薦的目標 血壓在低到中危人群是血壓在低到中危人群是140/90 mm hg140/90 mm hg，高危人群（合并糖尿病、，高危人群（合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎?。┦悄X血管病、心血管病或腎病）是130/80 mm hg130/80 mm hg。 近來，歐洲心血管疾病預防指南建議糖尿病患者的目標血壓為近來，歐洲心血管疾病預防指南建議糖尿病患者的目標血壓為140/80 140/80 mm hgmm hg。本指南仔細回顧現(xiàn)有

49、證據(jù)推薦如表。本指南仔細回顧現(xiàn)有證據(jù)推薦如表。藥物評價與選擇 2 2、降壓目標、降壓目標 對于血壓是否越低越好以及是否存在對于血壓是否越低越好以及是否存在“j j 型曲線型曲線”還無定論。還無定論。 “血壓降得越低，結局事件越少血壓降得越低，結局事件越少”的概念來源于一項超過的概念來源于一項超過100 100 萬人，萬人，隨訪約隨訪約14 14 年的大型薈萃分析。在基線無心血管疾病的人群，直至年的大型薈萃分析。在基線無心血管疾病的人群，直至sbp sbp 為為115 mm hg115 mm hg，dbp dbp 為為75 mm hg75 mm hg，血壓水平仍與結局事件呈正，血壓水平仍與結局事

50、件呈正相關。相關。 尚沒有臨床試驗達到如此低的尚沒有臨床試驗達到如此低的sbp sbp 數(shù)值，因此這一假設還需要比現(xiàn)數(shù)值，因此這一假設還需要比現(xiàn)有研究更大規(guī)模更長期的研究去證實。有研究更大規(guī)模更長期的研究去證實。 與與“低一點兒，好一點兒低一點兒，好一點兒”概念對應的說法是概念對應的說法是“j j 型曲線型曲線”關系，關系，即即sbp sbp 或或dbp dbp 達到一定程度后繼續(xù)降低獲益將減小。達到一定程度后繼續(xù)降低獲益將減小。 j j曲線的正確研究需要三個目標血壓組的隨機對照研究，目前僅曲線的正確研究需要三個目標血壓組的隨機對照研究，目前僅hot hot 研究符合這個要求，但其入選的僅為低

51、危高血壓患者，且使用研究符合這個要求，但其入選的僅為低危高血壓患者，且使用dbp dbp 為目標值。為目標值。 現(xiàn)有觀察性研究對現(xiàn)有觀察性研究對“j j 型曲線型曲線”結論也不一致。結論也不一致。 還有研究顯示冠脈事件存在還有研究顯示冠脈事件存在j j 點，而卒中沒有。然而，由于此假說點，而卒中沒有。然而，由于此假說有其病生理理論，值得去設計恰當?shù)脑囼炄パ芯?。有其病生理理論，值得去設計恰當?shù)脑囼炄パ芯俊Ｋ幬镌u價與選擇 3 3、生活方式改變、生活方式改變 恰當?shù)纳罘绞礁淖兪穷A防高血壓的基石，在高血壓的治療中也恰當?shù)纳罘绞礁淖兪穷A防高血壓的基石，在高血壓的治療中也非常重要。有針對性的生活方式的

52、改變降壓作用相當于單藥治療，非常重要。有針對性的生活方式的改變降壓作用相當于單藥治療，其缺點是很難堅持。其缺點是很難堅持。 具體措施見表。具體措施見表。生活方式改善建議（適用于所有高血壓患者）生活方式改善建議（適用于所有高血壓患者）藥物評價與選擇 4 4、藥物治療、藥物治療 舊版指南綜述了大量降壓治療的隨機臨床試驗，提出降壓治療的主舊版指南綜述了大量降壓治療的隨機臨床試驗，提出降壓治療的主要獲益來源于血壓降低本身。要獲益來源于血壓降低本身。 新版指南再次強調利尿劑、新版指南再次強調利尿劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（受體阻滯劑、鈣拮抗劑（ccbccb）、血）、血管緊張素轉換酶抑制劑（管緊張素轉換酶

53、抑制劑（aceiacei）和血管緊張素）和血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（arbarb）均適用于均適用于 初始治療和維持治療初始治療和維持治療 可以單獨應用，也可以聯(lián)合用藥?？梢詥为殤?，也可以聯(lián)合用藥。 隨訪間血壓變異和治療后長期平均血壓水平哪個在臨床更重要還沒隨訪間血壓變異和治療后長期平均血壓水平哪個在臨床更重要還沒有定論。有定論。 附表：附表： 降壓藥物治療的推薦。降壓藥物治療的推薦。 常用降壓藥物的禁忌證和可能禁忌證。常用降壓藥物的禁忌證和可能禁忌證。 不同臨床情況的藥物選擇。不同臨床情況的藥物選擇。治療策略和藥物選擇建議注：注：ccb ccb ：鈣拮抗劑；：鈣拮抗劑；acei ac

54、ei ：血管緊張素轉換酶抑制劑；：血管緊張素轉換酶抑制劑；arb arb ：血管緊張素：血管緊張素受體拮抗劑；受體拮抗劑；ras ras ：腎素：腎素- - 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)藥物評價與選擇表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證注：ms ：代謝綜合征；ccb ：鈣拮抗劑；acei ：血管緊張素轉換酶抑制劑；arb ：血管緊張素受體拮抗劑；egfr ：估算的腎小球濾過率藥物評價與選擇表特殊情況的藥物推薦注：ccb ：鈣拮抗劑；acei ：血管緊張素轉換酶抑制劑；arb ：血管緊張素受體拮抗劑藥物評價與選擇藥物評價與選擇 4 4、藥物治療、藥物治療 圖圖1 1

55、顯示了單藥和聯(lián)合治療顯示了單藥和聯(lián)合治療的策略。的策略。 圖圖2 2 顯示了常用的兩藥聯(lián)合顯示了常用的兩藥聯(lián)合方式。方式。 單片固定復方制劑可以減少單片固定復方制劑可以減少每日服藥片數(shù)量，改善依從每日服藥片數(shù)量，改善依從性，提高血壓控制率。性，提高血壓控制率。注注1 1：ccb ccb ：鈣離子拮抗劑；：鈣離子拮抗劑；acei acei ：血：血管緊張素轉換酶抑制劑；管緊張素轉換酶抑制劑；arb arb ：血管緊：血管緊張素張素受體拮抗劑；受體拮抗劑；注注2 2：實線實線：優(yōu)選組合；：優(yōu)選組合；點線點線：有用的組：有用的組合（有一些限制）；合（有一些限制）；虛線虛線：可能但未經：可能但未經很好

56、證實的組合；很好證實的組合；點劃線點劃線：不推薦組合。：不推薦組合。特殊人群降壓治療策略特殊人群降壓治療策略 5 5、白大衣高血壓和隱性高血壓、白大衣高血壓和隱性高血壓 尚無隨機試驗研究白大衣高血壓降壓治療是否減少終尚無隨機試驗研究白大衣高血壓降壓治療是否減少終點事件。點事件。 隱性高血壓一旦確定應該給予生活方式干預和降壓藥隱性高血壓一旦確定應該給予生活方式干預和降壓藥物治療。物治療。 在治療過程中應注意代謝性危險因素和靶器官損害。在治療過程中應注意代謝性危險因素和靶器官損害。 應采用應采用abpm abpm 或或hbpm hbpm 來評價降壓的有效性。來評價降壓的有效性。 二者的治療策略見表

57、。二者的治療策略見表。特殊人群降壓治療策略特殊人群降壓治療策略 6、老年人（見表）特殊人群降壓治療策略特殊人群降壓治療策略 7 7、年輕成人、年輕成人 在血壓中度升高的年輕人，由于終點事件發(fā)生的延遲，在血壓中度升高的年輕人，由于終點事件發(fā)生的延遲，幾乎不可能有干預試驗的證據(jù)。幾乎不可能有干預試驗的證據(jù)。 瑞典瑞典1 1 項觀察性研究入選征兵體檢的健康男性，平均項觀察性研究入選征兵體檢的健康男性，平均18.4 18.4 歲，隨訪歲，隨訪24 24 年，發(fā)現(xiàn)年，發(fā)現(xiàn)sbp sbp 與總死亡率之間成與總死亡率之間成u u 形形關系，最低點為關系，最低點為130 mm hg130 mm hg，但與心血

58、管死亡之間成血壓，但與心血管死亡之間成血壓越高，風險越大的關系。越高，風險越大的關系。 dbp dbp 與總死亡和心血管死亡的相關性強于與總死亡和心血管死亡的相關性強于sbpsbp，閾值為，閾值為90 90 mm hgmm hg。這一人群約。這一人群約20% 20% 的總死亡可以用的總死亡可以用dbp dbp 解釋。解釋。 年輕的高血壓患者有時僅表現(xiàn)為年輕的高血壓患者有時僅表現(xiàn)為dbp dbp 升高，盡管沒有降升高，盡管沒有降壓獲益的循證證據(jù)，這些年輕人的降壓藥物治療仍要謹壓獲益的循證證據(jù)，這些年輕人的降壓藥物治療仍要謹慎，尤其是合并危險因素者，應將血壓降低到慎，尤其是合并危險因素者，應將血壓

59、降低到140/90 mm 140/90 mm hg hg 以下。以下。 單純單純sbp sbp 升高者可僅生活方式干預。升高者可僅生活方式干預。特殊人群降壓治療策略特殊人群降壓治療策略 8 8、婦女、婦女 隨機對照臨床試驗的薈萃分析顯示，男性和女性血壓降低相似，血壓下降隨機對照臨床試驗的薈萃分析顯示，男性和女性血壓降低相似，血壓下降對于兩性的保護作用沒有差別，不同藥物在兩性的療效也相似。對于兩性的保護作用沒有差別，不同藥物在兩性的療效也相似。 口服避孕藥可以使血壓輕度升高，約口服避孕藥可以使血壓輕度升高，約5% 5% 進展為高血壓。進展為高血壓。 未控制的高血壓患者不宜應用口服避孕藥。未控制的

60、高血壓患者不宜應用口服避孕藥。 吸煙和吸煙和35 35 歲以上婦女應用口服避孕藥應謹慎。歲以上婦女應用口服避孕藥應謹慎。 正在服用的患者停用口服避孕藥有助于改善血壓控制。正在服用的患者停用口服避孕藥有助于改善血壓控制。 其他推薦見表。其他推薦見表。特殊人群降壓治療策略特殊人群降壓治療策略 9.9.糖尿病糖尿病 糖尿病患者中隱性高血壓不少見，因此在表面血壓正常者可考慮進行糖尿病患者中隱性高血壓不少見，因此在表面血壓正常者可考慮進行24 24 小小時時abpmabpm。 沒有證據(jù)顯示正常高值階段開始降壓藥物治療可以獲益，同樣沒有證據(jù)支沒有證據(jù)顯示正常高值階段開始降壓藥物治療可以獲益，同樣沒有證據(jù)支