兒童液體平衡及液體療法

1、兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法教學(xué)目標(biāo)v掌握不同程度、不同性質(zhì)的脫水；液體療法v熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)；液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液v了解小兒鉀代謝異常及酸堿平衡紊亂兒童液體平衡的特點(diǎn)v體液的總量和分布v體液的電解質(zhì)組成v兒童水代謝的特點(diǎn)體液的總量與分布v年齡越小，體液總量相對越多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相似。不同年齡的體液分布(占體重的%)年 齡 細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351 歲7052540214歲6552040成 人5560510154045體液的電解質(zhì)組成v血漿陽離子主要為：na+、k+、ca2+和mg2+，其中na+占90%以上

2、。v血漿主要陰離子為：cl-、hco3-和蛋白質(zhì)。v組織間液的電解質(zhì)組成除ca2+含量較血漿低一半，其余相同。v細(xì)胞內(nèi)液： k+、ca2+ 、 mg2+ 、 na+ ，其中k+占78%，陰離子以蛋白質(zhì)、 hco3- 、 hpo42- 、 cl-為主。兒童水代謝的特點(diǎn)水的生理需要量水的生理需要量v水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水、活動(dòng)量及環(huán)境溫度有關(guān)。v按體重計(jì)算，年齡越小，每日需水量越多。水的排出v通過腎(尿)途徑排出水分v經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道(糞)排水j影響不顯性失水的因素：新生兒成熟度；呼吸頻率；體溫；環(huán)境溫度；吸入空氣濕度或環(huán)境濕度；活動(dòng)量增

3、加v嬰兒對缺水的耐受力差。v小兒排泄水的速度較成人快，年齡越小，出入量相對越多。水平衡的調(diào)節(jié) v腎臟是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。v表現(xiàn)如下：j腎功能正常時(shí)，水分?jǐn)z入多，尿量就多；j小兒年齡越小，腎臟的濃縮和稀釋功能越不成熟；j小兒在排泄同等量溶質(zhì)時(shí)所需水量較成人多，尿量相對較多；j年齡越小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也越差，因而也易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。練習(xí)題v關(guān)于小兒體液的特點(diǎn)不正確的是 a、年齡越小，體液總量相對越多； b、年齡越小，對缺水的耐受性越強(qiáng)； c、年齡越小，水的需要量相對越大； d、年齡越小，不顯性失水越多； e、年齡越小，腎臟的濃縮和稀釋越不成熟。水與

4、電解質(zhì)平衡失調(diào)v脫水：水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。脫水的程度據(jù)前囟、眼窩的凹陷、皮膚彈性、循環(huán)、尿量v輕度脫水：體重減少3-5%，丟失30-50ml/kg體液；v中度脫水：體重減少5-10%，丟失50-100ml/kg體液；v重度脫水：體重減少10%以上，丟失100-120ml/kg體液；脫水的性質(zhì)根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平進(jìn)行評估v低滲性脫水：血清鈉130mmol/l；v等滲性脫水：血清鈉130150mmol/l；v高滲性脫水：血清鈉150mmol/l；練習(xí)題v嬰兒腹瀉出現(xiàn)低滲性脫水，主要改變的是哪部分體液的

5、減少？v腹瀉患兒，攝入水量正常而攝入鈉鹽極少時(shí)，會表現(xiàn)出何種性質(zhì)的脫水？v高熱患兒為何不建議飲用高滲奶及飲料？等滲性脫水程度的臨床區(qū)別項(xiàng)目觀察輕度輕度中度中度重度重度神志正?；虿话矡┰昊蚱７δ：蚧杳钥诳瘦p明顯煩渴尿量稍減極少無尿皮膚稍干，彈性正常干燥，捻起恢復(fù)慢極干，捻起5恢復(fù)面色正常蒼白發(fā)灰或網(wǎng)紋狀粘膜稍干唇舌干，眼失光澤干裂，舌乳頭粗，眼呆滯眼窩、前囟無凹陷凹陷深凹陷休克征無血壓低，脈稍快脈快弱，血壓量不到呼吸正常稍快深快，呼氣有酮味不同性質(zhì)脫水的臨床區(qū)別觀察項(xiàng)目低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水神志頭暈眼不睜，模糊淡漠，疲乏煩躁，不安口渴輕明顯嚴(yán)重皮膚彈性極差

6、差尚好皮膚粘膜濕粘干干燥體溫過低正常發(fā)熱脈搏快弱摸不到快弱正?；蛏钥煅獕簶O低低可正常尿量正?；蛏詼p少極少尿比重低正常高練習(xí)題v8個(gè)月患兒，腹瀉3天，尿量明顯減少，呼吸36次/分，脈搏130次/分，煩躁不安，口唇粘膜干燥，四肢稍涼。查血鈉136mmol/l,血鉀4.3mmol/l，其脫水的程度和性質(zhì)應(yīng)是什么?鉀代謝異常v人體內(nèi)正常血清鉀的濃度是3.55.0mmol/l低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/l;v病因j鉀的攝入量不足j由消化道丟失過多j腎臟排出過多j鉀在體內(nèi)分布異常j各種原因的堿中毒低鉀血癥的臨床表現(xiàn)v神經(jīng)肌肉興奮性降低：骨骼肌、平滑肌、心肌功能v心血管：v腎損害：低鉀血癥的治療v

7、主要是補(bǔ)鉀。v注意事項(xiàng)：靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)精確計(jì)算補(bǔ)充的速度與濃度：輸注速度應(yīng)小于0.3mmol/kg.h，濃度應(yīng)小于0.3%（40mmol/l）見尿補(bǔ)鉀，在補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)多次監(jiān)測血清鉀水平低血鉀伴堿中毒時(shí)常伴低血氯，故最好采用氯化鉀液補(bǔ)充。高鉀血癥：血清鉀濃度5.5mmol/l病因：v鉀排泄障礙：腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等；v鉀從細(xì)胞內(nèi)釋放或移出：休克、重度溶血、擠壓傷等v鉀攝入過多：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)v心電圖異常與心律失常：v神經(jīng)肌肉癥狀：高鉀血癥的治療v停用鉀劑或含鉀藥物、停用庫存血、暫停乳類和其它含鉀豐富的食物vnahco3：5%濃度35ml/kg緩慢靜注，510分鐘生效，維持

8、數(shù)小時(shí)，若1015分鐘無效可重復(fù)使用；v葡萄糖加胰島素：葡萄糖0.51g，每3g加1u胰島素v沙丁胺醇：5ug/kg，15分鐘靜脈應(yīng)用或2.5mg霧化v10%葡萄糖酸鈣：0.5ml/kg,緩慢靜脈應(yīng)用v離子交換樹脂、血液透析、腹膜透析練習(xí)題v小兒1歲，腹瀉3天，尿量明顯減少。查體：精神萎靡，皮膚彈性較差，哭時(shí)淚少，血鈉136mmol/l，血鉀3.0mol/l。該患兒的診斷應(yīng)是什么？酸堿平衡紊亂v正常兒童酸堿度ph ：7.357.45，維持正常主要依維持正常主要依靠四個(gè)方面的調(diào)節(jié)靠四個(gè)方面的調(diào)節(jié):1、體液化學(xué)緩沖系統(tǒng)、體液化學(xué)緩沖系統(tǒng)v碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸緩沖對碳酸緩沖對 hco-3: h2co

9、3 =20:1v磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng)v蛋白質(zhì)即血漿蛋白緩沖系統(tǒng)蛋白質(zhì)即血漿蛋白緩沖系統(tǒng)v血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)2、肺臟調(diào)節(jié)、肺臟調(diào)節(jié)3、腎臟調(diào)節(jié)、腎臟調(diào)節(jié)4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換、細(xì)胞內(nèi)外離子交換v酸堿平衡是指正常體液保持一定的h+濃度g代謝性酸中毒代謝性酸中毒：因代謝紊亂使血漿中hco3的量減少所引起的酸堿平衡紊亂g代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：因代謝紊亂使血漿中hco3的量增加所引起的酸堿平衡紊亂g呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：因肺功能障礙使co2排出過少，使血漿中h2co3的量增加所引起的g呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒：因肺功能障礙使co2排出過多，使血漿中h2co3的量減少所引起的

10、代謝性酸中毒v病因：j細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多：j細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失過多：v治療治療：治療原發(fā)??；采用碳酸氫鈉等堿性藥物增加堿儲備、中和h+所需碳酸氫鈉量(ml)（be）0.5體重（kg）先給計(jì)算量的1/2，根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整，糾正酸中毒后注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣陰離子間隙（陰離子間隙（amion gap, ag）v是主要測得的陽離子與陰離子的差值。 ag=na+(hco-3+cl-)=12（ 8-16 ）mmol/l 根據(jù)陰離子間隙值將代謝性酸中毒分為兩種高陰離子間隙代謝性酸中毒：正常陰離子間隙代謝性酸中毒代謝性堿中毒v病因：j過度的h+丟失：j攝入或輸入過多的碳酸氫鹽j由于血鉀低，腎臟重吸收碳酸氫鹽增

11、加：j機(jī)械通氣j細(xì)胞外液減少及近端腎小管hco3-的重吸收增加代謝性堿中毒v臨床表現(xiàn)：呼吸減慢或暫停、手足搐搦、堿性尿v治療：j去除病因j停用堿性藥，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)j靜脈滴注生理鹽水j重癥者給予氯化銨靜脈滴注j如同時(shí)存在低鈉低鉀低氯時(shí)應(yīng)同時(shí)糾正離子紊亂呼吸性酸中毒v病因：呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡pco2增加v臨床表現(xiàn)：低氧血癥及呼吸困難；高碳酸血癥可引起血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血流增加，致頭痛及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制，血ph降低。v治療：針對原發(fā)病進(jìn)行治療，必要時(shí)人工輔助通氣呼吸性堿中毒v病因：肺泡通氣過度致pco2降低v臨床表現(xiàn)：主要是原發(fā)疾病所致的相應(yīng)癥狀及體征v治療：針對原發(fā)病混合

12、性酸堿平衡紊亂v當(dāng)有兩種或以上的酸堿紊亂分別或同時(shí)作用于呼吸或代謝系統(tǒng)，稱為混合性酸堿平衡紊亂。單純性酸堿失衡代償限度原發(fā)改變代償代償限度代酸hco3-paco2 限度paco2下降10mmhg,；預(yù)期paco2hco3-1.5+82代堿hco3-paco2 限度paco255hg,；預(yù)期paco2hco3-0.9+9呼酸急性paco2 hco3-限度hco3-30mmol/l；預(yù)期hco3-0.8（3paco2）慢性限度hco3-45mmol/l；預(yù)期hco3-0.3（paco2）呼堿急性paco2 hco3-限度hco3-18mmol/l；預(yù)期hco3-0.8（paco2）慢性限度hco3

13、-12mmol/l；預(yù)期hco3-0.17（paco2）酸堿平衡的測定指標(biāo)及其意義ph值值ph值正常有三種可能：值正常有三種可能：v1、無酸堿失衡、無酸堿失衡v2、代償性酸堿失衡、代償性酸堿失衡v3、混合型酸堿失衡，、混合型酸堿失衡，ph值改變的方向相值改變的方向相 反，其值相當(dāng)，相互抵消。反，其值相當(dāng)，相互抵消。酸堿平衡的測定指標(biāo)及其意義二氧化碳分壓二氧化碳分壓(paco2):正常值正常值paco2（動(dòng)脈（動(dòng)脈血血co2分壓）分壓）=3545mmhghco-3碳酸氫鹽：碳酸氫鹽：22-26mmol/l二氧化碳結(jié)合力（二氧化碳結(jié)合力（co2-cp)： 正常值：正常值：co2-cp=22-29（

14、平均（平均25）mmol/l陰離子間隙：陰離子間隙：12（ 8-16 ）mmol/l 酸堿失衡的判斷方法第一步第一步 首先判斷首先判斷ph第二步第二步 判斷哪項(xiàng)是原發(fā)性失衡判斷哪項(xiàng)是原發(fā)性失衡第三步第三步 分清單純性或混合性酸分清單純性或混合性酸 堿失衡堿失衡舉例分析v尿毒癥患者尿毒癥患者,ph 7.42, hco-3 9mmol/l, paco221mmhg. 第一步：看第一步：看ph值；值； 第二步：判斷何種失衡是原發(fā)；第二步：判斷何種失衡是原發(fā)； 第三步：判斷有無混合性酸堿失衡；第三步：判斷有無混合性酸堿失衡； paco2=(1.5 hco-3)+8+2=1.5 9+8+2 =21.5+

15、2mmhg 結(jié)論結(jié)論:單純性代謝性酸中毒單純性代謝性酸中毒,代償期代償期 如果實(shí)測值低于預(yù)測值如果實(shí)測值低于預(yù)測值代酸伴呼堿代酸伴呼堿 如果實(shí)測值高于預(yù)測值如果實(shí)測值高于預(yù)測值代酸伴呼酸代酸伴呼酸混合性酸堿平衡紊亂v治療：j治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，必要時(shí)人工輔助通氣，使ph值正常j對高ag性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主j在保證通氣的前提下，ph明顯低下時(shí)應(yīng)立即使用堿性藥物。液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液v非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張力液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液v電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (ns)：為等滲液；含氯

16、比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（nb)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀 釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥常用混合溶液的成分和簡易配制溶液 成分比例 簡易配制 (100ml) ns 10%gs 1.4%nb 10%gs 0.9%nacl 5%nb 10%kcl2:1 等張含鈉液. 2 1 30 65 91:1 液 (1/2張) 1 1 50 502:3:1液 (1/2張) 2 3 1 62 33 4.6 34:3:2液 (2/3張) 4 3 2 33 61 6 1:2液 (1/3張) 1

17、2 65 35生理維持液(1/5張) 1 4 80 20 1.5口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts,ors）who推薦2002年推薦的低滲透壓ors配方 成分 含量 (克)nacl 2.6枸櫞酸鈉 2.9kcl 1.5葡萄糖 13.5加水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：na+ 75mmol/l， k+ 20 mmol/l，c1- 65 mmol/l，枸櫞酸根 10mmol/l，葡萄糖75mmol/l?？倽B透壓為245 mosm/l口服補(bǔ)液鹽 ( ors )v2glucose，保證鈉水吸收v滲透壓接近血漿(2/3張）v配方na+、k+、cl濃度糾正丟失v枸櫞酸鈉

18、/nahco3糾酸口服補(bǔ)液療法 （ort)注意事項(xiàng)：ors含k+ 20mmol/l （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ors中hco3- 30mmol/l ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便na+低 （50mmol/l）， 而ors中na+ 90mmol/l靜脈補(bǔ)液v適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； v三定：補(bǔ)液總量 補(bǔ)液種類 補(bǔ)液速度v三見：見尿補(bǔ)鉀 見酸補(bǔ)堿 見痙補(bǔ)鈣v三先：先濃后淡 先快后慢 先鹽后糖第一天補(bǔ)液補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總

19、量(ml)輕度脫水 3050 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度液體種類選擇v累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液或2：3：1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液；v繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，常用生理維持液；補(bǔ)液速度v擴(kuò)容階段: 對重度脫水或中度脫水有明顯循環(huán)障礙者

20、目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入；補(bǔ)液速度v 補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者，目的是在812小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢補(bǔ)液速度維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時(shí)輸完， 約為5ml/（kgh）

21、。糾正酸中毒v簡易計(jì)算公式5%nb ml=(40-co2cp) 0.5 (kg)或（18co2cp） 1.0 (kg)5%nb ml=-be 0.5 (kg)cpv先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；v輕、中度酸中毒無須糾正，重度酸中毒緊急情況下可以給5%nb 5ml/kg或1.4% nb 20ml/kg 均可提高h(yuǎn)co3- 5mmol/l糾正低鉀v補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% kcl 嚴(yán)重低鉀血癥：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% kclv輕癥患者可口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）v見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時(shí)曾排過尿；v補(bǔ)鉀濃度0.150.3%（0.3% ）；v禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！v一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于68小時(shí)；v靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 46天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）鈣、鎂補(bǔ)充v出現(xiàn)抽搐： 10% calcium gluconate 10ml+25% glucose 10ml ivv抽搐無好轉(zhuǎn)：25% mg.sulfas 0.20.4ml/kg 深部 im q6hv注意：心率hr：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間