葉天士xin溫?zé)嵴?

1、葉天士溫?zé)嵴摰谑徽乱弧⒆髡吲c版本簡(jiǎn)介葉天士（1667-1746），名桂，號(hào)香巖，江蘇吳縣人，著有溫?zé)嵴?、臨證指南醫(yī)案等。版本 成書年代: 乾隆十一年（公年1746年）“華本華本”: 最早載于華岫云編的臨證指南醫(yī) 案之內(nèi)，名為溫?zé)嵴?刊于 1766年.“唐本唐本”: 收于唐大烈吳醫(yī)匯講之中的 溫?zé)嶙C治，約刊于1792年，注釋本 清代凌嘉六溫?zé)犷惥?1866年 宋佑甫南病別鑒 1878年 周學(xué)海周氏醫(yī)學(xué)叢書.溫?zé)嵴?1891年 陳光凇溫?zé)嵴?正 1915年 吳錫璜中西溫?zé)岽?1920年 近代金壽山溫?zé)嵴撔戮?1963年 楊達(dá)夫集注新解葉天士溫?zé)嵴?1963年參考書 吳坤安傷寒指掌 1796年

2、茅雨人感證集腋 1816年非注釋本，但作了闡發(fā) 董廢翁西塘感證 1891年主要學(xué)術(shù)思想1闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律： 2創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論 3明辨溫病與傷寒之異 4豐富發(fā)展了溫病診法的內(nèi)容 5論述了婦人溫病的證治特點(diǎn) 治療特色1 在上者用藥輕清2 氣分熱盛津傷每先投辛寒之劑3慎用峻下之法4 擅用分消走泄5 顧護(hù)陰津6 重視陽(yáng)氣7 開上、宣中、導(dǎo)下治濕熱8 “治未病”思想原文選講 （一）溫病大綱 原文 1溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。（1） 詞解上受：指的是溫邪從口鼻而入，先犯的部位是肺。 逆?zhèn)餍陌褐笢匦扒址阜涡l(wèi)后，不順傳于

3、陽(yáng)明氣分，而直陷心包，出現(xiàn)高熱、神昏、肢厥、脈數(shù)等證。 釋義 本節(jié)為溫病證治總綱。概括了新感溫病的病因、感邪途徑、發(fā)病部位，傳變趨勢(shì)以及溫病與傷寒治法的區(qū)別。 1溫病的病因： 主因-溫邪 2溫邪的入侵途徑、首犯部位 上受 肺 明確指出外感熱病初期多從口鼻而入,出現(xiàn)呼吸道癥狀，突破傳統(tǒng)的邪自皮毛而入的觀點(diǎn) ,是外感熱病理論的一大發(fā)展. 3傳變趨勢(shì)：有順傳和逆?zhèn)髦?三時(shí)伏氣外感篇云：“足經(jīng)順傳，如太陽(yáng)傳 陽(yáng)明，人皆知之。 本篇（14）條云“平素心虛有痰，外熱一 陷，里絡(luò)就閉” 互參討論 何謂順傳? 為什么順傳至陽(yáng)明?a肺胃經(jīng)脈相連b陽(yáng)明胃生理特點(diǎn)(肺、胃、大腸一氣相通 )討論 1 何謂逆?zhèn)餍陌?

4、2 逆?zhèn)餍陌?3 逆?zhèn)餍陌C(jī) 4 逆?zhèn)餍陌Y候 5 意義 心氣或心陰不足，感邪太重,失治誤治 . 邪熱內(nèi)陷，灼液成痰，痰熱閉阻心包。 不可拘泥外感熱病的一般發(fā)病過(guò)程，注意逆?zhèn)鞯耐蝗蛔兓?4肺心與衛(wèi)氣營(yíng)血關(guān)系 “肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”， 心肺的病變必然影響到衛(wèi)氣營(yíng)血 肺、心包與衛(wèi)氣營(yíng)血生理關(guān)系密切，肺、心包的病變必然影響到衛(wèi)氣營(yíng)血的正?；顒?dòng)，反映出表里深淺的不同的證候類型，為衛(wèi)氣營(yíng)血作為溫病辨證綱領(lǐng)打下理論基礎(chǔ)。 5溫病與傷寒的異同： “辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同” “若論治法則與傷寒大異也?！?“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同” 1傷寒與溫病同屬外感熱病，發(fā)展傳變均是由表入里，由淺入深。溫病的辨衛(wèi)氣營(yíng)

5、血與傷寒的辨六經(jīng)均說(shuō)明由表入里。由淺入深的病理過(guò)程.-辨證意義同. 2傷寒論中亦有用衛(wèi)氣營(yíng)血來(lái)分析病機(jī)變化。 “衛(wèi)氣不和”、“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”、“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”、“血弱氣盡”、“榮氣不足，血少故也”等 .“若論治法則與傷寒大異也?！?1初起治法大異。 2其他病變階段的區(qū)別 溫病因多有濕濁兼挾，邪在少陽(yáng)時(shí)多見少陽(yáng)三焦病變，治以分消上下。 傷寒邪在少陽(yáng)多見足少陽(yáng)膽經(jīng)病變，治宜和解表里。 溫病里結(jié)陽(yáng)明時(shí)，多見濕熱積滯，交結(jié)胃腸，治以輕法頻下。 傷寒里結(jié)陽(yáng)明時(shí)，多見實(shí)熱燥屎結(jié)于腸腑，多用急下。 溫病后期，多見虛熱證（易傷津液），平素要養(yǎng)陰生津，后期滋養(yǎng)肺胃或肝腎之陰。 傷寒后期多見虛寒證，易傷陽(yáng)氣，每需

6、補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。 原文 2大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣：如犀角、玄參、羚羊角等物。入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手變錯(cuò)，反致慌張矣。（8） 詞解 透熱轉(zhuǎn)氣：是熱入營(yíng)分的治法，即在清營(yíng)解毒藥物中加入輕清透泄之品，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)氣分而解。 緩急之法：指治療中應(yīng)分清衛(wèi)氣營(yíng)血，按疾病發(fā)展規(guī)律，采取積極措施，急的、主要的先治，緩的、次要的后治。 釋義 本節(jié)概括了溫病的辨治綱領(lǐng)。論述了衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律、病位淺深和各個(gè)階段的治療大法。 1衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律： “衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。”討論

7、衛(wèi)氣營(yíng)血生理功能 衛(wèi)為陽(yáng)氣的一部分，其性驃悍，行于脈外，有衛(wèi)外功能。 氣構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。 亦指人體臟腑組織各種不同的功能。 營(yíng)水谷化生的精微物質(zhì)，“營(yíng)氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”營(yíng)為血之淺層、前身。 血與營(yíng)均來(lái)自水谷精微，為營(yíng)氣所化。 從部位，活動(dòng)范圍及生成過(guò)程來(lái)看，衛(wèi)氣營(yíng)血有淺深先后的區(qū)別，引用到辨證上是衛(wèi)氣營(yíng)血，標(biāo)志著病位由表入里，由淺入深，病情由輕而重的演變過(guò)程，是溫病的辨證綱領(lǐng)。 這種傳變規(guī)律適合于新感溫病的臨床實(shí)際 . 2衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段治療大法： “在衛(wèi)汗之可也” “汗之” -辛涼透解 葉天士 “在表初用辛涼輕劑” 華岫云：“辛涼開肺便是汗劑” 王孟

8、英：“汗之宜辛涼清解”。 “到氣才可清氣” “才可” -清氣法使用的時(shí)機(jī) “清氣”-不僅指清氣法，而是泛指治療氣分證的方法，包括清氣法、攻下法、化濕法、和解法等。 - 指清氣泄熱法, 僅氣分治法代表 . “入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣” 。 “猶可” -營(yíng)分階段的治療仍強(qiáng)調(diào)邪熱外透。 時(shí)機(jī)-初入 手段 -清營(yíng)加透泄 “入血癥恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀??！?“耗血”是指耗傷營(yíng)陰和血液，可導(dǎo)致血液粘稠，運(yùn)行障礙； “動(dòng)血”是指血熱迫血妄行而產(chǎn)生的出血和瘀血.討論 血分證的病機(jī) 血熱、 瘀血、 陰傷、 出血 散血的含義包括活血和養(yǎng)陰 生地、丹皮、阿膠、赤芍等物，僅是藥物舉例，卻充分體現(xiàn)了血分證的治法，涼血、養(yǎng)陰、

9、散血、止血四個(gè)方面。 吳鞠通 “地黃去積聚?！?本經(jīng) “白芍除血痹?！保ǘ┬霸诜涡l(wèi) 原文 3蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里。溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初表辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。（2） 詞解 透風(fēng)于熱外：指溫?zé)峒语L(fēng)的治療方法，即在辛涼清泄中加入輕清疏散之品，如薄荷、牛蒡子等，使風(fēng)從表散而不與熱相搏。 滲濕于熱下：指溫?zé)釖稘竦闹委煼椒?，即在辛涼中加甘淡滲濕之品，如蘆根、滑石等，使?jié)裥胺掷麖南滦梗慌c熱相搏。 釋義 本節(jié)論述傷寒與溫病的傳變區(qū)別，以及溫病初起邪在肺衛(wèi)及其

10、兼挾證的治法。 1傷寒與溫病的傳變區(qū)別： “傷寒之邪留戀在表?！?“溫邪熱變最速” 從傳變角度，進(jìn)一步說(shuō)明傷寒與溫病治法的不同 傷寒初起寒邪留戀在表，衛(wèi)陽(yáng)被郁表寒證傳變慢里熱證 溫病初起素體內(nèi)熱偏盛兩陽(yáng)相遇表熱證無(wú)化熱過(guò)程里熱證 章虛谷注釋：“傷寒邪在少陽(yáng)，必惡寒甚。其身熱者，陽(yáng)郁不伸之故，而邪未化熱也。傳至陽(yáng)明，其邪化熱則不惡寒，始可用涼解之法，若有一分惡寒，仍當(dāng)溫散。蓋以寒邪陰凝，故須麻桂猛劑；若溫邪為陽(yáng)，則宜輕散，倘重劑大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣。如初解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內(nèi)走也”。 從病邪性質(zhì)，發(fā)病機(jī)理癥候及傳變方面，分析了傷寒與溫病的不同，進(jìn)而提出治法大異。 吳錫磺

11、補(bǔ)充： “章注中不惡寒者言其常也。若陽(yáng)明發(fā)熱汗多，則有背微惡寒之癥?！?2溫病“邪尚在肺”及其兼挾證的治療 “在表初起用辛涼輕劑” (1)指的是輕清宣透之品，如銀花、連翹 桑葉、桔梗之類 (2)不可濫用寒涼以免冰伏邪氣，阻遏邪 熱外透。 挾風(fēng)者-風(fēng)熱相搏- “透風(fēng)于熱外透風(fēng)于熱外” 辛涼輕劑中加薄荷、牛蒡之屬以疏散風(fēng)熱 挾濕者-濕熱相合-“滲濕于熱下滲濕于熱下” 辛涼輕劑中加蘆根、滑石之流甘淡去濕 陳光淞注： “蓋溫邪為病，必有所挾，不外風(fēng)與濕之兩途：風(fēng)，陽(yáng)邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下”。 “滲濕于熱下” 滲利去濕 1 芳香化濕 苦溫燥濕等法2 濕熱不論在表在里均要

12、分解濕熱。 原文 4不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽(yáng)相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。（3） 詞解 清竅：指頭面部目、耳、鼻、口諸竅，也有以心竅為清竅者，本文指前者。 水之主氣：泛指人體津液。 兩陽(yáng)相劫：風(fēng)與熱皆為陽(yáng)邪；兩陽(yáng)結(jié)合，刼爍津液，導(dǎo)致清竅干燥。 濁邪害清：“濁邪”指濕邪，“清”指清竅。即濕熱之邪，上蒙清竅，使清竅壅塞，出現(xiàn)耳聾、鼻塞等癥。 釋義 本節(jié)進(jìn)一步闡明溫?zé)釖讹L(fēng)挾濕的證候特點(diǎn)，以及濕溫證與傷寒的鑒別要點(diǎn)。 1溫?zé)釖讹L(fēng)的證候與病機(jī)特點(diǎn)： “清竅必干”- 口干、

13、鼻干、咽干等頭面清竅干燥見證. “兩陽(yáng)相劫也” “水主之氣不能上榮?！?風(fēng)邪、溫邪 相合劫爍津液,津液不能上榮. 2溫?zé)釖稘竦淖C候與病機(jī)特點(diǎn)： “清竅為之壅塞”-鼻塞、頭昏重、耳聾、 胸悶等。 “濁邪害清”-濕熱膠結(jié)，蘊(yùn)蒸于上，清陽(yáng) 為之阻遏. 葉氏在此以“清竅”的“干”與“塞”作為辨證要點(diǎn)來(lái)區(qū)分溫?zé)釖讹L(fēng)與挾濕證，因?yàn)檫@是溫邪傷津、濕熱蒙蔽較典型的證候表現(xiàn) . 不同見解: 陳光淞又提出風(fēng)溫、濕溫俱有清竅干塞. 吳錫璜中西溫?zé)岽v：“溫邪在肺，鼻竅每多閉塞用桑葉、甘菊、山梔皮、杏仁、薄荷之類，清清以泄風(fēng)熱，每每獲效” 章氏還提出津不上承而見燥渴，尚有因陽(yáng)虛而寒，飲停于胃而致者，清竅壅塞亦有因頭中

14、寒濕而致者。 總之，各家之說(shuō)均可開拓思路，加深對(duì)原文的理解，且對(duì)臨床正確辨證治療亦有指導(dǎo)意義。討論 “其病有類傷寒”如何理解? 如何鑒別 ? 濕熱證初起臨床見證，發(fā)熱、惡寒、頭痛、少汗、口不渴，確類似傷寒，如溫病條辨中所說(shuō)濕溫“頭痛、惡寒、身重疼痛，有似傷寒”。 但僅指某些證候類同（因寒與濕俱為陰邪之故），其本質(zhì)是不同的，葉氏在此從傳變情況來(lái)區(qū)別。 3傷寒和濕溫傳變的區(qū)別. “傷寒多有變證?！?“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移” 濕熱 “傷寒多有變證”由于傷寒初起留戀在表，然后化熱入里，傳入少陽(yáng)陽(yáng)明，或傳入三陰，病情由熱轉(zhuǎn)寒。即隨病邪的傳變，證候性質(zhì)多變，如周學(xué)海所云“進(jìn)一境即轉(zhuǎn)一象”。 “溫?zé)犭m久，在

15、一經(jīng)不移”此處溫?zé)嶂笢責(zé)釖稘褡C或濕熱為患，因濕邪淹滯粘膩，病程中變化較慢較少，往往在氣分階段有一較長(zhǎng)過(guò)程病情無(wú)顯著變化。 僅相對(duì)傷寒而言，非絕對(duì)之詞，濕熱也可化燥發(fā)生傳變。不同看法 有認(rèn)為“溫?zé)犭m久在一經(jīng)不移”，非指溫?zé)釖稘穸浴?金壽山 溫?zé)嵴撔戮?：“所謂溫?zé)峥傇谝唤?jīng)，是與傷寒比較來(lái)說(shuō)，由于傷寒之邪留戀在表，然后入里，例如太陽(yáng)病或傳陽(yáng)明、少陽(yáng)，或傳三陰，所以說(shuō)傷寒多有變證，溫病進(jìn)展的情況，基本上多趨于化熱一途，所以說(shuō)總在一經(jīng)。不是說(shuō)溫病絕對(duì)沒有變證，不可以辭害意?！?據(jù)此，上海中醫(yī)學(xué)院溫病名著選讀提出：“溫病感受溫邪，溫邪雖久，總為熱象表現(xiàn)，主要見之陽(yáng)經(jīng)的癥狀。這個(gè)陽(yáng)經(jīng)癥狀，不僅表現(xiàn)為肺經(jīng)

16、，且表現(xiàn)為心包經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)癥狀等。所以說(shuō)溫?zé)犭m久，總是表現(xiàn)出以熱象為主，易見邪熱化燥傷陰的陽(yáng)經(jīng)即一經(jīng)的癥狀。 此論對(duì)溫?zé)釖讹L(fēng)與挾濕證均可釋通，可使溫?zé)嵴摰?條更有連貫性，可供參考。 另，近人楊達(dá)夫溫?zé)嵴摷⒅性疲骸皞疄槌趶垷?，熱度相差很大，又是表熱重，里熱輕，所以說(shuō)是留戀在表多有傳變；溫病為稽留熱，每日熱度相差不過(guò)一度，稽留多日不解，又是里熱重或表里俱熱，熱勢(shì)猛烈，容易侵襲腦神經(jīng)，所以說(shuō)是熱變最速和久在一經(jīng)不移。” 此是從現(xiàn)在的熱型來(lái)解釋，供研究參考。（三）論濕原文 5且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄。何以故

17、耶？濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖息，灰中有火也。須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則。熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難。救陰不在血，而在津與汗，通陽(yáng)不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。（9）論濕 詞解 吳：地區(qū)名，即現(xiàn)在的蘇州市及其附近地區(qū)。春秋時(shí)吳國(guó)建都于此，故稱吳。 直率而往：指粗疏草率，不詳細(xì)審察隨便用藥。 胃濕：指熱重于濕，病位偏重于胃。 釋義 本節(jié)論述濕邪致病及其治療特點(diǎn)，注意事項(xiàng)等。 1濕邪致病特點(diǎn)： (

18、1)“吾吳濕邪害人最廣”，-濕邪致病有明顯地域性 (2) “外邪入里，里濕為合”-濕熱內(nèi)外合邪為病的發(fā)病特點(diǎn)。 強(qiáng)調(diào)濕邪內(nèi)外合邪致病的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)濕邪內(nèi)外合邪致病的特點(diǎn). (3)濕邪為病雖以脾胃為病變中心，但隨人體體質(zhì)不同可產(chǎn)生不同從化 “面色白者”-陽(yáng)氣素虛的體質(zhì) “面色蒼者”-陰虛火盛之體 陽(yáng)旺之軀- “胃濕恒多”； 陰盛之體，-“脾濕亦不少” 陽(yáng)旺之體，濕邪多從熱化，病多歸陽(yáng)明胃，病機(jī)多呈熱重于濕；(胃濕) 陰盛之體，濕邪多從寒化，病多留戀太陰，病機(jī)多呈濕重于熱。 (脾濕) 章虛谷：六氣之邪，有陰陽(yáng)不同，其傷人也，又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病。指出兩類病證雖有不同，但都可化熱，故曰“然其化熱

19、則一”。 2濕熱病治療要注意患者體質(zhì)： “十分之六七”，指陽(yáng)虛之體用清涼之法，在藥性、藥量、用藥時(shí)間上均要小于常規(guī)量. 對(duì)于陰虛之體而患濕熱病者，清熱藥用到一定程度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)熱減身寒的現(xiàn)象，不可誤認(rèn)為虛寒而妄投溫補(bǔ).以防“爐灰復(fù)燃”. 以防“爐灰復(fù)燃” 對(duì)陰虛之體應(yīng)在清涼的基礎(chǔ)上，慎重給予平補(bǔ)、清養(yǎng)、育陰、益氣等法，且從小劑量開始。 3熱病“救陰”、“通陽(yáng)”的特點(diǎn)： “救陰不在血，而在津與汗” 熱病救陰不在于補(bǔ)血養(yǎng)血，而在于滋養(yǎng)陰液和防止汗泄過(guò)多. ?！?“通陽(yáng)不在溫，而在利小便 本條著重闡述濕邪為病，濕邪易阻遏陽(yáng)氣，故需用通陽(yáng)法. 通陽(yáng)不是用溫?zé)崴帨匮a(bǔ)陽(yáng)氣，而是用化氣利濕法通利小便，使?jié)裥?/p>

20、從小便而去，熱邪隨之外透，氣機(jī)宣展，陽(yáng)氣亦通 . 注意: 文中“利小便”并非單指利尿之品，如理氣、化濕、燥濕、芳香化濕等也有祛濕通陽(yáng)的功效。 “不在溫”不能局限于字面上不用溫藥，祛濕藥很多屬于溫藥，只是與單純溫陽(yáng)之品不同。 溫病治療中滋陰與通陽(yáng)法與雜病的不同參注 章、王二氏從六淫之邪皆隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病，論及濕邪為病亦與人體體質(zhì)因素有密切關(guān)系的道理。實(shí)際臨床上對(duì)任何疾病的辨治均不能離開人的體質(zhì)。 對(duì)于“通陽(yáng)”和“救陰”的論述，諸家盡其發(fā)揮，王盂英著重論述了救陰須用充液之藥；陳光淞則對(duì)通陽(yáng)言之較詳；吳錫璜指出二語(yǔ)皆從傷寒論而出，泄陽(yáng)分之邪熱為救陰，利陰分之濕寒為通陽(yáng)。其論證均甚為精當(dāng)，對(duì)

21、理解原文有所裨益。 至于王氏引茅雨人云，認(rèn)為當(dāng)由陽(yáng)微致濕勝，陳氏則認(rèn)為系由濕勝致陽(yáng)微。其實(shí)二說(shuō)并非矛盾，可互為補(bǔ)充，即素體陽(yáng)氣不足易感濕邪為患，而濕邪致病后又最易損傷陽(yáng)氣。章氏注中提及陰黃脾濕用桅子柏皮湯治之，王氏辨其非，可供參考。（四）流連氣分 原文 6若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽(yáng)從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語(yǔ)，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷

22、汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。流連氣分 詞解 戰(zhàn)汗：指患者突然戰(zhàn)栗，繼之全身大汗出的表現(xiàn)。多見于氣分階段。 益胃：是指以輕清之品，清氣生津，宣展氣機(jī)，并灌溉湯液，以振奮正氣，氣機(jī)宣透，腠理開泄，邪氣隨汗外透。 釋義 本節(jié)論述溫邪流連氣分的治法以及戰(zhàn)汗的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施以及與脫證的鑒別。 1溫邪流連氣分的治法： 戰(zhàn)汗 促使病邪外解，方法是“益胃”。 溫病條辨中的雪梨漿、五汁飲等“益胃”注 王氏云：“可見益胃者，在疏瀹其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)，與汗偕行，則一戰(zhàn)可以成功也。” “多飲米湯或白湯，以助其作汗之資。” “胃為陽(yáng)土，宜降宜通，

23、所謂腑以通為補(bǔ)也，” 其意是溫邪由肺至胃，胃以通為補(bǔ)，宣通即為“補(bǔ)益”之意，他還認(rèn)為章虛谷將益胃立意為補(bǔ)益胃氣，未能合題意，均具有參考意義 “益胃”注 “益胃”的具體藥物可參考凌、陳二氏。 凌嘉六：凡得汗后脈靜身涼而好睡者，病之愈候也。養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，用藥宜石斛、麥冬、花粉、橘白、谷芽、茯神、甘草等類，以清熱養(yǎng)胃，或不服藥，竟與清粥飲亦可。膚冷汗出氣脫之證，須與生脈散或獨(dú)參湯，以圖萬(wàn)一。（溫?zé)犷惥帲?陳光淞：益胃之法，如溫病條辨中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方，均可采用；熱盛者食西瓜，戰(zhàn)時(shí)飲米湯、白水，所謂令水與汗并，熱達(dá)腠開，得通泄也。若在中下焦，則有分消之法矣。 2戰(zhàn)汗的機(jī)理和臨床表現(xiàn)： 戰(zhàn)汗

24、是由于溫邪在氣分流連日久，正氣未虛，猶能奮起與邪抗?fàn)帲ν钢貒?，?qū)邪外出。即“邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”。 寒戰(zhàn)是機(jī)體聚力與邪相爭(zhēng)之象；汗出是腠理氣機(jī)宣通，邪熱外透之征。戰(zhàn)汗透邪的關(guān)鍵是戰(zhàn)而汗出。 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn) 從臨床觀察，先惡寒繼則全身戰(zhàn)栗，甚至肢冷脈伏，不久全身大汗出，寒戰(zhàn)隨即停止，體溫下降。汗出停止后，患者肌膚欠溫，倦臥不語(yǔ)。 對(duì)于戰(zhàn)汗發(fā)生的病理階段，歷代醫(yī)家有不同認(rèn)識(shí)，原文認(rèn)為是在氣分； 而周學(xué)海認(rèn)為“必邪入營(yíng)分有戰(zhàn)汗”； 吳鞠通則把戰(zhàn)汗列入下焦篇，認(rèn)為其發(fā)生于“邪氣久羈而正氣已虛者?！?從臨床看，戰(zhàn)汗多發(fā)于氣分階段。 戰(zhàn)汗后的轉(zhuǎn)歸： 正能勝邪，熱減身涼，倦臥不語(yǔ)； 正不勝邪，出

25、現(xiàn)“氣脫”之證； 邪盛而正虛，一戰(zhàn)不解，停一、二日再 戰(zhàn)汗而愈。 正能勝邪，熱減身涼，倦臥不語(yǔ)，是由于大汗不僅消耗津液，而且損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣一時(shí)不能溫煦所致，而脈象“虛軟和緩”。 正不勝邪，出現(xiàn)“氣脫”之證，汗出不止、熱不退，脈象疾急或散大，躁擾不（安）臥的危候，是正不勝邪，病情惡化。 邪盛而正虛，一戰(zhàn)不解，停一、二日再戰(zhàn)汗而愈。 戰(zhàn)汗后膚冷不語(yǔ)與氣脫之證的膚冷汗出有相似之處，故二者必須加以鑒別 。 鑒別關(guān)鍵在脈象與神志。（不可忽視全身癥狀的診察。）鑒別 戰(zhàn)汗后膚冷汗出，神清安臥 是由于大汗不僅消耗津液，而且損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣一時(shí)不能溫煦所致，脈象“虛軟和緩” 氣脫之證膚冷汗出躁擾不（安）臥 是正不

26、勝邪，病情惡化，出現(xiàn)汗出不止、熱不退，脈象疾急或散大，躁擾不（安）臥等危候。 4戰(zhàn)汗的護(hù)理： 葉氏強(qiáng)調(diào)要讓病人安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù) 臨床上還應(yīng)注意及時(shí)擦干病人身上的汗，注意保暖。飲食可予稀粥以養(yǎng)胃氣。“戰(zhàn)汗”注 后世注家對(duì)戰(zhàn)汗的見解不盡一致， 章虛谷認(rèn)為“邪在氣分，可冀戰(zhàn)汗”，與葉氏的原意相符。 周學(xué)海提出，熱邪在氣分似不須戰(zhàn)，更不須再三戰(zhàn)，“必邪入營(yíng)分方有戰(zhàn)汗”。 溫病條辨又將戰(zhàn)汗列入下焦篇，以復(fù)脈湯熱飲治之。 故臨床雖濕溫、伏暑、暑溫挾濕等病，氣分遷延日久發(fā)生戰(zhàn)汗者確較常見，又不可強(qiáng)調(diào)絕對(duì)發(fā)生在氣分階段。 原文 7再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則

27、分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括。（7） 詞解 戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括：戰(zhàn)汗之機(jī)在氣分，汗之門戶在體表，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)栝指少陽(yáng)。病邪留戀少陽(yáng)三焦，久郁不解，說(shuō)明正氣尚可托邪外出，故有戰(zhàn)汗。這時(shí)打開戰(zhàn)汗之門戶，疏利少陽(yáng)疏機(jī)使邪外出。 猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括：可望通過(guò)戰(zhàn)汗打開邪與汗并出的道路，或通過(guò)轉(zhuǎn)為瘧狀，以逐漸外達(dá)而解，此為良好轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。 釋義 本節(jié)論述溫邪挾痰濕留于三焦的治療大法 1邪留三焦的成因與病機(jī)： 溫邪久羈氣分,停留在三焦，氣機(jī)阻滯，水道不利，水液內(nèi)停而釀成痰濕，溫邪與痰濕互結(jié)，形成溫?zé)釆A痰濕之證。 “邪

28、留三焦亦如傷寒中少陽(yáng)病” 傷寒少陽(yáng)證為邪在足在少陽(yáng)膽，疏機(jī)不利，病位有手足經(jīng)脈之別，病邪性質(zhì)有挾濕不挾濕之分，病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)均有不同， 2邪留三焦的治法： “分消上下之勢(shì)”，代表藥物以杏、樸、苓開上、宣中、滲下. 傷寒論少陽(yáng)證 “和解表里之半”.小柴胡湯 “隨證變法” 邪留三焦的病機(jī)比較復(fù)雜，具體使用時(shí)要區(qū)別熱重還是濕重，是氣滯為主還是濕阻為主，病變部位是偏上還是偏中或偏下，不可拘泥. 3邪留三焦的轉(zhuǎn)歸： 治療得法，可望通過(guò)戰(zhàn)汗而解； 轉(zhuǎn)為寒熱往來(lái)如瘧狀，逐漸外達(dá)向愈。 (后面條文還提出了病邪向里發(fā)展，傳入胃腸而成里結(jié)的轉(zhuǎn)歸。) 王注：其所云分消上下之勢(shì)者，似指濕溫或其人素有痰飲者。王注：

29、若風(fēng)溫流連氣分，所謂清氣者，但宜展氣化以輕清，如梔、芩、萎、葦?shù)任妒且病?凌嘉六：分消等法是三焦?jié)駵刂?，而于風(fēng)溫不合，恐反泄津液致燥也。前條益胃透邪的是治風(fēng)溫在氣分之法。內(nèi)經(jīng)謂三焦主氣所生病者，故三焦、氣分可以互稱，無(wú)二義也。分消主淡滲，益胃主甘涼 邪留三焦的病機(jī)，有氣機(jī)郁滯及痰濕內(nèi)停兩個(gè)方面，本節(jié)的辨治方法適用于濕溫或其人素有痰飲者，而不適于風(fēng)溫。 章虛谷僅從三焦氣化職能來(lái)分析本證的病機(jī)，特別是認(rèn)為杏、樸、溫膽之類均為轉(zhuǎn)氣機(jī)而用，顯得不夠全面，故王孟英對(duì)章注評(píng)價(jià)為“于理頗通，然于病情尚有未協(xié)也”。但章氏提出的本證雖屬溫邪，不可用涼藥遏之，及不可一聞溫病之名，即亂投寒涼等見解，卻值得臨床借鑒

30、。 凌氏強(qiáng)調(diào)“分消主淡滲，益胃主甘涼”，深得葉氏原文要領(lǐng)，當(dāng)細(xì)閱之。（五）里結(jié)陽(yáng)明 原文8再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何？在陽(yáng)明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕也。（10） 釋義 本節(jié)論述濕熱致成里結(jié)的治法，以及傷寒與濕熱病運(yùn)用下法的不同。 1濕熱里結(jié)的病機(jī)及治法： 病機(jī):濕熱與腸道積滯交結(jié)所致。 “亦須用下法” 旨在使?jié)駸岱e滯從腸腑而出，2濕熱里結(jié)與傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證下法區(qū)別 傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證 是邪熱與腸中燥屎相結(jié)，津液受劫

31、， 下之宜猛，即“釜底抽薪” 急下存陰之意 大便由硬轉(zhuǎn)溏為邪盡的標(biāo)志 濕熱里結(jié) 是濕熱積滯搏結(jié)腸道 下之宜輕宜緩 大便由溏轉(zhuǎn)硬，即所謂“類燥為無(wú)濕矣” 注 宋佑甫認(rèn)為：無(wú)形之邪，必依有形之物而搏結(jié)，如痰滯濕是。不下，勢(shì)必蒸爍傷陰。如小陷胸湯、黃連瀉心湯。 章虛谷：傷寒化熱，腸胃干結(jié)，攻下宜峻猛；濕熱凝滯，大便本不干結(jié)，以陰邪瘀閉不通，若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結(jié)不去，故當(dāng)輕法頻下。如下文所云小陷胸、瀉心等，皆為輕下之法也。 周學(xué)海：濕邪最濡滯，來(lái)緩去亦緩，在表不可猛汗，在里不可猛下。 原文 9再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌

32、：或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳。（11） 詞解 苦泄：指以苦寒泄降之品化濕清熱的方法。 開泄：指以輕苦微辛之品宣通氣機(jī)去濕化濁的方法。 釋義 本節(jié)論述濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)胃脘的主癥，治法及其痞證的辨治。 1痞證的類型和證治： 痞證指胃脘疼痛、壓痛，或痞滿脹悶。 辨證的關(guān)鍵在于驗(yàn)舌。辨證 舌苔黃濁- “苦泄”， 舌苔白而不燥 黃白相兼外濕未解 “開泄”之法 舌苔灰白而不口渴 或平素脾胃陽(yáng)虛 舌

33、苔白而不燥，說(shuō)明痰濕內(nèi)阻無(wú)熱象； 若黃白相兼說(shuō)明外濕邪未解，而是濕痰濁先結(jié)； 若舌苔灰白而不口渴，為陽(yáng)氣不化，濁邪凝滯， 或平素脾胃陽(yáng)虛，寒滯中脘。 凡此均不宜用苦寒泄降之劑，以免重傷陽(yáng)氣，加重濕郁。治療應(yīng)用葉氏所說(shuō)“開泄”之法?？嘈古c開泄的區(qū)別： 苦泄即辛開苦泄法，通降氣機(jī)，導(dǎo)邪下行，燥濕化痰，清熱消痞 適用于濕熱痰濁互結(jié)胃脘者 偏于痰熱的用小陷胸湯加減， 偏于濕熱的用瀉心湯之類。 “開泄”指的是用輕苦微辛之品，開泄上焦，宣通中焦,氣化則濕化 適用于濕未化熱，或濕重于熱者 藥物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之類 苦泄與開泄雖然都是針對(duì)濕邪挾雜的病證而談，但二者的作用截然不同。 苦泄用苦寒泄降之品，

34、主要適用于濕熱痰濁互結(jié)胃脘者。 “開泄”指的是用輕苦微辛之品，開泄上焦，宣通中焦。為什么開泄可化濕?臨床如何應(yīng)用? “開泄”指的是用輕苦微辛之品，開泄上焦，宣通中焦 如葉氏云“宣通氣滯，以達(dá)于肺”，肺主一身之氣，周身氣機(jī)得暢，痞滿自除，氣化則濕化，不僅濕濁可從小便解，而且肺衛(wèi)相通，有利于濕從表解。 藥物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之類，臨床還需隨證加減，中焦痰濕偏重加燥濕化痰之品，如厚樸、半夏、蒼術(shù)等；若兼表邪者，少佐透表化濕之品，如藿香、豆豉等；若中陽(yáng)不足，加干姜、白術(shù)等溫運(yùn)之品。 總之，苦泄法藥性偏于苦寒，適用于濕已化熱者； 開泄法藥性偏于苦溫，適用于濕未化熱，或濕重于熱者。 臨床運(yùn)用需辨證清

35、楚，合理選用，尤其“必驗(yàn)之于舌”。 原文 10再前云舌黃或濁，須要有地之黃，若光滑者，乃無(wú)形濕熱中有虛象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必?zé)o，或十只存一。亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等。若未見此等舌，不宜用此等法，恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯(cuò)雜為痛，或氣壅為脹，又當(dāng)以別法治之。（12） 詞解 有地：指有根底。 斷紋：指裂紋。 通泄: 苦寒泄熱之品通腑泄熱,適用于里結(jié)在腸,燥熱內(nèi)結(jié),代表方劑承氣類。 1苦泄法適應(yīng)證的舌苔特點(diǎn)： 舌苔須“或黃或濁”， 補(bǔ)充“須有地之黃”

36、“大忌前法”，宜用清利濕熱佐健脾化濕之品。 上條提出痞證用苦泄法，舌苔須“或黃或濁”，本條則進(jìn)一步補(bǔ)充“須有地之黃”，即黃而有根，刮之不去，濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)之證，才可使用苦泄法。 若黃而光滑，或浮垢狀，刮之即去，是濕熱內(nèi)蘊(yùn)中氣已虛。因苦寒泄降之品易傷脾胃，故云“大忌前法”，宜用清利濕熱佐健脾化濕之品。2腹?jié)M脹痛的辨治 陽(yáng)明腑實(shí)證-攻逐實(shí)熱，急下存陰 脾失健運(yùn)，濕聚中焦-健脾化濕 寒濕中阻-溫陽(yáng)化濕 氣機(jī)壅滯-疏利氣機(jī) “當(dāng)以別法治之” 舌苔黃甚，老黃、灰黃或如沉香色中有裂紋，焦燥 若舌苔黃甚，老黃、灰黃或如沉香色中有裂紋，焦燥，皆是陽(yáng)明腑實(shí)證的重要依據(jù)，宜攻逐實(shí)熱，急下存陰，用小承氣湯或采用檳榔、

37、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等理氣導(dǎo)滯，軟堅(jiān)通便之品。 出現(xiàn)腹部脹滿疼痛，有因脾運(yùn)不傳，濕聚中焦而致者；有因寒濕中阻者，亦有氣機(jī)壅滯而為者。葉氏提出“當(dāng)以別法治之”雖未作具體論述。 根據(jù)病機(jī)可分別采用健脾化濕、溫陽(yáng)化濕、疏利氣機(jī)等法治療。另外,濕熱積滯交結(jié)腸道亦可出現(xiàn)腹脹滿疼痛，只是葉氏未再述及。 強(qiáng)調(diào)腹?jié)M脹痛的辨治：腹部出現(xiàn)脹滿疼痛說(shuō)明邪已入里。而造成腹部脹痛的原因很多，臨證需要認(rèn)真鑒別，而驗(yàn)舌仍是關(guān)鍵。（六）邪入營(yíng)血 原文11前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀

38、角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。（4） 詞解 氣藥：指治療邪在衛(wèi)分所用的辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕的藥。另一種解釋指氣分藥。 花露：是用花類藥物置水上蒸發(fā)出的汽水，這里指銀花露等。 透斑：指溫?zé)嵝跋?，用清熱涼血解毒的方法?釋義 本節(jié)概括了溫病熱陷營(yíng)分的主證和治法。 1營(yíng)分證的形成： 肺衛(wèi)漸次而來(lái)， “漸欲入營(yíng)” 氣分證傳來(lái)， 病初起即在營(yíng)分。2營(yíng)分證的病機(jī)和臨床表現(xiàn)： 病機(jī): “營(yíng)分受熱”、“血液受劫”、“心神不安” 表現(xiàn): 心神不安，夜甚無(wú)寐，斑點(diǎn)隱隱。 原文（14）條中又補(bǔ)充了“其熱傳營(yíng)，舌色必絳。 病機(jī)是“營(yíng)分受熱

39、”、“血液受劫”、“心神不安”， 因心主血屬營(yíng)，營(yíng)氣又通于心，所以營(yíng)分有熱必然導(dǎo)致心神不安；營(yíng)血同行脈中，營(yíng)分有熱，血液必然受累。 臨床表現(xiàn)主要有心神不安，夜甚無(wú)寐，斑點(diǎn)隱隱。葉天士在原文（14）條中又補(bǔ)充了“其熱傳營(yíng)，舌色必絳。” 舌絳是邪熱入營(yíng)的重要依據(jù)之一。 后世醫(yī)家在葉氏基礎(chǔ)上多有發(fā)揮。認(rèn)為臨床還當(dāng)見身熱夜甚，口干不甚渴飲，時(shí)有譫語(yǔ)，脈細(xì)數(shù)等 3營(yíng)分證的治療： 1 “撤去氣藥” : 是指邪熱入營(yíng)與衛(wèi)分、氣分的治療有別 . 不能單純用氣分藥 氣藥是指辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕等作用于衛(wèi)分、氣分的藥物。但透泄之品如銀花、連翹、竹葉等仍可用。多指前條中薄荷、牛蒡子、蘆根、滑石之流。 2 清營(yíng)透熱: 從風(fēng)熱陷入營(yíng)分的，加入竹葉之屬，清熱透泄. 從濕熱陷入營(yíng)分的加入花露之品芳香清泄. 而犀角是兩者同用的主藥，清營(yíng)涼血解毒。 3清火解毒： 對(duì)熱毒極盛，錮結(jié)于里而癥見煩躁，大便不通者，加入金汁以清火解毒，但因其性極寒涼，對(duì)老年陽(yáng)氣不足或素體虛寒者當(dāng)慎用，可用人中黃代之。 金汁（糞清）：具有清熱解毒化斑作用。 人中黃：