.v2結(jié)直腸癌NCCN指南解讀

1、l息肉樣癌息肉樣癌l無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌l同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌l無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌l同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌l進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療l結(jié)直腸癌手術(shù)原則結(jié)直腸癌手術(shù)原則l肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則l病理評(píng)估原則病理評(píng)估原則l術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪l術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則lxeloxxelox方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價(jià)值方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價(jià)值腸鏡下切腸鏡下切除除并標(biāo)記并標(biāo)記分析病理分析病理標(biāo)本完整，組織學(xué)良標(biāo)本完整，組織學(xué)良好，切緣陰性好，切緣陰性

2、,pt1,pt1標(biāo)本不完整，組織學(xué)標(biāo)本不完整，組織學(xué)差，切緣陽性差，切緣陽性,pt1,pt1帶蒂帶蒂觀觀察察根根治治性性切切除除術(shù)術(shù)無蒂無蒂根根治治性性切切除除術(shù)術(shù) tis,t tis,t1-21-2n n0 0m m0 0（i i期）期）臨床試驗(yàn)；臨床試驗(yàn)；觀察；觀察；卡培他濱卡培他濱或或5-fu/lv5-fu/lv可可切切除除定定 期期 復(fù)復(fù) 查查 iiii期：無高危因素，期：無高危因素，未侵及漿膜（未侵及漿膜（t3t3） iiii期：伴高危因素，期：伴高危因素， 侵及漿膜（侵及漿膜（t4t4）iiiiii期（期（t t1-41-4n n1-21-2m m0 0) )folfox folf

3、ox xeloxxelox高危復(fù)發(fā)因素：grade 3,4; 神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；12個(gè)淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定folfox (preferred)folfox (preferred)xelox (category 1)xelox (category 1)flox (category 1)flox (category 1)卡培他濱卡培他濱或或5-fu/lv5-fu/lv加加 強(qiáng)強(qiáng) 化化 療療 不可切除不可切除（locally advanced）僅僅肝肝或或肺肺轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移結(jié)腸切除結(jié)腸切除+ +同時(shí)或分同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可可切切除除標(biāo)準(zhǔn)方案化療標(biāo)準(zhǔn)方案化療新輔助化療（新輔助

4、化療（2-32-3月月)+ )+ 結(jié)腸切除結(jié)腸切除+ +同時(shí)同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療觀察或短程化療結(jié)腸切除結(jié)腸切除 + + 輔助化輔助化療（療（2-32-3月月) + ) + 分期分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不不可可切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每 2 2月月定定期期評(píng)評(píng)估估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除腹腹腔腔或或腹腹膜膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血加加強(qiáng)強(qiáng)化化療療原發(fā)癌姑切原發(fā)癌姑切 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架ct1n0m0ct1

5、n0m0erueru或或mrimri評(píng)估評(píng)估： 腸腔累及30%；直徑3mm)；不固定； 距肛緣8cm； 無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累； 中到高分化經(jīng)經(jīng)肛肛切切除除ptpt1-21-2n n0 0m m0 0ptpt3 3n n0 0m m0 0或或ptpt1-31-3n n1-21-2m m0 0ctct1-21-2n n0 0m m0 0ptpt1 1，n nx, x, 切緣陰性切緣陰性ptpt1 1，n nx x 有高有高危因素危因素或或ptpt2 2n nx x經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)定定期期復(fù)復(fù)查查輔輔助助治治療療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (

6、三明治法三明治法) 2) 2、放化療、放化療+ +化療化療化療：化療：5-fu/lv,folfox,5-fu/lv,folfox,xeloxxelox, ,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-fu/rt (preferred),bolus5-fu/rt,5-fu/rt (preferred),bolus5-fu/rt,卡培他濱卡培他濱/rt (preferred)/rt (preferred)對(duì)于對(duì)于pt3n0m0pt3n0m0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對(duì)其的預(yù)后改的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對(duì)其的預(yù)后改善效果不大，可考慮僅作化

7、療。善效果不大，可考慮僅作化療。i i期：期：ctct3 3n n0 0m m0 0或或任任何何t t，n n1-21-2新輔助治療：新輔助治療： 放化療放化療ptpt1-21-2n n0 0m m0 0ptpt3 3n n0 0m m0 0或或ptpt1-1-3 3n n1-21-2m m0 0ctct4 4n n0 0m m0 0或局或局部進(jìn)展癌部進(jìn)展癌經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)輔助輔助治療治療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (夾心療法夾心療法) 2) 2、化療、化療+ +放化療放化療化療：化療：5-fu5-fulv,folfox,xelox,lv,f

8、olfox,xelox,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-fu/rt (preferred),bolus5-fu/rt,5-fu/rt (preferred),bolus5-fu/rt,卡培他濱卡培他濱/rt (preferred)/rt (preferred)化療化療 （圍（圍術(shù)期術(shù)期 6 6月）月）不能耐受新輔助不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)觀察觀察ii,iiiii,iii期期, ,進(jìn)展期：進(jìn)展期：僅僅肝肝或或肺肺轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移直腸切除直腸切除+ +同時(shí)或分同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可可切切除除新輔助化療新輔助化療 （2-32-3月）月）放化療放化療不不可

9、可切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每2 2月評(píng)估月評(píng)估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除ptpt1-21-2n n0 0m m1 1化化 療療ptpt3-43-4，any n,many n,m1 1或或any t,nany t,n1-21-2,m,m1 1化療化療+ +放化療放化療+ +化療化療直腸切除直腸切除+ +同時(shí)或同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療考慮放化療放化療放化療直腸切除直腸切除+ +同時(shí)或同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除直腸切除+ +同時(shí)或同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化化 療療一線方案

10、一線方案二線方案二線方案三線方案三線方案加強(qiáng)治療加強(qiáng)治療 (intensive therapy)folfox or folfox or xeloxxelox貝伐單抗；貝伐單抗；folfoxfolfox帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅kraskras野生野生型）型）folfiri or folfiri or 伊立替康西妥昔伊立替康西妥昔單抗單抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅kraskras野生型）野生型） 臨床試驗(yàn)或支持治療，臨床試驗(yàn)或支持治療， 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）folfiri or folfiri or 伊立替康伊立替康西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅

11、kraskras野生型）野生型） 伊立替康伊立替康, , 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）folfirifolfiri貝伐單抗貝伐單抗oror西妥昔單西妥昔單抗抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅kraskras野生型）野生型）folfox or xelox伊立替康伊立替康+ +西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單帕尼單抗（僅抗（僅kraskras野生型）野生型）folfox or xelox, 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）5-fu/lv or 5-fu/lv or 卡培他濱卡培他濱貝伐單貝伐單抗抗folfox or xelox伊立替康伊立替康西妥昔單抗西妥昔單抗oro

12、r帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅kraskras野生型）野生型） 伊立替康伊立替康, ,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康伊立替康奧沙利鉑；奧沙利鉑；folfirifolfoxirifolfoxiri（category 2bcategory 2b）不不適適合合加加強(qiáng)強(qiáng)治治療療5-fu/lv5-fu/lv；卡培他濱卡培他濱貝伐單抗；貝伐單抗；貝伐單抗貝伐單抗oror西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單帕尼單抗（僅抗（僅kraskras野生型）野生型）功能狀態(tài)改善功能狀態(tài)改善考慮加強(qiáng)治療考慮加強(qiáng)治療功能狀態(tài)無改善功能狀態(tài)無改善 支持治療支持治療1 1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；、于血管根

13、部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2 2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3 3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循tmetme原則；原則；中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-4-5cm5cm，低位直腸癌低位直腸癌( (距肛緣距肛緣5cm)5cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；緣陰性； 僅對(duì)臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)僅對(duì)臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃；方清掃； 足量的新輔助放化療（足量的新輔助放化療（5 5 周

14、）后，應(yīng)在周）后，應(yīng)在5-105-101212周內(nèi)手術(shù)；周內(nèi)手術(shù)；4 4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)1212個(gè)，以確保個(gè)，以確保n n分期的準(zhǔn)確性；分期的準(zhǔn)確性；5 5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用：臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用： a.a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b.b.無嚴(yán)重的粘連；無嚴(yán)重的粘連；c.c.非局部進(jìn)展期癌；非局部進(jìn)展期癌； d.d.無癌性梗阻或穿孔；無癌性梗阻或穿孔；e.e.

15、小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記; f.; f.應(yīng)作全腹腔探查；應(yīng)作全腹腔探查；1 1、必須在原發(fā)癌、必須在原發(fā)癌r0r0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶r r0 0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非r0r0）；）；2 2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；3 3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；期轉(zhuǎn)移灶切除；4 4、射頻消融術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；、射頻消融術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；5 5、對(duì)于化療

16、無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行、對(duì)于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(category 3);(category 3);6 6、對(duì)于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，、對(duì)于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)常規(guī)使用；不應(yīng)常規(guī)使用；7 7、對(duì)部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。、對(duì)部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1 1、腫瘤分級(jí)、腫瘤分級(jí) 2 2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率 3 3、近遠(yuǎn)端切緣及、近遠(yuǎn)端切緣

17、及環(huán)周切緣（環(huán)周切緣（crmcrm） 4 4、新輔助治療效果評(píng)估、新輔助治療效果評(píng)估 5 5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤 6 6、腸周癌結(jié)節(jié)、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（環(huán)周切緣（crmcrm）陽性）陽性： 距切緣距切緣1mm1mm內(nèi)查見癌細(xì)胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。內(nèi)查見癌細(xì)胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評(píng)估新輔助治療效果評(píng)估：要求應(yīng)至少報(bào)告：有治療反應(yīng)（：有治療反應(yīng)（treatment effect presenttreatment effect present） 無確切治療反應(yīng)無確切治療反應(yīng)(no definitive response identifi

18、ed)(no definitive response identified)。 詳細(xì)的分級(jí)如下： 0 0（complete responsecomplete response）: :無存活的癌細(xì)胞；無存活的癌細(xì)胞； 1 1（moderate response):moderate response):單個(gè)癌細(xì)胞或少許癌細(xì)胞團(tuán)；單個(gè)癌細(xì)胞或少許癌細(xì)胞團(tuán)； 2 2（minimal responseminimal response）: :纖維化的殘留癌細(xì)胞；纖維化的殘留癌細(xì)胞； 3 3（poor responsepoor response）: :極少甚至無癌細(xì)胞殺死；大量癌細(xì)胞極少甚至無癌細(xì)胞殺死；大

19、量癌細(xì)胞1 1、病史、查體及血、病史、查體及血ceacea：2 2年內(nèi)每年內(nèi)每3-63-6個(gè)月個(gè)月1 1次，然后每次，然后每6 6個(gè)月個(gè)月1 1次達(dá)次達(dá)5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔ctct，共，共3-53-5年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；3 3、術(shù)后、術(shù)后1 1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-63-6個(gè)月個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2 2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后首次復(fù)查后

20、3 3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5 5年年1 1次；次； 對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(lar)(lar)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6個(gè)月直腸鏡個(gè)月直腸鏡達(dá)達(dá)5 5年年；4 4、不推薦、不推薦pet-ctpet-ct作為常規(guī)復(fù)查手段。作為常規(guī)復(fù)查手段。對(duì)于術(shù)后對(duì)于術(shù)后ceacea升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔ctct，若陰性，可考慮，若陰性，可考慮pet-ctpet-ct或每或每3 3個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查ctct，不應(yīng)作盲目剖腹探查不應(yīng)作盲目剖腹探查。孤立的盆孤立的盆腔或吻合腔或吻合口復(fù)發(fā)癌口復(fù)發(fā)癌可切除可切

21、除不可切除不可切除切除切除放化療放化療化療化療+ +放療放療切除切除iortiort化療化療放療放療定期評(píng)估定期評(píng)估異時(shí)性遠(yuǎn)異時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌處轉(zhuǎn)移癌可切除可切除不可不可 切除切除可切除可切除不可不可 切除切除手術(shù)手術(shù)化療化療放療放療pet-pet-ctct化療化療 （2-32-3月）月）化療化療手術(shù)手術(shù)xeloxxelox（capoxcapox）- 奧沙利鉑奧沙利鉑 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1 希羅達(dá)希羅達(dá) 1000mg/m 1000mg/m2 2 每日兩次每日兩次 d1 d11515 每每3 3周為一周期周為一周期q3wq3w卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于卡培他濱單藥輔助化療

22、優(yōu)于5-fu/lv5-fu/lv方案方案seidman ad, aapro m. introduction j. the oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.twelves c, scheithauer w, mckendrick j, et al. capecitabine versus 5-fu/lv in stage colon cancer: updated 5-year efficacy data from x-act trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot

23、syndrome (hfs) and efficacy j. american society of clinical oncology gastrointestinal cancers symposium, 2008, 19(suppl. 6): a274x-actx-act研究結(jié)果：希羅達(dá)研究結(jié)果：希羅達(dá) 組的組的dfsdfs顯示出優(yōu)勢趨勢顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少卡培他濱組顯著減少3 / 43 / 4級(jí)級(jí)血液學(xué)毒性血液學(xué)毒性非劣效p0.00013年dfs5年dfs7年dfsxelox70.9%66.1%63%folfox72.2%66.4%-1. haller et al. jco

24、 2011;29:1465712. andr t et al. improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage ii or iii colon cancer in the mosaic trial. j clin oncol 2009,27,310916. 5年 os6年 os7年osxelox77.6%76%73%folfox-72.9%-dfsdfs與與osos曲線顯示：曲線顯示：xeloxxelox方案與方案與folfoxfolf

25、ox療效相當(dāng)療效相當(dāng)月月月月xeloxxelox方案的血液學(xué)毒性顯著低于方案的血液學(xué)毒性顯著低于folfoxfolfox方案方案schmoll hj, cartwright t, tabernero j, et al. phase trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients j. journal of clinical oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.no.

26、16968no.16968研究與研究與mosaicmosaic研究的研究的3/43/4級(jí)不良反應(yīng)交叉對(duì)照分析級(jí)不良反應(yīng)交叉對(duì)照分析1. mccleary n.a.j, meyerhardt j, green e, et al. impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: findings from the accent database. j clin oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010).2. haller dg, tabernero j, maroun j, et al. capecitabine