脊柱骨折和骨盆骨折

1、脊柱、骨盆骨折脊柱、骨盆骨折第六十六章第六十六章 第一、二節(jié)第一、二節(jié)脊柱脊髓傷脊柱脊髓傷一、基礎(chǔ)解剖：一、基礎(chǔ)解剖：（一）、脊柱的解剖：（一）、脊柱的解剖：（二）、脊柱的作用：（二）、脊柱的作用：1、保護(hù)脊髓：、保護(hù)脊髓：2、負(fù)載作用：、負(fù)載作用：3 3、活動功能：、活動功能：4、維持人體的體形：、維持人體的體形：脊柱的穩(wěn)定性：脊柱的穩(wěn)定性：“三柱理論三柱理論”后柱后柱中柱中柱前柱前柱（三）、相關(guān)結(jié)構(gòu)單位及作用：（三）、相關(guān)結(jié)構(gòu)單位及作用：二、病因：二、病因：（二）、間接暴力：（二）、間接暴力：（一）、直接暴力：（一）、直接暴力：（三）、肌肉牽拉力：（三）、肌肉牽拉力：直接暴力直接暴力間接暴

2、力揮鞭損傷揮鞭損傷過伸損傷過伸損傷三、胸腰椎骨折的分類三、胸腰椎骨折的分類 1、單純性楔形壓縮性骨折 前柱損傷，不損傷中柱，保持穩(wěn)定性 x軸旋轉(zhuǎn)力量 2、穩(wěn)定性爆破型骨折 y軸軸向壓縮 前中柱損傷，后柱無影響，易損傷脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀 3、不穩(wěn)定性爆破型骨折 三柱損傷，脊柱不穩(wěn) 4、chance骨折 椎體水平狀撕裂性損傷 脊柱不穩(wěn)定 少見 脊柱過伸、過屈導(dǎo)致 5、屈曲-牽拉型損傷 潛在性不穩(wěn)定型骨折 前柱壓縮，后柱牽拉6、脊柱骨折-脫位 暴力來自z軸 多數(shù)為直接暴力 三柱損傷 損傷嚴(yán)重、預(yù)后差四、頸椎骨折的分類 1、屈曲型損傷 （1）前方半脫位：后柱韌帶破裂，隱匿性頸髓損傷。 （2）雙側(cè)椎間關(guān)

3、節(jié)脫位：中后柱韌帶斷裂，椎體脫位大于椎體前后徑1/2，大多有脊髓損傷 （3）單純性楔形骨折：較多見，椎體前緣壓縮或上終板嵌插，具有不同程度的后方韌帶破壞 2、垂直壓縮損傷 （1）jefferson骨折：第一頸椎雙側(cè)性前后弓骨折。 （2）爆破型骨折：c5、c6好發(fā)，易椎管占位，易致癱瘓。3、過伸損傷 （1）過身形脫位：前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。特征性體征是額面部有外傷痕跡。 （2）損傷性樞椎椎弓骨折：頸椎過度仰伸所致過伸損傷過伸損傷4、其他 齒狀突骨折：機(jī)制不詳 型多見，但不愈合率高 、型穩(wěn)定，預(yù)后較佳五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 因損傷的部位、程度

4、、范圍、及因損傷的部位、程度、范圍、及個體差異不同，臨床癥狀和體征可以個體差異不同，臨床癥狀和體征可以有相當(dāng)大的差別，應(yīng)仔細(xì)診斷，防止有相當(dāng)大的差別，應(yīng)仔細(xì)診斷，防止漏診、誤診。漏診、誤診。（一）、頸椎骨折臨床表現(xiàn)：（一）、頸椎骨折臨床表現(xiàn)：1 1、頸部疼痛，不敢活動，常用雙手扶住頭、頸部疼痛，不敢活動，常用雙手扶住頭部。部。2 2、頸部不穩(wěn)感，不敢抬頭和站立。、頸部不穩(wěn)感，不敢抬頭和站立。3 3、合并附件骨折者，壓痛點(diǎn)明顯，單純椎、合并附件骨折者，壓痛點(diǎn)明顯，單純椎體壓縮骨折，軸向叩擊痛陽性。體壓縮骨折，軸向叩擊痛陽性。4 4、合并脊髓損傷者，出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征。、合并脊髓損傷者，出現(xiàn)神經(jīng)損

5、害的體征。（二）、胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)：（二）、胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)：1 1、腰背部疼痛，翻身困難，輕癥患者尚可、腰背部疼痛，翻身困難，輕癥患者尚可 走路。走路。2 2、成角畸形嚴(yán)重者，可見脊柱后突，合并、成角畸形嚴(yán)重者，可見脊柱后突，合并 附件骨折者，壓痛點(diǎn)明顯，伴局部血腫。附件骨折者，壓痛點(diǎn)明顯，伴局部血腫。3 3、軸向叩擊痛陽性。、軸向叩擊痛陽性。4 4、合并脊髓損傷者，出現(xiàn)神經(jīng)、合并脊髓損傷者，出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征。損害的體征。六、診療的思路六、診療的思路1、有無骨折？、有無骨折？2、骨折的分類骨折的分類？3、有無神經(jīng)損傷？、有無神經(jīng)損傷？4、有無伴隨傷？、有無伴隨傷？5、是否為多發(fā)傷？

6、、是否為多發(fā)傷？（一）、詳細(xì)詢問病史：（一）、詳細(xì)詢問病史：（二）、仔細(xì)查體：（二）、仔細(xì)查體：（三）、影像學(xué)診斷：（三）、影像學(xué)診斷：1、受傷機(jī)制：、受傷機(jī)制：2、損傷程度：、損傷程度：3、傷后治療情況：、傷后治療情況：4、受傷與此次發(fā)病間隔：、受傷與此次發(fā)病間隔：5、傷后癥狀變化：、傷后癥狀變化：（一）、詳細(xì)詢問病史：（一）、詳細(xì)詢問病史：（二）、仔細(xì)查體：（二）、仔細(xì)查體：（三）、影像學(xué)診斷：（三）、影像學(xué)診斷：1、x線：線：2、ct：3、mri：4、椎管造影：、椎管造影：x線片的表現(xiàn)椎體單純壓縮骨折椎體單純壓縮骨折屈曲型損傷屈曲型損傷椎骨骨折伴脫位椎骨骨折伴脫位壓縮性骨折壓縮性骨折頸椎

7、脫位頸椎脫位齒狀突骨折齒狀突骨折(過屈性過屈性)：齒狀突頸部骨：齒狀突頸部骨折，齒狀突和寰椎移向前下方。折，齒狀突和寰椎移向前下方。頸椎頸椎3、4脫位脫位胸椎盲管傷：胸椎盲管傷：金屬異物停金屬異物停留于椎管內(nèi)留于椎管內(nèi)ct表現(xiàn)腰腰2椎體爆裂骨折伴脫位椎體爆裂骨折伴脫位mri表現(xiàn)第六、七頸椎滑脫第六、七頸椎滑脫 嚴(yán)重頸椎外傷后：第六、七頸椎滑脫，第七頸椎椎體后移壓迫頸髓嚴(yán)重頸椎外傷后：第六、七頸椎滑脫，第七頸椎椎體后移壓迫頸髓 第十二胸椎過屈性創(chuàng)傷第十二胸椎過屈性創(chuàng)傷1后縱韌帶斷裂；后縱韌帶斷裂；2椎前血腫；椎前血腫；3第十一、第十一、 十二胸椎椎間盤破裂；十二胸椎椎間盤破裂；4脊髓斷裂脊髓斷裂

8、 七、急救搬運(yùn)：七、急救搬運(yùn)：現(xiàn)場救護(hù)現(xiàn)場救護(hù)急診室救治急診室救治正確搬運(yùn)正確搬運(yùn)！脊柱骨折病人搬運(yùn)法脊柱骨折病人搬運(yùn)法八、治療：八、治療： 挽救生命是第一位?。ㄒ唬?、胸腰椎骨折的治療 1、單純壓縮性骨折壓縮1/5，兩桌法過仰復(fù)位，過伸位石膏固定3個月，腰背肌功能鍛煉腰背肌功能鍛煉腰背肌功能鍛煉2、爆破型骨折無神經(jīng)癥狀：手法復(fù)位有神經(jīng)癥狀：手術(shù)治療，行椎管減壓+椎間植骨融合和（或）內(nèi)固定術(shù)3、chance骨折、屈曲-牽拉性損傷、骨折-脫位者，均需行前后路復(fù)位內(nèi)固定胸腰椎魯氏棒內(nèi)固定胸腰椎魯氏棒內(nèi)固定dick釘系統(tǒng)釘系統(tǒng)釘棒系統(tǒng)（二）頸椎損傷的治療（二）頸椎損傷的治療穩(wěn)定型損傷：枕頜帶牽引復(fù)位，

9、石穩(wěn)定型損傷：枕頜帶牽引復(fù)位，石膏固定膏固定3個月，牽引復(fù)位失敗者行個月，牽引復(fù)位失敗者行切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定不穩(wěn)定型損傷：手術(shù)治療不穩(wěn)定型損傷：手術(shù)治療 1、頸椎半脫位：前路或頸后路脊柱融合術(shù) 2、爆破型骨折伴有神經(jīng)癥狀者應(yīng)早期手術(shù)治療：前路減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù) 3、過伸性損傷：有移位者應(yīng)作頸前路c2、3椎體間植骨融合術(shù) 4、齒狀突骨折，第2型如移位超過4mm者，建議手術(shù)牽引牽引halo氏架固定氏架固定頸椎骨折前頸椎骨折前路固定器材路固定器材頸前路頸前路orion鋼板內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定脊髓損傷脊髓損傷一、脊髓損傷的類型：一、脊髓損傷的類型：1、脊髓震蕩：、脊髓震蕩：2、脊髓受壓：

10、、脊髓受壓：3、脊髓挫傷與出血：、脊髓挫傷與出血：4、脊髓斷裂：、脊髓斷裂：5、馬尾神經(jīng)損傷：、馬尾神經(jīng)損傷：二脊髓損傷的表現(xiàn)：二脊髓損傷的表現(xiàn)：1、脊髓損傷：、脊髓損傷：(脊髓震蕩傷、脊髓部分脊髓震蕩傷、脊髓部分 傷、脊髓斷裂傷傷、脊髓斷裂傷)： 在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下 呈弛緩性癱瘓；運(yùn)動、反射、括約肌呈弛緩性癱瘓；運(yùn)動、反射、括約肌 功能喪失；感覺喪失，功能喪失；感覺喪失，2-4周后逐漸周后逐漸 演變成痙攣性癱瘓：表現(xiàn)為肌張力增演變成痙攣性癱瘓：表現(xiàn)為肌張力增 高腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束高腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束 征。征。2、脊髓圓錐損

11、傷：、脊髓圓錐損傷： 會陰部皮膚鞍狀感覺缺失；括約肌功能會陰部皮膚鞍狀感覺缺失；括約肌功能 喪失；大小便不能控制；性功能障礙；喪失；大小便不能控制；性功能障礙； 兩下肢感覺和運(yùn)動功能仍保留正常兩下肢感覺和運(yùn)動功能仍保留正常3、馬尾神經(jīng)損傷：、馬尾神經(jīng)損傷： 表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓；有表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓；有 感覺及運(yùn)動功能障礙；括約肌功能喪感覺及運(yùn)動功能障礙；括約肌功能喪 失；肌張力降低；腱反射消失；沒有失；肌張力降低；腱反射消失；沒有 病理性椎體束征病理性椎體束征三、治療：三、治療：1、非手術(shù)治療：、非手術(shù)治療：（1）、制動或臥硬板床。）、制動或臥硬板床。（2）、脫水治療。）、

12、脫水治療。（3）、激素治療。）、激素治療。（4）、高壓氧治療。）、高壓氧治療。（5）、康復(fù)治療。）、康復(fù)治療。（6）、防治并發(fā)癥。）、防治并發(fā)癥。2、手術(shù)治療：、手術(shù)治療：（1）目的）目的:減壓解除壓迫。減壓解除壓迫。松解粘連。松解粘連。重建穩(wěn)定性。重建穩(wěn)定性。清除毒性代謝產(chǎn)物。清除毒性代謝產(chǎn)物。預(yù)防各種并發(fā)癥。預(yù)防各種并發(fā)癥。（2）、指征及方法：）、指征及方法： 脊柱骨折、脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折、脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 脊柱骨折復(fù)位不滿意，仍有脊柱脊柱骨折復(fù)位不滿意，仍有脊柱 不穩(wěn)定因素存在者不穩(wěn)定因素存在者 影像顯示有碎骨塊凸出至椎管內(nèi)影像顯示有碎骨塊凸出至椎管內(nèi) 壓迫脊髓者壓迫脊髓者 截

13、癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi) 有活動出血者有活動出血者3、常見并發(fā)癥及防治：、常見并發(fā)癥及防治：(1)、呼吸衰竭與肺部感染：最、呼吸衰竭與肺部感染：最嚴(yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重的并發(fā)癥(2)、泌尿生殖道的感染和結(jié)石：、泌尿生殖道的感染和結(jié)石：(3)、褥瘡：、褥瘡：(4)、體溫失調(diào)：、體溫失調(diào)：解剖特點(diǎn) 骨盆呈環(huán)狀，由3塊骨組成，一塊骶骨及兩側(cè)髖骨，髖骨由髂骨、坐骨、恥骨組成 骨盆前部為聯(lián)結(jié)弓，起穩(wěn)定和支持作用 骨盆后部為承重弓，是骨盆的主弓，主要功能是支持體重。其中骶股弓骶股弓的功能為站立時支持體重；骶坐弓骶坐弓的功能為坐位時承受體重骶坐弓骶股弓分類 按骨折位置與數(shù)量骨盆邊緣撕

14、脫性骨折骶尾骨骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折 骶骨分區(qū)區(qū)位于正中骶管區(qū)，此處骨折引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)終端的損傷 尾骨骨折一般移位不明顯骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形雙側(cè)恥骨上、下支骨折一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位 按暴力的方向（young-burgess分類） 暴力來自側(cè)方的骨折（lc骨折） 暴力來自前方（apc骨折） 暴力來自垂直方向的剪力（vs骨折） 暴力來自混合方向（cm骨折）lc骨折apc骨折vs骨折

15、臨床表現(xiàn) 1、病史 大多有強(qiáng)大暴力外傷史，如車禍、高處墜落傷等 2、病情 嚴(yán)重多發(fā)傷，低血壓和休克常見，開放性更為嚴(yán)重 軟組織損傷：皮膚傷口、會陰部瘀斑等 骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性 肢體長度不對稱 x線檢查可顯示骨折 泌尿、生殖、腹腔其他臟器的損傷表現(xiàn) 3、骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性，偶可及骨擦感 4、肢體長度不對稱 有移位的骨盆骨折多有 測量方法如圖 5、特有體征：會陰部瘀斑 6、影像學(xué)特有表現(xiàn)（x線片、ct）ct注意注意：對于一些出血量大、生命體征不穩(wěn)定的患者，進(jìn)行物理檢查，尤其是施加外力進(jìn)行穩(wěn)定性檢查時必須小心，最多只能進(jìn)行一次，以免加重出血并發(fā)癥 腹膜后血腫 出血量大，最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成骨盆骨折死亡的主要原因 腹腔內(nèi)臟損傷 膀胱或后尿道損傷：坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷 直腸損傷 神經(jīng)損傷 腰骶神經(jīng)叢或坐骨神經(jīng)診斷思路及步驟