如何快速識(shí)別寬QRS心動(dòng)過(guò)速為室速

1、 寬qrs心動(dòng)過(guò)速是臨床上常見的危急癥之一，也是心電圖診斷的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，是指qrs波群寬大畸形（時(shí)間 0.12s）、頻率100次/min的心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)形態(tài)可分為單形性、多形性、雙向性及尖端扭轉(zhuǎn)性等，以單形性最為常見。單形性寬qrs心動(dòng)過(guò)速按起源部位可分為室性心動(dòng)過(guò)速（起源于希氏束以下，約占80）和室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo) （約占15）、預(yù)激（約占5）及不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。多見于冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂及藥物中毒等。臨床資料 支持室速 （1）有器質(zhì)性心臟病史，特別是心肌梗死、心肌病等患者的寬qrs心動(dòng)過(guò)速； （2）寬qrs心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者； （3）

2、室率相對(duì)緩慢，多200次/min； （4）聽診心音常是恒定的； （5）采用增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的方法可以終止發(fā)作者； （6）采用快速靜注atp(或腺苷）可以終止發(fā)作者 既往對(duì)規(guī)則寬qrs心動(dòng)過(guò)速 4步診斷法：1988年-2007年分別提出4步診斷法、brugada 4步診斷法、新的4步診斷法，2008年vereckei等又提出新的4步診斷法，強(qiáng)調(diào)avr導(dǎo)聯(lián)在寬qrs心動(dòng)過(guò)速診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。 brugada 四步法： 第1步 所有胸導(dǎo)聯(lián)是否無(wú)rs波形 第2步 任一胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rs型，且r-s間期100ms 第3步 是否有室房分離 第4步 v 1 、v 6 是否有符合室速的圖形。 此標(biāo)準(zhǔn)不適用于

3、室速與預(yù)激性寬qrs波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。 以下標(biāo)準(zhǔn)有助于除外預(yù)激性寬qrs波群心動(dòng)過(guò)速（支持vt） ： （1）v4v6導(dǎo)聯(lián)qrs波群以負(fù)向波為主； （2）無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，心動(dòng)過(guò)速時(shí) v2v6導(dǎo)聯(lián)有 qrs波 群呈qr形態(tài)； （3）房室分離； （4）額面電軸極度右偏（-90180 ） （5）竇性心律時(shí)無(wú)預(yù)激波。 vereckei等提出的vi/vt比值的診斷法： vi/vt1室速， vi/vt 1室上速 vi/vt比值鑒別室速與室上速的電生理機(jī)制比值鑒別室速與室上速的電生理機(jī)制 室上速伴束支阻滯時(shí)，其心室初始激動(dòng)是通過(guò)希浦系統(tǒng)進(jìn)行的，除極速度較快，故vi值大，束支阻滯主要在心室中段與終末除

4、極速度較慢，故vt較小，因此vi/vt1常提示為室上速。相反，起源于心室的激動(dòng)其初始除極是通過(guò)傳導(dǎo)速度較慢的心室肌傳導(dǎo)，故vi值小，而當(dāng)心室除極到達(dá)希浦系統(tǒng)，其激動(dòng)傳導(dǎo)加快，故vt值較大，因此vi/vt1常提示室速。 局限性：局限性： 寬qrs心動(dòng)過(guò)速的心室率快，有時(shí)qrs波群的起點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定，任意武斷確定會(huì)發(fā)生判斷失誤；該方法不適用于束支折返性心動(dòng)過(guò)速、分支型室速及房束旁路引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速等；侵害心肌的某些疾病（例如心肌梗死等）可能會(huì)改變vi或vt值 ，從而影響正確診斷。 以下是何方田教授在以往以下是何方田教授在以往4步法基礎(chǔ)上總結(jié)的步法基礎(chǔ)上總結(jié)的對(duì)室速具有診斷價(jià)值的簡(jiǎn)對(duì)室速具有診斷價(jià)值

5、的簡(jiǎn)易六步法易六步法（1）觀察電軸：無(wú)人區(qū)電軸或電軸極度右偏（、導(dǎo)聯(lián)qrs主波方向均向下）。（2）觀察ii導(dǎo)聯(lián)qrs波形：若呈r形，其起始部至r波頂峰垂線0.04秒。（3）觀察avr導(dǎo)聯(lián)qrs波形特征：出現(xiàn)起始r波，即呈r型、rs型；起始r波或q波時(shí)間0.04s；呈qs型，其下降肢有頓挫；vi/vt1。（4）觀察胸前v1v6導(dǎo)聯(lián)qrs主波方向一致性：呈純粹的r型或qs型。（5）觀察v1導(dǎo)聯(lián)qrs波形特征：呈左突耳征（兔耳征）；呈單相波（呈r型）、雙相波（呈qr、qr、rs、rs型）；呈負(fù)相波（呈rs、qs型）伴電軸右偏。（6）觀察v6導(dǎo)聯(lián)qrs波形特征：呈qs、qr、rs或rs型，r/s1；vi/vt1。其中診其中診斷室性心動(dòng)過(guò)速斷室性心動(dòng)過(guò)速的必的必備條件備條件（1）qrs波群寬大畸形，頻率100250次/min，多數(shù)在150200次/min，少數(shù)可達(dá)280次/min。（2）存在房室分離或有室性融合波、竇性?shī)Z獲出現(xiàn)。此點(diǎn)特異性高，但敏感 性低。 圖1 v1導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈左突耳征（兔耳征）室性心動(dòng) 過(guò)速伴逆?zhèn)餍姆浚╰波切跡考慮有逆行p波重疊）上圖 患者女性，72歲，臨床診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速原因待查。心電圖顯示室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)人區(qū)電軸、avr導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈r型、v1導(dǎo)聯(lián)呈單相r波、v3和v4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波、v6導(dǎo)聯(lián)vi/vt值1）。上圖 患者男性，42