病史問(wèn)診要點(diǎn)

1、腹痛（年齡），部位（轉(zhuǎn)移性有下腹），放射部位，性質(zhì)（持續(xù)疼痛陣發(fā)性加?。?伴隨癥狀：惡心嘔吐，發(fā)熱，皮膚黃染，尿色加深膽囊炎：主訴：右上腹痛+伴發(fā)熱+黃疸+時(shí)間現(xiàn)病史：誘因（油膩進(jìn)食，飽餐， 腹痛的部位（右上腹、陣發(fā)性絞痛、程度、放射到右肩、及緩解疼痛的 方式 發(fā)熱：體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn) 消化道：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉黃疸、瘙癢診治經(jīng)過(guò)（到什么醫(yī)院，做過(guò)什么檢查），追問(wèn)病史（你以前有過(guò)類(lèi)似的癥狀，是否做過(guò)B超，有無(wú)膽結(jié)石，有沒(méi)有感染）診斷：急性膽囊炎1中年女性，肥胖，既往膽囊炎或膽結(jié)石史，右上腹痛3天伴黃疸或發(fā)熱3天2查體（記得問(wèn)老師要查體紙條）：鞏膜有無(wú)黃染，肝區(qū)叩痛，Murph

2、ys癥（只寫(xiě)陽(yáng)性體征）3輔助檢查：B超4實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，肝酶升高，鑒別診斷：1潰瘍穿孔：無(wú)潰瘍史，無(wú)上腹規(guī)律性疼痛。查體不見(jiàn)腹膜刺激征。立位平片可資鑒別。2肝右葉膿腫：寒戰(zhàn)高熱史，肝區(qū)叩擊痛。3右下胸膜炎：無(wú)咳嗽咳痰，跟呼吸體位無(wú)關(guān)，胸片可明確診斷治療：1一般治療：休息，禁食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2藥物：解痙止痛，消炎利膽抗生素（三代頭孢，甲硝唑，消膽胺）3. 檢測(cè)生命體征4必要時(shí)手術(shù)闌尾炎：+時(shí)間主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （有的病人一開(kāi)始只摸臍周，你除了這痛還有別的地方痛嗎） 現(xiàn)病史：誘因：路邊餐館吃飯腹痛：始于上腹，移向臍部，轉(zhuǎn)移局限在右下腹。加重時(shí)間胃腸道癥狀：惡心

3、嘔吐（胃內(nèi)容物），腹瀉（水樣，胡洋，啥顏色，有無(wú)膿血），有 無(wú)里急后重全身癥狀：發(fā)熱（度數(shù)，天數(shù)），寒戰(zhàn)，黃疸（門(mén)靜脈炎）陰性癥狀：否認(rèn)（停經(jīng)陰道流血史，停止排便排氣，泌尿結(jié)石史，否認(rèn)潰瘍病史） 診治經(jīng)過(guò)：服藥后不能緩解診斷依據(jù)：1男性，54歲，急性起病，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5天。2陽(yáng)性體征：發(fā)熱，腹部固定壓痛，反跳痛。3實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高診斷：急性闌尾炎（有無(wú)化膿性）鑒別診斷：1潰瘍穿孔：無(wú)潰瘍史，無(wú)規(guī)律腹痛史。查體未見(jiàn)2右側(cè)輸尿管結(jié)石：陣發(fā)性絞痛，放射痛，血尿，輸尿管壓痛。KUB。3腸梗阻：痛、吐、脹、閉。臍周脹痛，陣發(fā)性加劇，可聞幾腸鳴音。4異位妊娠：停經(jīng)，腹痛，腫塊，休克，暈厥。查B-h

4、cg, B超鑒別。5急性胃腸炎：吃不潔食物史，水樣便。惡心嘔吐腹瀉。無(wú)右下腹固定壓痛，反跳痛。 鑒別。治療：1臥床休息，胃腸減壓，禁食2抗感染治療3開(kāi)腹探查，闌尾切除術(shù)腸梗阻：主訴：急性腹痛+天數(shù)，緩解或者加現(xiàn)病史：腹痛（急性，時(shí)間，部位（全腹痛，右下腹明顯，性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛 劇的因素）嘔吐（次數(shù)，性質(zhì)：位置：高位：食物或者胃液，低位：糞塊） 腹脹停止肛門(mén)排便排氣排便，尿少，無(wú)發(fā)熱，伴有腸鳴音，追問(wèn)病史：要問(wèn)腹部手術(shù)史，便秘發(fā)病以來(lái)：吃過(guò)東西嗎？大便排過(guò)嗎？診斷：急性腸梗阻，機(jī)械 絞窄，高位地位，完全性不完全性，什么原因） 診斷依據(jù)：1.中年男性，腹部手術(shù)史2急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)3腹脹

5、，嘔吐；停止排便與排氣4. X片：腹透有多個(gè)液平面鑒別診斷：1急性胃腸炎：惡心，腹瀉嘔吐、不潔飲食史，糞便常規(guī)。無(wú)腹瀉所以排除。2麻痹性腸梗阻：有無(wú)嘔吐史，腸鳴音減弱或者消失。3輸尿管結(jié)石：腹痛嘔吐，但是持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，進(jìn)一步尿常規(guī)鑒別。 治療：1,完善檢查（尿常規(guī)沉渣鏡檢，B超，血酸堿度和電解質(zhì)）2. 臥床休息，胃腸減壓，禁食3抗感染治療4輸液糾酸，脫水5手術(shù)治療心絞痛：主訴：反復(fù)胸痛2月加重1周現(xiàn)病史：誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)），胸骨體中段或上段痛，放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)，壓榨樣？疼痛持續(xù)時(shí)間？休息緩解還是藥物（硝酸甘油）緩解？怎么加重的（頻率增加，持續(xù)時(shí)間增加，）。伴隨癥狀：心悸，皮膚冷

6、，或出汗。診治經(jīng)過(guò)。追問(wèn)病史（高血壓多少年，最 高多少，吃藥了嗎，怎么吃藥，一天服藥幾次，控制到多少，效果怎么樣。糖尿病問(wèn)法同前） 診斷：冠心病心絞痛老年男性。有高血壓冠心病病史或冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂，吸煙，糖尿?。╄b別診斷：AMI:可有休克，暈厥，ECG胃食管返流：反酸史。胃鏡確診肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸悶，胸痛。用實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高和病原菌培養(yǎng)得 到陽(yáng)性結(jié)果。胸膜炎：有隨著呼吸節(jié)律的疼痛，咳嗽胸痛。疼痛不是在心前區(qū)。PE:下肢深靜脈血栓史，骨折史，長(zhǎng)期臥床史。進(jìn)行性呼吸困難普通氧療不緩解?？┭?。CTA診療：1.一般治療：休息2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3. 藥物：抗凝抗血小板，硝酸酯制劑4.

7、PCI5. 外科手術(shù)治療上消化道出血主訴：嘔血和（或）黑糞現(xiàn)病史：主要癥狀：患者（突發(fā)嘔血）嘔出咖啡渣樣物或鮮血，大約501000ml黑糞癥，柏油樣，大約一天幾次或一周幾次（頻率） 伴隨癥狀：（休克表現(xiàn)）頭昏，心慌，乏力，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安 （按病因）a.胃十二指腸潰瘍：節(jié)律性腹痛幾年，可為進(jìn)食和抗酸藥 緩解，嘔吐前常有惡心，腹部稍脹，上腹部輕壓痛，便 血前后可有心悸，眼前發(fā)黑，乏力，全身疲軟，暈厥。b. 門(mén)靜脈高壓：全身癥狀（疲乏，嗜睡，厭食）消化道癥 狀（腹痛腹瀉）出血傾向（牙齦，鼻腔出血，皮膚 紫癜，女性月經(jīng)過(guò)多）內(nèi)分泌紊亂（乳房發(fā)育， 閉經(jīng)不 孕）腹水，腹脹c. 出血性胃炎：

8、嘔血，黑便d. 胃癌：上腹痛，不能被進(jìn)食和服用制酸劑緩解，早飽感,納差，厭食，體重減少，轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合征e. 膽道出血：膽絞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深,陶土樣大便，鞏膜黃染，嘔血黑便 診治經(jīng)過(guò) 追問(wèn)病史：潰瘍病史，服用非甾體類(lèi)藥物史，肝炎病史，血吸蟲(chóng)病史，手術(shù)史 一般情況：體重，二便，睡眠，胃口，精神診斷：病史+臨表+體征+胃鏡，實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：各原因互相鑒別治療原則：1）一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，禁食2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征3 ）積極補(bǔ)充血容量，血色素低于70g/L輸血4）止血：藥物：生長(zhǎng)抑素；三腔二囊管；內(nèi)鏡；外科手術(shù)糖尿病主訴：三多一少+時(shí)間現(xiàn)病史：40歲后發(fā)生

9、，多飲、多食、多尿、體重減輕。（三多多到多少，瘦了多少斤）。皮膚（外陰）瘙癢、視力模糊或者在體檢中發(fā)現(xiàn)高血糖。感染性并發(fā)癥：癤、癰足蘚 腎盂腎炎、膀胱炎（女性）慢性并發(fā)癥：1大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈 硬化2微血管病變：糖尿病腎?。貉?、蛋白尿、下肢顏面浮腫、泡沫尿3糖尿病性視網(wǎng)膜病變：視物模糊，失明。青光眼、白內(nèi)障。4糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：神志改變、腦卒中、老年癡呆周?chē)簩?duì)稱(chēng)、下肢比上肢嚴(yán)重、肢端感覺(jué)異常、伴隨痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛、肌力減 弱和癱瘓。 自主神經(jīng)病變：瞳孔縮小、排汗異常、胃排空延遲直立性

10、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等等6糖尿病足：足部潰瘍、感染、壞疽7其他：皮膚病變伴隨疾?。悍逝职Y、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT活T2DM等同時(shí)發(fā)生家族史：重點(diǎn)問(wèn)問(wèn)診斷：2型糖尿病。并發(fā)癥鑒別診斷：I型糖尿病：青年發(fā)生，早期酮癥酸中毒，有抗胰島細(xì)胞抗體甲亢：交感神經(jīng)興奮性增高、新陳代謝加速、疲乏無(wú)力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下 降。查血清總甲狀腺素 T3T4TSH總抗體，I131、TSH受體抗體，甲狀腺放射性核素等。 治療：1一般治療：飲食，運(yùn)動(dòng)，減肥2口服降糖藥物：3胰島素：4. 防治酮癥和高滲性昏迷子呂肌瘤：主訴：月經(jīng)增多伴經(jīng)期延長(zhǎng) 5年，加重3月現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)則，周期28天，經(jīng)

11、期3-4天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。15年前生育一胎，平產(chǎn)，產(chǎn)后無(wú)明顯月經(jīng)變化。5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，漸至每次7-8天，周期無(wú)明顯改變，經(jīng)量逐漸增多，沖，伴血塊，每次行經(jīng)需用衛(wèi)生巾30余片，經(jīng)量多時(shí)有頭暈、乏力等情況。期間曾至外院就診，查體發(fā)現(xiàn)子宮增大，檢查有中度貧血（Hb 83g/L），曾用藥物止血及糾正貧血， 但經(jīng)量無(wú)減少，自行飲食補(bǔ)血、增加營(yíng)養(yǎng)。近3月來(lái)經(jīng)量較以往更多， 行經(jīng)10天左右，每次行經(jīng)需用衛(wèi)生巾 40余片，且頭暈更明顯，活動(dòng)時(shí)有氣促等情況，再至 門(mén)診就診。患者發(fā)病以來(lái)精神欠，飲食正常，近3月來(lái)小便次數(shù)增多，大便正常，夜眠可，體重?zé)o明顯減輕。問(wèn)診順序：持續(xù)時(shí)間，病情演變（逐漸加

12、重），經(jīng)量（幾片衛(wèi)生巾，有無(wú)頭暈心悸甚至?xí)炟?，）?經(jīng)期（延長(zhǎng)？），周期，痛經(jīng)（排除內(nèi)異癥），末次月經(jīng)（排除早孕）。有無(wú)能自己摸到的包 塊？有無(wú)壓迫癥狀（尿頻尿急？若有需要排除尿路感染。有無(wú)肛門(mén)墜漲？有無(wú)便秘？）白帶有無(wú)增多？不孕、反復(fù)流產(chǎn)史。診治經(jīng)過(guò)（檢查？診斷？（注意問(wèn)相關(guān)檢查結(jié)果）治療？療 效？）發(fā)病以來(lái)的一般情況。生了幾個(gè)？順產(chǎn)？早產(chǎn)流產(chǎn)？診斷：子宮肌瘤，貧血診斷依據(jù)：1.41歲女性，月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，貧血2盆腔：子宮包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)3.B 超，鑒別診斷：1.先兆流產(chǎn)：停經(jīng)，早孕反應(yīng)，腹痛，陰道不規(guī)則流血。子宮隨孕周相應(yīng)增大變軟。尿B -hCG, B超可資鑒別2. （局限性）子宮腺肌

13、?。豪^發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)， 子宮通常不超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮， 經(jīng)前經(jīng)后大小有變化。B超可資鑒別。3卵巢腫瘤：B超，腫瘤標(biāo)志物（AFP,CA125，性激素）可資鑒別。治療：1隨訪觀察（僅適用于近絕經(jīng)期婦女）2. GnRHa或米非司酮。3必要時(shí)手術(shù)兒童肺炎：主訴：發(fā)熱、咳嗽+時(shí)間現(xiàn)病史：誘因（細(xì)菌感染，勞累免疫力下降），發(fā)熱（時(shí)間、規(guī)律、熱型、是否退熱、是否服用過(guò)退熱藥物、怎么用藥、有沒(méi)有療效）咳嗽（時(shí)間、頻率是單聲音還是連續(xù)咳嗽，有沒(méi) 有痰，痰的性質(zhì)，咳不咳的出來(lái)、音色、量多少）、氣促（在發(fā)熱和咳嗽之后出現(xiàn)）全身伴隨：食欲不振、煩躁不安、輕度腹瀉、嘔吐。重癥肺炎：并發(fā)循環(huán)（呼吸加快，心跳加快， 煩操不

14、安，發(fā)紺，頸靜脈怒張、肝臟增大、尿少無(wú)尿，眼瞼或者雙下肢水腫）神經(jīng)系統(tǒng)（煩 躁、嗜睡、昏迷、驚厥、，呼吸不整）消化系統(tǒng)（食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉、吐出咖啡樣 物體、柏油樣便、抗利尿激素異常分泌綜合癥、DIC （血壓下降、四肢涼，皮膚出血）。鑒別：有沒(méi)有喘、有沒(méi)有吃東西嗆住。有無(wú)外院診治經(jīng)過(guò)：服用什么藥物，怎么用藥，用藥后是否好轉(zhuǎn)。鑒別診斷：1哮喘：有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。夜間和晨間較為劇烈。有過(guò)敏 體質(zhì)，肺功能檢查和激發(fā)舒張實(shí)驗(yàn)鑒別。2異物嗆咳：有異物吸入史，突然發(fā)生，有肺不張和肺氣腫。診斷：肺炎診斷依據(jù)：病史：發(fā)熱 1周咳嗽逐漸加劇用頭孢克洛無(wú)效體格檢查：肺部聽(tīng)診：右上肺呼吸音稍

15、低，叩稍濁音，未聞及濕羅音。輔助檢查：胸片：右上肺片狀滲出陰影血支原體抗體：igM （+）治療：一般治療和護(hù)理：空氣流通，溫度和濕度適宜。豐富的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食困難，腸外營(yíng)養(yǎng)。 變換體位。注意隔離防止交叉感染。1抗感染治療：敏感的抗生素2對(duì)癥治療：（1）氧療（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液（3）腹脹的治療：低鉀補(bǔ)充鉀鹽，腸麻痹時(shí)胃腸減壓（4）降溫：物理降溫3合并癥治療：新生兒黃疸:問(wèn)年齡主訴：黃疸+時(shí)間現(xiàn)病史：什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，從哪個(gè)身體部位開(kāi)始發(fā)生的，黃疸持續(xù)時(shí)間，是否退而復(fù)現(xiàn) 伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱，嘔吐，尿色加深，肝脾大，皮膚蒼白，指甲毛發(fā)無(wú)光澤，淋巴結(jié)腫大（溶血）是否伴有食欲減退，出血傾向，感染，腹

16、瀉，腹脹，尿色深（嬰兒肝炎綜合癥）糞便顏色變淺（阻塞性黃疸） 追問(wèn)病史：是否足月出生，是否有早產(chǎn)，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母親是 否流過(guò)產(chǎn)，輸過(guò)血，（新生兒溶血）是否母乳喂養(yǎng)，母親懷孕時(shí)是否有宮內(nèi)感染，患兒生后是否有感染，是否有家族肝病史，患兒是否有先天畸形（先天性膽道閉鎖，先天性膽管內(nèi)擴(kuò)張），是否服用過(guò)藥物（磺胺，水楊酸），哺乳期母親是否服用藥物 病程進(jìn)展：出現(xiàn)抽搐，角弓反張，肌張力降低，發(fā)熱，反應(yīng)低下（膽紅素腦?。┴氀?，黃疸加重，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，嘔吐，脾大（溶血危象）嚴(yán)重貧血癥狀，充血性心力衰竭癥狀：呼吸快速，表淺，哭聲低弱，浮腫，顏面部青紫 已經(jīng)做過(guò)的檢查和治療，用藥情況，名稱(chēng)，

17、劑量，給藥方法，時(shí)間，治療效果，有無(wú)不良反應(yīng) 孩子發(fā)病以來(lái)的一般情況，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，食欲個(gè)人史：1 胎兒、圍產(chǎn)期情況 胎次、產(chǎn)次、足月否；生產(chǎn)方式；出生時(shí)體重。有無(wú)窒息、產(chǎn)傷，Apgar 評(píng)分。兒母妊娠期健康情況，2 喂養(yǎng)史 人乳或人工喂養(yǎng)（乳類(lèi)、乳方內(nèi)容）；是否定時(shí)喂哺；有無(wú)溢乳、嘔吐、其性質(zhì)及時(shí)間。3 發(fā)育史：新生兒略既往史：1傳染病史 是否患過(guò)或接觸過(guò)下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲(chóng)病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過(guò)、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲(chóng)病史及驅(qū)蟲(chóng)治療效果。2過(guò)敏史藥物（青霉素、鏈霉素等）、食物（乳類(lèi)、魚(yú)、

18、蛋等）或其他過(guò)敏史其主要表現(xiàn)。3 預(yù)防接種史卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)。家族史1父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎及 新生兒溶血癥分娩史等。2如有兄弟姐妹，按順序問(wèn)明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無(wú) 肝炎、結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)性疾病或有關(guān)遺傳性病史。3 家庭環(huán)境 家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。鑒別診斷：新生兒溶血：母親有過(guò)流產(chǎn)、死胎、輸血史，或兄姐患過(guò)新生兒溶血病者，母嬰血型不合，尤其母為O型者；新生兒先天性水腫，面色蒼白，生后數(shù)小時(shí)至36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，呈進(jìn)行性加重，呼吸

19、急促，心跳增快，肝脾腫大；黃疸嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、尖叫、反應(yīng)差、角弓 反張、驚厥等核黃疸癥狀；血像：輕到重度貧血，血紅蛋白1 4 5g/L，重型者有核紅 細(xì)胞10%,網(wǎng)織紅細(xì)胞增加；膽紅素205.2umol/L（12mg/dl）,以未結(jié)合膽紅素為主；母嬰血型不合，抗人球蛋白試驗(yàn)或三項(xiàng)試驗(yàn)（改良直接法、抗體釋放法、游離抗體試驗(yàn)）陽(yáng)性可確診嬰兒肝炎綜合癥：嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高母乳性黃疸：母乳所致黃疸一般在生后45天出現(xiàn)皮膚、粘膜黃染，無(wú)其他異常，黃疸逐漸加重，生后1015天中未結(jié)合膽紅素可達(dá) 171513umol/l （1030mg/dl ）。如繼續(xù)哺乳， 升高的膽紅素可持續(xù) 410天，然后緩慢下降，312周恢復(fù)正常水平，黃疸完全消退。若 停止哺乳，于48小時(shí)內(nèi)血清膽紅素可明顯下降。治療：1新生兒溶血：光照療法：藍(lán)光藥物治療：苯巴比妥（肝酶誘導(dǎo)劑）供給白蛋白，防止膽紅素腦病糾正代酸換血療法其他：防止低血糖，低體溫，糾正缺氧，貧血，水腫和心力衰竭2. 嬰兒肝炎：利膽退黃：苯巴比妥護(hù)肝，改善肝功能其他：糾正低蛋白血癥，抗凝，抗感染外科手術(shù)：膽汁分流，肝移植