1124658382對(duì)crt可能無(wú)反應(yīng)者如何選擇icd或crtd

1、 對(duì)對(duì)crtcrt可能無(wú)反應(yīng)者如何選擇可能無(wú)反應(yīng)者如何選擇icdicd或或crtdcrtd宿燕崗宿燕崗復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)容內(nèi)容lcrt無(wú)反應(yīng)的定義及可能的患者群l可能無(wú)反應(yīng)者選擇icd的利弊l可能無(wú)反應(yīng)者選擇crtd的利弊l建議l 如何定義如何定義crt“crt“有、無(wú)反應(yīng)有、無(wú)反應(yīng)”仍然是一個(gè)難以解仍然是一個(gè)難以解決的問(wèn)題。決的問(wèn)題。l 評(píng)價(jià)心衰療效最可靠的終點(diǎn)是全因病死率。評(píng)價(jià)心衰療效最可靠的終點(diǎn)是全因病死率。l 大型大型rctrct都是取死亡或者住院或者兩者聯(lián)合事件都是取死亡或者住院或者兩者聯(lián)合事件等硬終點(diǎn)。等硬終點(diǎn)。l 但用于評(píng)價(jià)每一個(gè)具體病人顯然并不適用。但用

2、于評(píng)價(jià)每一個(gè)具體病人顯然并不適用。responderresponder或或non-respondernon-responder的定義的定義l 替代終點(diǎn)：替代終點(diǎn)：住院次數(shù)、住院次數(shù)、6mwd6mwd、nyhanyha分級(jí)、分級(jí)、qolqol指數(shù)、指數(shù)、lveflvef、lvesvlvesv減少程度、最大氧耗量等。減少程度、最大氧耗量等。 主觀性的替代指標(biāo)：主觀性的替代指標(biāo)：如如nyhanyha分級(jí)、分級(jí)、qolqol指數(shù)等。指數(shù)等。 客觀性的替代指標(biāo)：客觀性的替代指標(biāo)：如如lvesvlvesv減少程度等。減少程度等。l 主觀性替代指標(biāo)主觀性替代指標(biāo)（ nyhanyha分級(jí)、分級(jí)、qolqol指

3、數(shù)）指數(shù)）受病人情緒、心理受病人情緒、心理、不同時(shí)間等的影響大，可重復(fù)性差。可靠性？雖然主、不同時(shí)間等的影響大，可重復(fù)性差?？煽啃裕侩m然主觀，但觀，但醫(yī)生、患者易于判斷、實(shí)用。醫(yī)生、患者易于判斷、實(shí)用。l 替代終點(diǎn)與終點(diǎn)指標(biāo)替代終點(diǎn)與終點(diǎn)指標(biāo)（如死亡率）（如死亡率）的相關(guān)性仍不清楚。的相關(guān)性仍不清楚。l 某一個(gè)替代終點(diǎn)某一個(gè)替代終點(diǎn)“無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)”，是否對(duì)另一個(gè)替代終點(diǎn)也，是否對(duì)另一個(gè)替代終點(diǎn)也“無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)”？多少個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)？多少個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)？（指標(biāo)越多，越高估無(wú)反應(yīng)比例）（指標(biāo)越多，越高估無(wú)反應(yīng)比例）l 研究已證明，上述主研究已證明，上述主/ /客觀指標(biāo)相關(guān)性很差?？陀^指標(biāo)相關(guān)性很差。nyhan

4、yha分級(jí)的分級(jí)的改善患者改善患者lveflvef并未改善，反之亦然。并未改善，反之亦然。 此類(lèi)患者應(yīng)歸為此類(lèi)患者應(yīng)歸為“有反應(yīng)有反應(yīng)”還是還是“無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)”？l crtcrt有無(wú)反應(yīng)及其程度具體患者肯定不同。應(yīng)答范圍應(yīng)分為有無(wú)反應(yīng)及其程度具體患者肯定不同。應(yīng)答范圍應(yīng)分為改善、無(wú)進(jìn)展、惡化等。改善、無(wú)進(jìn)展、惡化等。作者作者, ,年限年限定義定義文獻(xiàn)文獻(xiàn)yu cm, 2005yu cm, 2005術(shù)后術(shù)后3-63-6個(gè)月個(gè)月lvesvlvesv變化變化有反應(yīng)：有反應(yīng)： lvesvlvesv縮小比例縮小比例10%;10%;無(wú)反應(yīng)：無(wú)反應(yīng)： lvesvlvesv縮小比例縮小比例10%.15%,15

5、%,或或lveflvef增加增加5%5%無(wú)反應(yīng)：無(wú)反應(yīng)：lvesvlvesv縮小比例縮小比例15%.15%.bleekerbleeker gb, et al. am gb, et al. am j j cardiolcardiol. 2006 jan . 2006 jan 15;97(2):260-3.15;97(2):260-3.thijssenthijssen j, 2011 j, 2011術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月個(gè)月lvesvlvesv變化變化有反應(yīng)：有反應(yīng)：lvesvlvesv縮小比例縮小比例15%;15%;無(wú)反應(yīng)：無(wú)反應(yīng)：lvesvlvesv縮小比例縮小比例15%.15%.thijssen

6、thijssen j, et al. j am j, et al. j am collcoll cardiolcardiol. . 2011;58(22):2282-9.2011;58(22):2282-9.shahrzadshahrzad s, s, 20122012術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月個(gè)月lvesvlvesv與與lveflvef變化變化有反應(yīng)：有反應(yīng)：lvesvlvesv縮小比例縮小比例10%, lvef10%, lvef增加增加5%;5%;無(wú)反應(yīng)：無(wú)反應(yīng)：lvesvlvesv縮小比例縮小比例10%10%或或lveflvef增加增加5%.5%.shahrzadshahrzad s, et a

7、l. s, et al. pace. 2012 pace. 2012 ;35(5):592-7.;35(5):592-7.crtcrt術(shù)后無(wú)反應(yīng)的定義術(shù)后無(wú)反應(yīng)的定義crtcrt術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月個(gè)月l nyhanyha無(wú)改善甚至惡化無(wú)改善甚至惡化l lvesvlvesv縮小比例縮小比例1010 15%15%或或l lveflvef增加增加5%5%與高血壓等的臨床研究不同，心衰是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，如果某種干預(yù)使其在相與高血壓等的臨床研究不同，心衰是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，如果某種干預(yù)使其在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不惡化，或保持穩(wěn)定，理應(yīng)看作是當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不惡化，或保持穩(wěn)定，理應(yīng)看作是“有反應(yīng)有反應(yīng)”。lvesdl

8、vesd未增加或減少程度不到未增加或減少程度不到1515被定義為被定義為“無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)”可能過(guò)分嚴(yán)格可能過(guò)分嚴(yán)格（因?yàn)榇耍ㄒ驗(yàn)榇藭r(shí)時(shí)crtcrt已經(jīng)延緩了左室的重構(gòu)惡化過(guò)程）。已經(jīng)延緩了左室的重構(gòu)惡化過(guò)程）。哪些患者可能對(duì)crt無(wú)反應(yīng)？l非非clbbbclbbblqrsqrs波時(shí)限界限波時(shí)限界限l中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰l疤痕心肌負(fù)荷過(guò)重疤痕心肌負(fù)荷過(guò)重l肝腎功能不全肝腎功能不全心肌功能差而其同步性尚可者心肌功能差而其同步性尚可者可能無(wú)反應(yīng)者選擇icd的利如估計(jì)對(duì)如估計(jì)對(duì)crtcrt無(wú)反應(yīng)者，選擇無(wú)反應(yīng)者，選擇icdicd是合理且多是必須是合理且多是必須的，符合的，符合

9、類(lèi)適應(yīng)證。類(lèi)適應(yīng)證。 crt crt指征指征 icdicd指征指征基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因 不限不限 不限不限lveflvef 35% 35% 35% 35% nyha nyha qrsqrs波時(shí)限波時(shí)限 寬寬 不限不限心律心律 竇性竇性 不限不限充分的藥物治療基礎(chǔ)上充分的藥物治療基礎(chǔ)上 是是 未指明未指明具有置入具有置入crt適應(yīng)征的患者通常都是適應(yīng)征的患者通常都是icd的指證。的指證。只要無(wú)副作用，植入醫(yī)生壓力小（手術(shù)本身簡(jiǎn)單、術(shù)后心衰不能責(zé)怪醫(yī)生）。 不同于crt，預(yù)防事件的icd措施（包括減少事件的藥物，阿司匹林、他汀等）多難以觀察療效，而解除癥狀的措施醫(yī)患都易明判?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕 最新的最

10、新的lesser-earthlesser-earth研究：研究：共入選共入選8585例例6mwd400m, qrs120ms6mwd400m, qrs120ms的心衰患者植入的心衰患者植入crt-dcrt-d，隨機(jī)分為除顫功能開(kāi)啟與關(guān)閉組；隨機(jī)分為除顫功能開(kāi)啟與關(guān)閉組；隨訪隨訪1212個(gè)月；個(gè)月；組間活動(dòng)耐量、癥狀、生活質(zhì)量與左室逆重構(gòu)均無(wú)差異；組間活動(dòng)耐量、癥狀、生活質(zhì)量與左室逆重構(gòu)均無(wú)差異；而且，而且，crtcrt開(kāi)啟組開(kāi)啟組6mwd6mwd明顯縮短，明顯縮短，qrsqrs時(shí)限明顯延長(zhǎng)，且有心時(shí)限明顯延長(zhǎng)，且有心衰住院增加的趨勢(shì)。因安全顧慮提前終止，衰住院增加的趨勢(shì)。因安全顧慮提前終止，對(duì)

11、窄對(duì)窄qrsqrs波群的患者，特別是波群的患者，特別是qrsqrs時(shí)限時(shí)限120ms對(duì)死亡的恐懼）使可能對(duì)crt有反應(yīng)者失去了糾正心衰的機(jī)會(huì)術(shù)后可能發(fā)生的起搏對(duì)心功能不利（多為單腔icd，房室、雙室失同步）可能無(wú)反應(yīng)者選擇crtd的利醫(yī)、患都比較糾結(jié)的選擇醫(yī)、患都比較糾結(jié)的選擇 指南落后于試驗(yàn)性或探索性臨床研究，也難以包攬臨床實(shí)指南落后于試驗(yàn)性或探索性臨床研究，也難以包攬臨床實(shí)踐中面臨的諸多復(fù)雜問(wèn)題和個(gè)案。踐中面臨的諸多復(fù)雜問(wèn)題和個(gè)案。 許多不符合指南要求的患者同樣在臨床實(shí)踐中接受了許多不符合指南要求的患者同樣在臨床實(shí)踐中接受了crtcrt，其中有一部分同樣由其中有一部分同樣由crtcrt獲益

12、。獲益。雖然目前指南（雖然目前指南（20122012年年escesc和和acc/aha/hrsacc/aha/hrs ）均都明確指明均都明確指明clbbbclbbb且且qrsqrs寬度要求更加嚴(yán)格寬度要求更加嚴(yán)格1.1.術(shù)前估測(cè)并不準(zhǔn)確：部分患者可從術(shù)前估測(cè)并不準(zhǔn)確：部分患者可從crtcrt獲益獲益l 非非clbbbclbbbl qrsqrs波界限波界限crbbbcrbbb（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）植入（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）植入crtcrt的理由：的理由： crbbbcrbbb存在心室間不同步。存在心室間不同步。 crbbbcrbbb可能合并存在可能合并存在lbbblbbb，只是右側(cè)傳導(dǎo)更加延遲。，只是右

13、側(cè)傳導(dǎo)更加延遲。 多合并多合并lahlah。如存在左室內(nèi)不同步證據(jù)，如存在左室內(nèi)不同步證據(jù)，crtcrt可能有效?？赡苡行Аvlv游離壁和間隔的延遲時(shí)間游離壁和間隔的延遲時(shí)間伴伴rbbbrbbb的的chfchf患者患者crtcrt療效療效在室內(nèi)延遲較明顯在室內(nèi)延遲較明顯（40ms40ms）者，）者，crtcrt改改善室內(nèi)延遲效果好。善室內(nèi)延遲效果好。結(jié)論：在超聲指導(dǎo)下，左室不同步較明顯的結(jié)論：在超聲指導(dǎo)下，左室不同步較明顯的rbbbrbbb患者患者crtcrt有效。有效。garrigue, am j cardiol 2001;88: 1436-1441leong dpleong dp等入選等

14、入選561561例接受例接受crtcrt的患者的患者(89(89例例rbbbrbbb，472472例例lbbb)lbbb)：結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，6 6個(gè)月后個(gè)月后rbbbrbbb患者同樣在心臟結(jié)構(gòu)與同步性方面改善，只是不患者同樣在心臟結(jié)構(gòu)與同步性方面改善，只是不及及l(fā)bbblbbb者改善明顯。者改善明顯。leong dp, eur heart j. 2012, 33(15):1934-41. rickard jrickard j入選入選9999例非例非lbbblbbb患者（患者（1212例例rbbbrbbb）l 多變量回歸分析顯示：多變量回歸分析顯示：qrsqrs時(shí)限是非時(shí)限是非lbbblbb

15、b患者術(shù)后長(zhǎng)期反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；患者術(shù)后長(zhǎng)期反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；l 提示對(duì)長(zhǎng)提示對(duì)長(zhǎng)qrsqrs時(shí)限的非時(shí)限的非lbbblbbb患者，傾向選擇患者，傾向選擇crt-dcrt-d而非而非icdicd。rickard j, et al. am j cardiol. 2011,108(11):1576-80. l 關(guān)于術(shù)前的關(guān)于術(shù)前的qrsdqrsd與與crtcrt療效有無(wú)關(guān)系、能否預(yù)測(cè)療效有無(wú)關(guān)系、能否預(yù)測(cè)crtcrt療效的研究結(jié)療效的研究結(jié)果不完全一致。果不完全一致。l 薈萃分析的研究顯示，在薈萃分析的研究顯示，在3434個(gè)個(gè)crtcrt研究中，研究中，3333個(gè)顯示個(gè)顯示crtcrt有無(wú)療效

16、與有無(wú)療效與術(shù)前的術(shù)前的qrsdqrsd無(wú)關(guān)。無(wú)關(guān)。 penicka m. circulation ,2004,109:978 983 mollema sa,et al. am j cardiol, 2007,100(11):1665-70.qrsqrs波的寬度與波的寬度與crtcrt療效的關(guān)系療效的關(guān)系l我們的研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后我們的研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后qrsqrs差值而非術(shù)前差值而非術(shù)前qrsqrs波時(shí)限可以預(yù)測(cè)波時(shí)限可以預(yù)測(cè)寬寬qrsqrs波者波者crtcrt的療效。的療效。宿燕崗等宿燕崗等. 中華心律失常學(xué)雜志中華心律失常學(xué)雜志, 2009,13(6):427-430.宿燕崗等宿燕崗等.

17、 中華心律失常學(xué)雜志中華心律失常學(xué)雜志, 2011,15(2):99-103. revese revese研究研究gold mr, et al. effect of qrs duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure. circulation. 2012 ;126(7):822-9在在crt-oncrt-on中，改善的比例在中，改善的比例在qrsdqrsd在在160ms160ms之前隨著之前隨著qrsdqrsd的的延長(zhǎng)而增加，至延長(zhǎng)而增加，至160ms16

18、0ms開(kāi)始趨于開(kāi)始趨于平緩平緩，表明：，表明：qrsdqrsd的差異對(duì)術(shù)后臨床癥狀的影的差異對(duì)術(shù)后臨床癥狀的影響差異主要體現(xiàn)在小于響差異主要體現(xiàn)在小于160ms160ms的的患者，而患者，而160ms160ms以上的患者從以上的患者從crtcrt獲益差別不大。獲益差別不大。是否是否qrsqrs波時(shí)限越寬，波時(shí)限越寬，crtcrt療效越好？療效越好？p 理論上講，理論上講，qrsqrs波越寬，心室不同步應(yīng)越明波越寬，心室不同步應(yīng)越明顯，這些患者顯，這些患者crtcrt療效應(yīng)該越好。療效應(yīng)該越好。p 事實(shí)上不一定：事實(shí)上不一定： 1. 1. qrsdqrsd與心室不同步的相關(guān)性并非起初人們想象的那

19、么密切與心室不同步的相關(guān)性并非起初人們想象的那么密切11。2. 2. qrsdqrsd與心室大小正呈相關(guān)，而與心室大小正呈相關(guān)，而lveflvef值負(fù)相關(guān)。值負(fù)相關(guān)。qrsqrs波越寬，波越寬， 心室越大、心功能越差，心室越大、心功能越差，crtcrt效果及預(yù)后也越差效果及預(yù)后也越差2-32-3。1. uchiyama t . journal of artificial organs, 2005, 8(2):100. 2. diaz-infamte e, am j cardiol,2005,95(12):1436-40.3. mollema sa, am j cardiol, 2007,100

20、(11):1665-70.2.可能無(wú)效，但多不會(huì)有害，無(wú)非是多支出費(fèi)用，錢(qián)與心衰的可能獲益兩者之間的平衡。國(guó)內(nèi)現(xiàn)象：國(guó)內(nèi)現(xiàn)象：crt-dcrt-d一級(jí)預(yù)防者遠(yuǎn)單純一級(jí)預(yù)防者遠(yuǎn)單純icdicd一級(jí)預(yù)防，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)并非完一級(jí)預(yù)防，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)并非完全決定因素全決定因素國(guó)人異物裝置接受的心理問(wèn)題而并非完全歸于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題國(guó)人異物裝置接受的心理問(wèn)題而并非完全歸于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題3.3.術(shù)后如需要起搏，術(shù)后如需要起搏，crtdcrtd明顯較明顯較icdicd在房室在房室及雙室同步方面好及雙室同步方面好4.4.crt-dcrt-d在在icdicd識(shí)別方面相當(dāng)于雙腔識(shí)別方面相當(dāng)于雙腔icdicd，特，特異性高異性高/ /誤識(shí)

21、別率低，而價(jià)格與雙腔誤識(shí)別率低，而價(jià)格與雙腔icdicd相相當(dāng)。當(dāng)?？赡軣o(wú)反應(yīng)者選擇crtd的利雙腔雙腔icdicd與單腔與單腔icdicd相比減少誤治療相比減少誤治療l 入選入選190190例植入例植入icdicd患者（患者（136136例單腔，例單腔，5454例雙腔），隨訪例雙腔），隨訪3434個(gè)月；個(gè)月；l 無(wú)論是竇性心動(dòng)過(guò)速還是房顫無(wú)論是竇性心動(dòng)過(guò)速還是房顫/ /房撲導(dǎo)致的房撲導(dǎo)致的icdicd誤治療事件，雙腔誤治療事件，雙腔icdicd均顯著低于單腔均顯著低于單腔icdicd；l 顯然，顯然，crt-dcrt-d同樣具有雙腔同樣具有雙腔icdicd的優(yōu)勢(shì)。的優(yōu)勢(shì)。jodko , et

22、 al. cardiol j. 2009;16(5):432-9. 費(fèi)用太高，性/價(jià)比是否合理？手術(shù)明顯復(fù)雜（相對(duì)于icd）術(shù)后并發(fā)癥多于icd（左室導(dǎo)線相關(guān)）可能無(wú)反應(yīng)者選擇crtd的弊對(duì)對(duì)crtcrt可能無(wú)反應(yīng)者，選擇可能無(wú)反應(yīng)者，選擇crtdcrtd比比crtcrt更合理更合理l 選擇選擇crt-dcrt-d者，即或者，即或crtcrt無(wú)效，至少也給患者提無(wú)效，至少也給患者提供了一個(gè)防止惡性室性心律失常的重要防線，手供了一個(gè)防止惡性室性心律失常的重要防線，手術(shù)仍然獲益，只是多付出的術(shù)仍然獲益，只是多付出的crtcrt的費(fèi)用是否值得的費(fèi)用是否值得的問(wèn)題。的問(wèn)題。l 而預(yù)計(jì)無(wú)反應(yīng)患者單純選擇而預(yù)計(jì)無(wú)反應(yīng)患者單純選擇crtcrt，如治療心衰無(wú)，如治療心衰無(wú)效，則手術(shù)本身對(duì)患者絲毫未獲益。效，則手術(shù)本身對(duì)患者絲毫未獲益。針對(duì)針對(duì)lvef30lvef30 35%35%的中重度心衰患者，的中重度心衰患者，目前國(guó)內(nèi)可行的除藥物治療以外的措施：目前國(guó)內(nèi)可行的除藥物治療以外的措施：l心臟移植心臟移植licdicdlcrt/c