腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷課件

1、腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷1 周義成 王承緣腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷2 一、概述 腦動(dòng)脈硬化（cerebral atherosclerosis）是指腦部血管彌漫性粥樣硬化、管腔狹窄及小血管閉塞致腦部血供減少所引起的一系列病理變化。為中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見病，其臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性腦功能減退，并發(fā)腦梗塞、腦出血以及腦部彌漫性損害。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷3 二、病因u年齡與性別：年齡大于40歲者易患，男性多于女性u(píng)飲食習(xí)慣與內(nèi)容：高熱、高脂、高膽固醇、高糖、高鹽者u血液脂質(zhì)：膽固醇、甘油三酣、磷脂、非飽和脂肪酸u高血壓?。?070%，主要因素u精神緊張：緊張的腦力勞動(dòng)、易激動(dòng)、缺乏體力勞動(dòng)

2、等u糖尿病u吸煙u遺傳因素：家族性u(píng)其它伴有血脂升高的疾?。喝缯骋核[，腎病綜合征等u血流動(dòng)力學(xué)因素：機(jī)械性損傷內(nèi)膜等腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷4 表1 腦出血年齡分布年齡段 男 女 合計(jì)012 3 5 81120 6 0 62130 6 6 123140 23 7 304150 46 34 805160 77 39 1166170 122 55 1777180 53 21 748190 10 3 1391100 1 0 10 0202040406060808010010012012014014001 001 0213 0213 0415 0415 0617 0617 0819 0819

3、0男 男女 女腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷5三、動(dòng)脈硬化和出血的發(fā)病機(jī)理與病理 內(nèi)膜受損，通透性增加，使巨分子低密度脂蛋白、血漿成份滲入內(nèi)膜下，由單核細(xì)胞衍變而成的巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞補(bǔ)充受損內(nèi)膜，變成為泡沫細(xì)胞，死亡，產(chǎn)生細(xì)胞外膽固醇沉積在內(nèi)膜并形成斑塊,導(dǎo)致血管壁缺血，玻璃樣變、壞死，再引起血管狹窄，閉塞或破裂。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷6 最早期改變?yōu)檠軆?nèi)膜的條狀脂質(zhì)浸潤，鏡下為吞噬類脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞聚集在內(nèi)膜下，早期可逆。繼續(xù)發(fā)展，條狀浸潤可演變?yōu)橹鄻影邏K，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)形成晶體。進(jìn)一步發(fā)展，則纖維細(xì)胞增多，并形成斑塊，內(nèi)有鈣鹽沉積，內(nèi)膜壞死、潰瘍，出血，血栓形成，管腔狹窄，閉塞，斑

4、塊或栓子脫落，引起動(dòng)脈閉塞。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷7四、臨床表現(xiàn) 慢性進(jìn)行性腦功能障礙綜合征：如頭痛、頭暈、焦慮、耳鳴、反應(yīng)遲鈍。記憶力、分析能力下降，植物神經(jīng)功能失調(diào)。 嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀及體征：tia、失語、偏盲、中樞性面癱、精神癥狀等。 慢性腦缺血癥狀：癡呆(binswangers?。?，定向力、計(jì)算力、記憶力嚴(yán)重受損。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷8頭顱平片多普勒超聲腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷9六、腦動(dòng)脈硬化的影像學(xué)表現(xiàn)頭顱平片大多無陽性改變顱底部見條狀或軌道狀鈣化彩色多普勒超聲可直接顯示頸部動(dòng)脈的狹窄、閉塞可顯示頸動(dòng)脈血流量減少腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷10血管造影（d

5、sa、cta、mra等）動(dòng)脈狹窄、閉塞、紆曲、擴(kuò)張、 側(cè)枝形成，逆流灌注等動(dòng)脈瘤（梭形）動(dòng)脈出血，間接征象是血管移位、 形成無血管區(qū)腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷11腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷12ct腦底部動(dòng)脈鈣化、擴(kuò)張、紆曲腦萎縮（非特異性）腦白質(zhì)病多發(fā)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞或大片腦梗塞灶腦梗塞后遺改變，腦軟化灶、鈣化腦出血后遺改變，腦軟化灶、囊腔、鈣化等腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷13 表2 腦出血并存征象并存病變 例數(shù) 百分比軟化灶 34 6.6 %梗塞灶 150 29 %出血性腦梗塞 4 0.8 %腦萎縮 145 28 %白質(zhì)腦病 160 31 %腦積水 59 11.4 % * 注

6、：其中高血壓230/51744.5%腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷14腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷15腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷16mri+mrau腦動(dòng)脈紆曲、擴(kuò)張，管壁增厚u皮層下無癥狀性腦梗塞 (subcortical silent brain infarction, ssbi)u局灶性白質(zhì)t2高信號(hào)灶 (focal white matter t2 hyperintensity lesion, fwt2hl)u腦室周圍的高信號(hào)灶 (periventricular hyperintensity, pvh)u腦梗塞、腦出血后遺改變u腦萎縮腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷17subcorti

7、cal silent brain infarction (ssbi) as a risk factor for clinical strokeu incidence of clinical stroke onset was significa ntly higher in the ssbi group (10.1%) subcortical stroke ufwt2hl was also a risk factor for strokeuodds ratios for pvh ( grade 3 ) was 3.06 for hypertension, 3.46 for foe 2.25 fo

8、r retinal a sclerosis (shotai kobayashi, stroke 97;28:1932)腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷18腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷19腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷20腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷21腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷22七、腦出血的影像學(xué)表現(xiàn)出血的來源u小動(dòng)脈u皮層靜脈u硬膜竇腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷23腦出血類型硬膜外 （edh）硬膜下 （sdh）蛛網(wǎng)膜下腔 （sah）腦內(nèi) （ich）腦室內(nèi) （ivh）腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷24出血部位u基 底 節(jié) 區(qū)u大 腦 各 葉u腦 干u小 腦u蛛 網(wǎng) 膜 下 腔u腦 室

9、 內(nèi)腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷25腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷26腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷27 表3 腦出血部位 出血部位：基底節(jié)區(qū) 201 （左側(cè)88，右側(cè)110，雙側(cè)3）基底節(jié)出血 破入腦室 107（左側(cè)49，右側(cè)57，雙側(cè)1）腦葉出血 53腦干出血 17小 腦 11蛛網(wǎng)膜下腔 8腦室內(nèi) 21（男7人，女14人，并發(fā)蛛 網(wǎng)膜下腔出血者12人）硬膜下出血 12sdhsah 1 腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷28出血時(shí)間u出血即刻（4h）u超急性期（4-6h）u急性期（12-48h）u亞急性血腫（3-14天）u慢性血腫（15天）急性血腫腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷29血腫的病理生

10、理演變即刻： rbcs+血小板 （4h） wbc 血漿血塊 富蛋白血清 95-98%為氧合hb超急性期：rbcs呈雙凹、含有氧合hb、 纖維素血塊中葡萄糖耗盡（4-6 h）圓形血塊中水份下降，蛋白濃度 增加、灶周水腫腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷30急性期：rbcs明顯脫水、萎縮、棘狀rbcs形成脫氧血紅蛋白出現(xiàn) 細(xì)胞內(nèi)形成高濃度的脫氧血紅蛋白灶周水腫腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷31 亞急性血腫：分早期和晚期 早期（72h-幾天）:脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，由于血塊內(nèi)缺氧，上述改變先從血塊的外周向中心發(fā)展。 晚期（1周左右）:血塊周圍血紅蛋白氧化，rbcs皺縮、溶解，并將正鐵血紅蛋白釋

11、放到細(xì)胞外。血塊灶周水腫減輕，血塊腫塊效應(yīng)減輕。血腫周圍、血管周圍出現(xiàn)炎性的反應(yīng)，并有巨噬細(xì)胞沉積。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷32 慢性血腫：分早期和晚期 早期：血塊周圍蛋白水腫消失，炎性開始消退。血管增生，血腫縮小。灶周反應(yīng)性星形細(xì)胞增生，還有細(xì)胞外正鐵血紅蛋白和巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞內(nèi)含有2種儲(chǔ)鐵物質(zhì)，鐵蛋白和含鐵血黃素 晚期：血腫囊變期，邊緣有致密的膠原包膜，包括新生毛細(xì)胞血管、血管纖維基質(zhì)、鐵蛋白、含鐵血黃素等。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷33腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷34腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷35腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷36 顱內(nèi)血腫的ct表現(xiàn)急性期（包括出血即刻

12、，超急性期）典型ct表現(xiàn)a.腦內(nèi)高密度灶，ct值5080hub.鑄型出血灶c.灶周水腫輕d.血腫大者有占位效應(yīng)e.窗寬150250hu可區(qū)分靠近顱骨的 小血腫與致密的骨質(zhì)邊緣f.一般不需增強(qiáng)，即使增強(qiáng)亦無強(qiáng)化腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷37腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷38 非典型ct表現(xiàn)a.血腫呈等密度，凝血異常，血小板功能不全b.血塊中出現(xiàn)液平，見于凝血機(jī)能異常c.血腫密度降低，并見液平，見于溶栓治療d.灶周水腫極明顯，見于腦梗塞后的出血腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷39亞急性血腫（3-14天）血腫密度漸降低，可呈等密度溶冰征象，血腫周邊吸收，中心仍 為高密度區(qū)占位效應(yīng)由明顯而逐步減輕增

13、強(qiáng)呈環(huán)形或梭形強(qiáng)化，或“靶征”腦積水腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷40腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷41腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷42慢性出血（15天）圓形、類圓形（37%）低密度，或呈囊變機(jī)化血腫邊緣再出血，需與腫瘤相鑒別增強(qiáng)，環(huán)形強(qiáng)化囊性病灶，可與腦室穿通血腫鈣化（10%）負(fù)效應(yīng)（病灶周圍）無后遺癥改變(27%)，見于小出血灶和兒童腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷43腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷44腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷45 mri 超早期出血（4-6h, oxyhb） 血塊中主要為氧合血紅蛋白 (oxyhb)，含有二價(jià)鐵，具有透磁性，不影響t1、t2，此時(shí)血腫呈等信號(hào)，主要是

14、由富有蛋白的水所致。 在超早期血腫的較后階段，由脫氧血紅蛋白造成t2縮短，可能抵消蛋白溶液延長t2，因此在t2wi可呈等信號(hào)、不均信號(hào)灶或高信號(hào)灶。早期階段無灶周水腫，數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)。早期占位效應(yīng)亦輕，除非血腫很大。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷46 急性期出血（1-2天，deoxyhb） 氧合hb轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跹t蛋白（deoxyhb），含二價(jià)鐵，4個(gè)不成對(duì)電子，具有很強(qiáng)的順磁作用。deoxyhb不能引起質(zhì)子、電子偶極偶極增強(qiáng)，因此不能縮短t1，故呈等信號(hào)。與t1相反，deoxyhb能顯著縮短t2，在t2wi上呈低信號(hào)。并見灶周水腫。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷47 亞急性血腫（3-14天,m

15、ethb） 早期:正鐵血紅蛋白（methb）仍在完整的rbc內(nèi)，含5個(gè)不成對(duì)電子，有很強(qiáng)的順磁作用，t1縮短，因此t1wi為高信號(hào)，首先出現(xiàn)在外周，向內(nèi)發(fā)展，而中心部仍為等信號(hào)。質(zhì)子像和t2wi上仍同急性期一樣呈低信號(hào)。 晚期:血腫溶血出現(xiàn)，methb沉積在細(xì)胞外液體中，呈短t1長t2，t1wi和t2wi均呈高信號(hào).腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷48 慢性血腫（15天，含鐵血黃素） 早期: t1wi、t2wi上仍呈高信號(hào)。而病灶周繞有含鐵蛋白和含鐵血黃素的富有新生血管的壁，其鐵質(zhì)不溶于水，所以無t1弛豫縮短，在t1wi等信號(hào)，t2wi呈低信號(hào)環(huán)。水腫和腫塊效應(yīng)消失。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診

16、斷49 晚期：含有鐵的巨噬細(xì)胞可在血腫邊緣存在幾年，巨噬細(xì)胞不斷吞噬、分解和清除血腫內(nèi)的血紅蛋白，同時(shí)產(chǎn)生大量含鐵血黃色和血色素，形成含蛋白質(zhì)低，含鐵血黃素高的囊腔，此時(shí)在t1wi和t2wi上均為低信號(hào)。亦可直接形成典型的類似于腦脊液的囊腔，即長t1長t2腔，但周圍仍可見低信號(hào)環(huán)。腦動(dòng)脈硬化和腦出血的影像學(xué)診斷50血 腫 的 mri 特 點(diǎn) 出血時(shí)間 t1wi t2wi超早期: oxyhb 等信號(hào) 等信號(hào) 稍后 等信號(hào) 不均或高信號(hào)急性期: deoxyhb 等信號(hào),低信號(hào) 較低信號(hào)(黑)亞急性期: 早(c 內(nèi)) 等,高信號(hào) 低信號(hào)(methb) 晚(c 外) 高信號(hào) 高信號(hào)慢性期: 早 高（等信