水皰大皰性皮膚病臨床問答參考PPT

1、1 水皰大皰性皮膚病水皰大皰性皮膚病 醫(yī)學(xué)百事通轉(zhuǎn)載醫(yī)學(xué)百事通轉(zhuǎn)載皮膚外科-康旭2皮膚皰病的分類皮膚皰病的分類n表皮內(nèi)皰病表皮內(nèi)皰病n天皰瘡天皰瘡n皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡n家族性慢性良性天皰瘡（家族性慢性良性天皰瘡（hailey-haileyhailey-hailey?。┎。﹏表皮下皰病表皮下皰病n類天皰瘡類天皰瘡n皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎n疤痕性類天皰瘡疤痕性類天皰瘡n線狀線狀igaiga大皰性皮病大皰性皮病n獲得性大皰表皮松解癥獲得性大皰表皮松解癥n妊娠皰疹妊娠皰疹3天皰瘡pemphigusn是一組累及皮膚和粘膜的自身免疫性表是一組累及皮膚和粘膜的自身免疫性表皮內(nèi)大皰病皮內(nèi)大皰病n薄壁，松弛

2、易破的大皰薄壁，松弛易破的大皰n組織病理為棘層松解所致的表皮內(nèi)水皰組織病理為棘層松解所致的表皮內(nèi)水皰n免疫病理顯示角質(zhì)形成細(xì)胞間免疫病理顯示角質(zhì)形成細(xì)胞間igg,iga,igm,c3網(wǎng)狀沉積網(wǎng)狀沉積n血清中存在針對橋粒成分的天皰瘡抗體血清中存在針對橋粒成分的天皰瘡抗體4分型分型n尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，pv）n增殖型天皰瘡（增殖型天皰瘡（pemphigus vegetans）n落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡（pemphigus foliaceus，pf）n紅斑型天皰瘡（紅斑型天皰瘡（pemphigus erythematosus ）5尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡n

3、在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰n皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂n皮損愈合后不留疤痕皮損愈合后不留疤痕n尼氏征（尼氏征（nikolsky signnikolsky sign）陽性）陽性6累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以頭面部、軀以頭面部、軀干與四肢近端干與四肢近端為突出為突出7 臨臨 床床 & & 病病 理理8尋常性天皰瘡尋常性天皰瘡pemphigus vulgares9臨 床 & 病 理棘層松懈棘層松懈acantholysis10臨臨 床床 & 病病 理理棘層松解細(xì)胞棘層松解細(xì)胞tzanc

4、k cell11增殖性天皰瘡增殖性天皰瘡(pemphigus vegetans)n本病與尋常性天皰瘡屬于同一類型，為一種以增殖為特點(diǎn)的天皰瘡。 12臨 床 & 病 理增殖性天皰瘡增殖性天皰瘡pemphigus vegetans13臨 床 & 病 理增殖性天皰瘡增殖性天皰瘡pemphigus vegetans14落葉性天皰瘡(pemphigus foliaceus)n本型天皰瘡皰壁極薄，臨床上呈剝脫性本型天皰瘡皰壁極薄，臨床上呈剝脫性皮炎改變。皮炎改變。 醫(yī)學(xué)百事通，醫(yī)生在線咨詢15落葉性天皰瘡(pemphigus foliaceus)16落葉性天皰瘡(pemphigus fol

5、iaceus)17落葉性天皰瘡(pemphigus foliaceus)1819紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosusn本病是落葉性天皰瘡的輕型。本病是落葉性天皰瘡的輕型。 n n 20紅斑性天皰瘡紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosus21紅斑性天皰瘡紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosus22紅斑性天皰瘡紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosus23病理組織學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查n表皮內(nèi)基底細(xì)胞上形成裂隙與水皰，僅表皮內(nèi)基底細(xì)胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細(xì)胞留一層基底細(xì)胞n水皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞，皰底可見水皰內(nèi)

6、見棘層松解細(xì)胞，皰底可見“絨絨毛毛”n真皮上部嗜酸性細(xì)胞與嗜中性白細(xì)胞浸真皮上部嗜酸性細(xì)胞與嗜中性白細(xì)胞浸潤潤2425臨臨 床床 & 病病 理理紅斑性天皰瘡紅斑性天皰瘡pemphigus erythematosus26皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡(herpetiform pemphigus)n其臨床癥狀像皰疹樣皮炎其臨床癥狀像皰疹樣皮炎, 而組織病理而組織病理為表皮內(nèi)皰為表皮內(nèi)皰,故稱之為皰疹樣天皰瘡故稱之為皰疹樣天皰瘡,可可能為天皰瘡的亞型。能為天皰瘡的亞型。n n 醫(yī)學(xué)百事通，醫(yī)生在線咨詢27皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡(herpetiform pemphigus)28皰疹樣天皰瘡皰疹樣天

7、皰瘡(herpetiform pemphigus)29皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡(herpetiform pemphigus)30天皰瘡治療的現(xiàn)狀天皰瘡治療的現(xiàn)狀32 天皰瘡是皮膚科常見的住院病種之一，患者的病情輕重和對藥物的治療反應(yīng)個體差異很大，重癥患者可危及生命。33 已發(fā)表的有關(guān)天皰瘡治療的文獻(xiàn)，隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)較少，藥物治療常為聯(lián)合治療，給評價(jià)單一藥物的療效帶來困難，對照常為藥物使用的前后對照或歷史對照，因此治療本病的最佳方案尚未確定。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對天皰瘡的治療現(xiàn)狀作一討論。343536n減量：重癥患者從開始減量到減至40mg左右，約需4-6個月，減至20mg約需12-16個月（

8、朱學(xué)駿等，重癥天皰瘡21例治療分析，臨床皮膚科雜志，2003）。n服藥時(shí)間：平均4-5年。372. 沖擊療法：適于重癥患者對常規(guī)療法無效的病例。甲強(qiáng)龍1g/d3-5天； 改良沖擊療法：甲強(qiáng)龍300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg/第3d。3. 注意和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用38輔助藥物（adjuvant drugs） 1. 免疫抑制劑 硫唑嘌呤（azp）n 常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用（a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, bjd 2003）。輕癥患者可考慮單獨(dú)應(yīng)用。n 毒性低于環(huán)磷酰

9、胺,療效亦稍差n 起效慢：4-6周n 劑量：100mg/d，或2.5mg/kg/d, 大劑量3-4mg/kg/d（只有口服制劑）39 環(huán)磷酰胺（ctx） 可有效減少自身抗體合成,對本病極為有效n口服治療：可考慮作為硫唑嘌呤的替代治療。 劑量：1.5-2.5 mg/kg/d 環(huán)磷酰胺口服在胃腸道吸收常不規(guī)則而影響效果，且副作用較靜脈給藥大。n靜脈注射：200mg/2d靜脈滴注（本科住院患者常用）n靜脈沖擊：400-600mg/次，qw40n環(huán)磷酰胺與地塞米松或甲強(qiáng)龍沖擊治療： 地塞米松100mg/d或強(qiáng)龍500-1000mg/d3天 環(huán)磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度報(bào)道） 在重癥

10、或難治性病例可考慮應(yīng)用，但不宜重復(fù)使用。n環(huán)磷酰胺副作用：除免疫抑制劑常見的副作用外，應(yīng)注意不育、出血性膀胱炎。41 甲氨喋呤（mtx）n1960s-1970s，認(rèn)為mtx可引起尋常型天皰瘡病死率增加，因此不常用于天皰瘡治療。n新近報(bào)道，9例對糖皮質(zhì)激素不敏感的天皰瘡患者應(yīng)用mtx，平均12mg/w，取得療效，無明顯不良反應(yīng)，6名患者在6月內(nèi)徹底停用激素（smith tj, bystryn jc. arch dermatol 1999）nmtx could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be

11、 used.(bjd,2003)預(yù)約會診42nmtx 在患者應(yīng)用大劑量激素時(shí)不能應(yīng)用，否則可引起嚴(yán)重感染如敗血癥（jean-claude bystryn et.al. lancet 2005）n給藥方法：口服2.5-5mg/次，1次/12h，36小時(shí)內(nèi)共服3次作為每周劑量；肌注10-20 mg/次，1次/周。住院患者使用mtx最好靜脈滴注，因?yàn)榭诜諆H有60左右；靜脈給藥完全吸收，不經(jīng)過門脈系統(tǒng)，對肝損害小。43 朱學(xué)駿等提出重癥天皰瘡的推薦治療，供參考（臨床皮膚科雜志，2003）。根據(jù)所在科室近年來的經(jīng)驗(yàn)，提出對重癥天皰瘡的推薦治療：可以首劑量潑尼松80 mg/d，3-5d無效應(yīng)增至120

12、 mg/d，或采用甲潑尼龍240-500 mg/d沖擊，連續(xù)3d，建議口服潑尼松的用量一般不超過120 mg/d。開始即以甲潑尼龍沖擊，500 mg/d，共3d。這尤其適于有大片狀糜爛面或突然停藥大面積復(fù)發(fā)的病例。治療開始就合并使用mtx 10-20 mg，肌肉注射，每周1次。連續(xù)6-8次。對皮質(zhì)類固醇不敏感或有嚴(yán)重禁忌證者可用靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白（朱學(xué)駿等，2003）。44驍悉（mycophenolate mofetil，mmf,霉酚酸酯）n1997年報(bào)告應(yīng)用于天皰瘡的治療。nenk等（1999）使用驍悉治療12例經(jīng)糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤治療后復(fù)發(fā)的患者，使用驍悉（2g/d）和潑尼松尼（2mg

13、/kg/d）11例有效，使用驍悉8周內(nèi)皮損完全消退。n適應(yīng)癥：a.不能使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺的患者；b.難治性病例n劑量：3545 mg/kg/d，分2次給藥n優(yōu)點(diǎn)：與其它免疫抑制劑相比，毒副作用小，患者耐受性好，安全性高。(140元/2g)45環(huán)孢菌素：療效不確切，副作用大，價(jià)格高，不推薦用于天皰瘡治療。462. 靜脈大劑量丙種球蛋白治療（intravenous immunoglobulin,ivig）n90年代試用于天皰瘡治療。ahmed等（2001）治療21例頑固天皰瘡病例，使用ivig2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明顯療效，平均給予ivig 18次（14-34次）。另有報(bào)道

14、，部分患者起效快，1-2周起效。n適應(yīng)癥：作為輔助、維持治療，用于a.傳統(tǒng)治療失??；b.傳統(tǒng)治療有嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥、禁忌癥。n劑量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g)473. 血漿置換 70年代末期試用于天皰瘡治療，80年代的研究報(bào)道較多。目前正在被大劑量靜脈丙球治療所取代。n適應(yīng)癥：n不推薦作為新發(fā)病例的常規(guī)治療n可考慮用于難治病例（與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用）n用法：血漿置換每次2l，每周3次。484. 氨苯砜（dds） 治療天皰瘡的報(bào)道很少，難以確定其療效，尚無證據(jù)支持推薦其應(yīng)用于尋常型天皰瘡治療。有報(bào)道單用dds治療落葉型天皰瘡有效。5. 四環(huán)素/

15、煙酰胺 可作為輕型天皰瘡患者的輔助治療（四環(huán)素2g/d煙酰胺2g/d或美滿霉素100-150 mg/d煙酰胺1.6g/d）。496. 體外光化學(xué)療法 資料較少，對傳統(tǒng)治療失敗的頑固病例可考慮應(yīng)用。7. 金制劑 可用于常規(guī)輔助治療不能應(yīng)用的患者。療效不一,過敏發(fā)生率達(dá)25%,如腎炎及肺超敏,現(xiàn)少用 另外，對中、重癥患者，由于有大片糜爛面，常繼發(fā)感染，應(yīng)給予抗生素治療，并應(yīng)注意其它感染的可能性。50正在試驗(yàn)的其它治療方法1. 抗cd20單克隆抗體：rituximab抑制b細(xì)胞2. 靜脈注射大劑量橋粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：誘導(dǎo)耐受51外用治療：保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染、減輕疼痛。1. 對小面積皮損可用0.1利凡諾、復(fù)方硫酸銅溶液濕敷，維氏油紗布外敷。2. 對皮損面積較大，結(jié)痂及滲液較多者可用0.1新潔爾滅或高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面，用維氏油紗布或消毒凡士林紗布外敷創(chuàng)面，有條件者可行暴露療法。3.對粘膜損害可用1雙氧水、中藥雙花水等嗽口，亦可行查辦損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療。52尋常型天皰瘡治療指南（英國皮膚科雜志, 2003） 5354 天皰瘡預(yù)后天皰瘡預(yù)后 bystryn j-c等報(bào)道等報(bào)道,診斷后診斷后2年年. 5年年. 10年的年的完全長期緩解率分別為完全長期緩解率分別為