中國心臟外科的發(fā)展現(xiàn)狀與展望

1、朱曉東朱曉東 中華胸心血管外科學(xué)會中華胸心血管外科學(xué)會 阜外心血管病阜外心血管病 研研 究究 所所 2002.09.第一部分第一部分 學(xué)術(shù)地位學(xué)術(shù)地位與國際同步發(fā)展的與國際同步發(fā)展的50年年1944: pda 結(jié)扎-吳英凱 (北京)1954: 心臟閉式手術(shù)1958: 心臟直視手術(shù)(體外循環(huán)) vsd -蘇鴻熙(西安)1962: aortic arch replacement -侯幼臨(北京)1965: valve replacement-mvr 蔡用之(上海)1974: coronary bypass surgery cabg - 郭加強(qiáng)(北京) 1978: heart transplanta

2、tion- 張世澤(上海)90年代 微創(chuàng)心臟外科與國際先進(jìn)水平比較手術(shù)數(shù)量：心臟手術(shù)約6萬例/年?？倲?shù)尤其冠脈外科數(shù)量偏小。各類手術(shù)水平： 瓣膜外科，兒童先心，冠心外科，主動脈瘤等與 國際同步。 新生兒心外科，微創(chuàng)與機(jī)器人技術(shù)，心臟與心肺移植，icu處理技術(shù)等 尚有一定差距。在發(fā)展中國家位于先進(jìn)行列美國各類心臟手術(shù)數(shù)量美國各類心臟手術(shù)數(shù)量7999open-heart 79 89 99第二部分第二部分 巨大挑戰(zhàn)巨大挑戰(zhàn)我國人口大國、病人最多我國人口大國、病人最多患病人數(shù)患病人數(shù) （2000200020012001年年35357474歲）歲）* * 高血壓高血壓 約約1 1億億3 3千萬千萬 心肌

3、梗塞心肌梗塞 296.7296.7萬萬 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 395.9395.9萬潛在機(jī)會萬潛在機(jī)會 風(fēng)心病風(fēng)心病 223.5223.5萬萬 肺心病肺心病 197197萬萬 先心病先心病 180-195180-195萬萬* * * * * *顧東風(fēng)等：顧東風(fēng)等：4242屆心血管流行病與預(yù)防屆心血管流行病與預(yù)防 2002.04 hawaii2002.04 hawaii * * * 阜外醫(yī)院個人咨詢阜外醫(yī)院個人咨詢 19991999 醫(yī)療資源供需矛盾十分突出醫(yī)療資源供需矛盾十分突出 心臟手術(shù)數(shù)量尚難滿足需求的心臟手術(shù)數(shù)量尚難滿足需求的1. 我國我國13億人口至少有億人口至少有700萬病人

4、可能需要心臟手術(shù)萬病人可能需要心臟手術(shù). 目前我國目前我國470家醫(yī)院開展家醫(yī)院開展cs. 年手術(shù)量僅約年手術(shù)量僅約6萬例萬例. 冠心病外科的需求尤為突出冠心病外科的需求尤為突出 我國冠心病手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的我國冠心病手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的10%左右。左右。(個別醫(yī)院個別醫(yī)院超過超過50%), 全國年全國年cabg不足不足5000例例. 嬰幼兒復(fù)雜心臟畸形手術(shù)上數(shù)量質(zhì)量均不理想。嬰幼兒復(fù)雜心臟畸形手術(shù)上數(shù)量質(zhì)量均不理想。 目前我國成人先心病手術(shù)比例偏高。目前我國成人先心病手術(shù)比例偏高。(先心手術(shù)總數(shù)先心手術(shù)總數(shù)8) 全國心臟外科專業(yè)醫(yī)師僅約全國心臟外科專業(yè)醫(yī)師僅約1100名。名。 任重而道遠(yuǎn)任

5、重而道遠(yuǎn)我國我國3030年后主要死因人數(shù)變化（年后主要死因人數(shù)變化（ 10001000）增增2.6倍倍阜外醫(yī)院2001年手術(shù)（4789例）院本部 3666次,聯(lián)合病房1123次 幾種主要手術(shù)（均為國內(nèi)最多）（均為國內(nèi)最多） 嬰幼兒 341 tof 177 瓣替換 805 切口感染切口感染0.37% cabg 752 全院冠造全院冠造4034,ptca1386 大血管 142第三部分第三部分 發(fā)展趨勢發(fā)展趨勢心臟外科的十大發(fā)展趨勢心臟外科的十大發(fā)展趨勢1.心臟外科的心臟外科的適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍-在在 不斷調(diào)整不斷調(diào)整2.心臟心臟的變化的變化-有升有降有升有降.3.心臟外科技術(shù)的心臟外科技術(shù)的發(fā)展軌

6、跡發(fā)展軌跡-呈呈 螺旋式上升螺旋式上升.4.影像學(xué)影像學(xué)地位日益突出地位日益突出-向無創(chuàng)、三維、綜合發(fā)展向無創(chuàng)、三維、綜合發(fā)展.5.先心病先心病手術(shù)正向手術(shù)正向 - 小齡化小齡化,高難化發(fā)展高難化發(fā)展.6.心臟心臟瓣膜外科與大血管瓣膜外科與大血管-外科基本普及。外科基本普及。7.冠狀冠狀動脈外科將發(fā)展為我國動脈外科將發(fā)展為我國-心臟外科主流心臟外科主流.8.微創(chuàng)心臟外科微創(chuàng)心臟外科-新世紀(jì)的里程碑。新世紀(jì)的里程碑。9.人工心臟，心肺移植人工心臟，心肺移植-將進(jìn)一步發(fā)展。將進(jìn)一步發(fā)展。10.組織工程，機(jī)器人技術(shù)組織工程，機(jī)器人技術(shù)-剛剛起步。剛剛起步。1.心臟外科的適應(yīng)范圍在不斷調(diào)整心臟外科的適

7、應(yīng)范圍在不斷調(diào)整冠心病人大批轉(zhuǎn)入內(nèi)科介入冠心病人大批轉(zhuǎn)入內(nèi)科介入(左主干左主干,多支彌漫多支彌漫,再再狹窄仍以外科為主狹窄仍以外科為主.)簡單手術(shù)減少簡單手術(shù)減少,重癥增多重癥增多.瓣膜病人少數(shù)轉(zhuǎn)介入瓣膜病人少數(shù)轉(zhuǎn)介入 (ms球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張).先心病人少數(shù)改用介入治療先心病人少數(shù)改用介入治療(pda,asd,coacao.)大血管病人少數(shù)轉(zhuǎn)介入大血管病人少數(shù)轉(zhuǎn)介入(主動脈瘤主動脈瘤,腔靜脈梗阻腔靜脈梗阻)總之總之,心臟外科病人的心臟外科病人的部分病例在減少部分病例在減少,而復(fù)雜重癥有而復(fù)雜重癥有所增加所增加有關(guān)介入的有關(guān)介入的專家訪談錄專家訪談錄 *健康報2002.11.07denton c

8、ooley對嚴(yán)重冠心病支架治療的某些對嚴(yán)重冠心病支架治療的某些過激做法持否定態(tài)度過激做法持否定態(tài)度介入技術(shù)在今后相當(dāng)一段時間介入技術(shù)在今后相當(dāng)一段時間內(nèi)無法達(dá)到心臟外科所能內(nèi)無法達(dá)到心臟外科所能達(dá)到的高度達(dá)到的高度胡大一胡大一正確認(rèn)識冠心病支架技術(shù)：正確認(rèn)識冠心病支架技術(shù)： 1.狹窄狹窄50 2. 放支架后并非一勞永逸放支架后并非一勞永逸. 3.介入不是唯一治療手段介入不是唯一治療手段介入、微創(chuàng)濫用的癥結(jié)介入、微創(chuàng)濫用的癥結(jié) 1.經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動 2.醫(yī)生技術(shù)水平有限醫(yī)生技術(shù)水平有限 3.病人及家屬誤區(qū)病人及家屬誤區(qū)2.心臟流行病學(xué)的變化心臟流行病學(xué)的變化:有升有降有升有降.我國心臟病

9、在人群死因排序中我國心臟病在人群死因排序中1954年排第年排第5位位,1999年升至年升至第第3位位.冠心病死亡率在升高冠心病死亡率在升高風(fēng)心病死亡率有所下降風(fēng)心病死亡率有所下降.估算我國當(dāng)前風(fēng)心病患者估算我國當(dāng)前風(fēng)心病患者237萬人萬人肺心病死亡率下降明顯肺心病死亡率下降明顯先心病患病率先心病患病率1.3 -3.37 城市死亡城市死亡( /10萬萬) 農(nóng)村死亡農(nóng)村死亡(/10萬萬) 1991 1999 1991 1999冠心病冠心病 46.2 65.8 21.0 30.6風(fēng)心病風(fēng)心病 6.7 4.1 8.3 6.8肺心病肺心病 16.0 10.1 23.3 17.9 3.心外技術(shù)的發(fā)展軌跡

10、呈螺旋式上升 更復(fù)雜手術(shù)更復(fù)雜手術(shù) 免去體外循環(huán)免去體外循環(huán) 簡單心臟手術(shù)簡單心臟手術(shù) 體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)體外循環(huán)下心臟直視手術(shù) 常溫復(fù)雜手術(shù)常溫復(fù)雜手術(shù) 淺低溫淺低溫 低溫低流量低溫低流量常溫心臟手術(shù)常溫心臟手術(shù) 單低溫直視手術(shù)單低溫直視手術(shù) 深地溫停循環(huán)深地溫停循環(huán) 組織工程自體材料組織工程自體材料 同種異種生物材料同種異種生物材料自體材料自體材料 各類人工合成材料各類人工合成材料 4.影像學(xué)地位日益突出影像學(xué)地位日益突出向三維，無創(chuàng)，綜合發(fā)展向三維，無創(chuàng)，綜合發(fā)展心導(dǎo)管及造影超聲心動圖(包括doppler,食道超聲)核素檢查(包括ect,pet)各類ct（多層面螺旋ct等）各類內(nèi)腔鏡

11、:作為微創(chuàng)手術(shù)的輔助手段5.先心病手術(shù)正向先心病手術(shù)正向小齡化小齡化,高難化發(fā)展高難化發(fā)展先心病占我國心臟手術(shù)的首位先心病占我國心臟手術(shù)的首位(60%-65%)嬰幼兒比例增高嬰幼兒比例增高 90年代初年代初-占占7.5%-22.6%,目前為目前為 35.6%-66.7% *復(fù)雜畸形比例增高復(fù)雜畸形比例增高 90年代初年代初-占占11.5%,目前為目前為 25.3 * tof,dorv, tga,ta.臨床研究中的一些熱點(diǎn)：臨床研究中的一些熱點(diǎn)： 側(cè)切口，未成熟心肌保護(hù)，深低溫停循環(huán)，側(cè)切口，未成熟心肌保護(hù)，深低溫停循環(huán)，ecc肺保護(hù)等肺保護(hù)等 * 劉迎龍等：第劉迎龍等：第5屆中國胸心血管外科學(xué)

12、術(shù)屆中國胸心血管外科學(xué)術(shù)會議，2002.08 昆明6.心臟瓣膜外科與大血管外科心臟瓣膜外科與大血管外科我國瓣膜手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的第我國瓣膜手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的第2位位 mv,av以瓣膜置換居多以瓣膜置換居多,mv手術(shù)中成形約占手術(shù)中成形約占10%， tv以成形為主。以成形為主。avc尚不理想。尚不理想。 人工瓣基本上均為機(jī)械瓣，近人工瓣基本上均為機(jī)械瓣，近5年生物瓣有所抬頭。年生物瓣有所抬頭。 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院19762001年年7753例瓣膜置換術(shù)例瓣膜置換術(shù). mvr53.6% 生物瓣占生物瓣占8.7%;完好率完好率10年年79.6%,15年年40 % 我國主動脈手術(shù)逐步普及我國主動脈手

13、術(shù)逐步普及 孫衍慶：夾層動脈瘤孫衍慶：夾層動脈瘤822002年年427例例 手術(shù)死亡手術(shù)死亡10.1% 孫立忠：主動脈瘤孫立忠：主動脈瘤58-93年年273例例 死亡死亡20%; 94-01年年530例死亡例死亡4.34%7.冠心外科將成為我國心臟外科主流冠心外科將成為我國心臟外科主流冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，風(fēng)心冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，風(fēng)心病人逐步下降病人逐步下降.冠心外科總體上看我國正處于技冠心外科總體上看我國正處于技術(shù)普及階段術(shù)普及階段, 僅集中在較大心臟僅集中在較大心臟中心中心.今后有極大的發(fā)展空間今后有極大的發(fā)展空間.近年來我國經(jīng)濟(jì)與技術(shù)條件的進(jìn)近年來我國經(jīng)濟(jì)與技術(shù)條件的進(jìn)步步,全國開

14、展冠心手術(shù)的單位和手全國開展冠心手術(shù)的單位和手術(shù)數(shù)量均在成倍增長術(shù)數(shù)量均在成倍增長.8.新技術(shù)的里程碑新技術(shù)的里程碑-微創(chuàng)心臟外科微創(chuàng)心臟外科-定義：定義：廣義廣義“微創(chuàng)微創(chuàng)”是一個概念而不是具體的學(xué)科范疇是一個概念而不是具體的學(xué)科范疇. 它包括它包括: 1)手術(shù)工具，技藝和手術(shù)途徑的改進(jìn)手術(shù)工具，技藝和手術(shù)途徑的改進(jìn). 2)減輕人體對重大創(chuàng)傷的反應(yīng)減輕人體對重大創(chuàng)傷的反應(yīng). 3)誘導(dǎo)機(jī)體自我穩(wěn)定的生理功能誘導(dǎo)機(jī)體自我穩(wěn)定的生理功能. 這樣，模糊了這樣，模糊了“微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科” 與與 “介入治療科介入治療科”的學(xué)術(shù)界限。的學(xué)術(shù)界限。由于尚無統(tǒng)一的準(zhǔn)確定義，微創(chuàng)技術(shù)也可分為由于尚無統(tǒng)一的準(zhǔn)確定

15、義，微創(chuàng)技術(shù)也可分為 endovascular (catheter-based ) technique （目前各類介入科）（目前各類介入科） extravasccular ( device-based ) technique （目前的微創(chuàng)外科）（目前的微創(chuàng)外科）微創(chuàng)心臟外科微創(chuàng)心臟外科(mics) 1. 減輕或消除開胸途徑所造成的創(chuàng)傷減輕或消除開胸途徑所造成的創(chuàng)傷. 2. 減輕或消除體外循環(huán)所致的創(chuàng)傷減輕或消除體外循環(huán)所致的創(chuàng)傷.(off-pump)術(shù)前心理創(chuàng)傷a cpb創(chuàng)傷b 胸部切口創(chuàng)傷c 心臟操作損傷傳統(tǒng)心臟手術(shù)的創(chuàng)傷傳統(tǒng)心臟手術(shù)的創(chuàng)傷理想的微創(chuàng)理想的微創(chuàng),無創(chuàng)手術(shù)無創(chuàng)手術(shù)a. 減輕或消

16、除體外循環(huán)所致的創(chuàng)傷減輕或消除體外循環(huán)所致的創(chuàng)傷.(off-pump)b. 減輕或消除開胸途徑所造成的創(chuàng)傷減輕或消除開胸途徑所造成的創(chuàng)傷. 固定器allen raczkowski mdmesa, arizona冠心外科冠心外科off-pump 大組統(tǒng)計大組統(tǒng)計1. sts資料資料1998.01-1999-12統(tǒng)計統(tǒng)計126家家 cabg 118,140例例 off-pump 占占9.9% mortality off-pump 2.3%; on-pump 2.9% morbidity off-pump 10.6% on-pump 14.15%*cleveland jc, shroyer lw,

17、chen ay. et al: off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. ann thorac surg 2001,72:1282-92.國內(nèi)萬峰報道國內(nèi)萬峰報道1198例例 占占cabg總數(shù)的總數(shù)的79.5% 手術(shù)死亡手術(shù)死亡1.2% 早期結(jié)果滿意早期結(jié)果滿意 * 第第5屆中國胸心血管外科學(xué)術(shù)會議屆中國胸心血管外科學(xué)術(shù)會議2002.08 昆明昆明手術(shù)者機(jī)器人做機(jī)器人做cabg9.心臟移植心臟移植(包括心肺移植包括心肺移植) 1.國內(nèi)出現(xiàn)遍地開花勢頭國內(nèi)出現(xiàn)

18、遍地開花勢頭，數(shù)量尚少，數(shù)量尚少,供體有問題供體有問題 心臟移植：全國近心臟移植：全國近100例，王春生例，王春生1年內(nèi)連續(xù)年內(nèi)連續(xù)13例無死亡。心例無死亡。心-肺移植肺移植,最長最長存活存活83天天. 肺移植肺移植,安貞安貞1例存活例存活 2. 發(fā)展?jié)摿薮蟀l(fā)展?jié)摿薮?按我國心衰病人人數(shù)與腦死亡供體的數(shù)量巨大按我國心衰病人人數(shù)與腦死亡供體的數(shù)量巨大,技術(shù)也比較成熟技術(shù)也比較成熟,有利于心有利于心臟移植的發(fā)展臟移植的發(fā)展. 3.我國制約因素我國制約因素 經(jīng)費(fèi)昂貴經(jīng)費(fèi)昂貴.尚未建立全國技術(shù)協(xié)作網(wǎng)尚未建立全國技術(shù)協(xié)作網(wǎng),尚未解決腦死亡立法問尚未解決腦死亡立法問題題., 心臟移植的總趨勢在下降國際

19、心臟移植協(xié)會登記心臟移植數(shù)量變化曲線國際心臟移植協(xié)會登記心臟移植數(shù)量變化曲線(1982-1999)hosenpud: j heart lung transplant 2000,19:909數(shù)量下降因素數(shù)量下降因素主要因素: 供體不足其他因素: 費(fèi)用高 其他技術(shù)的進(jìn)步心室輔助裝置心室輔助裝置(vad) 國內(nèi)少量臨床應(yīng)用不足國內(nèi)少量臨床應(yīng)用不足20例例. 國內(nèi)研制工作仍在初級階段國內(nèi)研制工作仍在初級階段 離心泵離心泵 隔膜推壓式隔膜推壓式 外置式軸流式外置式軸流式 磁控內(nèi)置式軸流泵磁控內(nèi)置式軸流泵1) 體外式體外式2) 體內(nèi)式體內(nèi)式3) 心內(nèi)式心內(nèi)式理想的理想的vad10.組織工程，機(jī)器人技術(shù)剛剛起步。組織工程，機(jī)器人技術(shù)剛剛