[最新]28例腦血管疾病患者并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理

1、28例腦血管疾病患者并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理28例腦血管疾病患者并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理 摘要：目的：探討腦血管疾病患者并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理方法。方法：通過對28例腦血管疾病并發(fā)急性腎功能衰竭患者進(jìn)行密切的病情觀察，監(jiān)測患者的尿量、尿素氮、血肌酐及心電圖的變化，總結(jié)發(fā)生急性腎功能衰竭的因素，采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果：28例患者中l(wèi)6例于用藥后3-6 d尿量恢復(fù)正常，復(fù)查尿常規(guī)和腎功能正常，5例行透析治療，4例死亡，3例放棄治療。結(jié)論：早期發(fā)現(xiàn)腦血管疾病患者的病情變化，防止繼續(xù)應(yīng)用有腎毒性的藥物和食物，做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，可幫助患者順利度過危險(xiǎn)期。 關(guān)鍵詞：腦出血；腦梗塞并發(fā)急性腎功能衰

2、竭;護(hù)理 【中圖分類號】R743【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)01-0001-02 急性腎功能衰竭(acute renal falure，ARF)是腦血管疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者往往因嘔吐、發(fā)熱、張口呼吸、意識障礙等原因而存在攝人量不足的情況，使用脫水劑發(fā)生失水、血液濃縮，而脫水劑如甘露醇可直接造成腎小管損害；一些常用的抗菌藥物、抗癲癇藥物等也可誘發(fā)ARF，且此病易發(fā)生于老年人，常有明顯的動(dòng)脈硬化、腎臟功能低下，因此老年人得病后比青壯年更易出現(xiàn)ARF。有資料報(bào)道，腦血管疾病患者往往不是因本身病變，而是死于急性腎衰竭和其他并發(fā)癥。ARF的轉(zhuǎn)歸對腦血管疾病患者的搶救成

3、功起著關(guān)鍵作用，因此，迅速而有效的治療和護(hù)理對腦血管疾病患者的發(fā)展和預(yù)后至關(guān)重要。我科自2004年1月一2008年1月共收治280例腦血管疾病患者，其中有28例并發(fā)急性腎功能衰竭，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。 1資料與方法 11一般資料:本組28例，其中男18例，女10例。年齡5198歲，平均745歲。就診時(shí)均經(jīng)頭顱CT確診為腦血管疾病，其中腦干出血3例，大面積腦更塞4例，丘腦出血2例，內(nèi)囊出血8例，外囊出血6例，小腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。既往均無腎臟病史，有高血壓病史l8例，糖尿病病史14例，有冠心病史10例。人院時(shí)腎功能及尿常規(guī)均正常，在用藥后214 d出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀。 12腦血

4、管疾病并發(fā)急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)少尿(<400 mLd)，甚至無尿(<100mld)，非少尿型急性腎功能衰竭可出現(xiàn)此類表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿(RB)、蛋白尿(PRO)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)進(jìn)行性升高，平均24 h血肌酐增加886mmolL，或血尿素氮357 mmolL，應(yīng)考慮急性腎功能衰竭。 13方法:本組患者人院后常規(guī)用甘露醇進(jìn)行脫水治療，出現(xiàn)急性腎功能衰竭后立即停用甘露醇，改用20的白蛋白，加大速尿量及保護(hù)腎臟的藥物如腎安、愛西特，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并在治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)觀察和實(shí)施有效的護(hù)理措施。 2結(jié)果 16例于用藥后第36 d尿量恢復(fù)正常，血肌酐、尿

5、素氮、尿常規(guī)逐步恢復(fù)正常，5例未見好轉(zhuǎn)進(jìn)行血液透析治療，4例因中樞性呼吸衰竭死亡，3例放棄治療自動(dòng)出院，治愈率達(dá)603。 3護(hù)理 31臨床觀察 311神志及生命體征的觀察嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，每天2次測T、P、R、BP并記錄，并注意密切觀察患者神志、瞳孔變化，注意有無意識障礙或原有的意識障礙加重、呼吸深大等酸中毒表現(xiàn)，注意有無因脫水或補(bǔ)液不足或過多而引起的循環(huán)血量減少導(dǎo)致低血壓和心功能不全而加重病情。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、心率快、呼吸增快、血壓正常但脈壓縮小時(shí)，可能出現(xiàn)休克，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理，應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀。 312動(dòng)態(tài)監(jiān)測出人量及尿液的變化 3121嚴(yán)格記錄24 h

6、液體出入量，包括輸液量、進(jìn)食、進(jìn)水量和尿量、糞便、引流量、嘔吐量、出汗量等。 3122尿液的監(jiān)測注意觀察尿液的顏色、量，定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查，了解尿常規(guī)的變化，出現(xiàn)尿少(<100 mi24 h)時(shí)，應(yīng)了解液體輸入量與輸入速度是否恰當(dāng)，及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本送檢，出現(xiàn)肉眼血尿伴尿比重下降及蛋白尿表明腎功能受損。 313血肌酐、尿素氮的監(jiān)測應(yīng)定時(shí)查血Bun或Cr，必要時(shí)查 和B 微蛋白，因?yàn)檫@兩者是更敏感的早期檢測腎功能的參數(shù)，及時(shí)抽血檢驗(yàn)，以早發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)處理。 314水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，特別注意有無高血鉀的表現(xiàn)。ARF時(shí)由于少尿，鉀排出顯著減少，或長期使用保鉀利尿劑，易發(fā)生高鉀血癥，可出

7、現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、嗜睡、肌張力低下、惡心嘔吐等癥狀。應(yīng)做好鉀離子的檢測，備好5碳酸氫鈉、胰島素、葡萄糖等降血鉀藥物，嚴(yán)格控制鉀的攝人，禁食橘子、香蕉、菠菜、薯類、香菇等含鉀高的食物，并做好透析準(zhǔn)備。本組有5例出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)透析治療好轉(zhuǎn)。 32生活護(hù)理:腦血管疾病患者一般需臥床休息3周，待血腫吸收后方可逐步增加活動(dòng)量，并發(fā)ARF時(shí)更需絕對臥床休息，以減輕腎臟負(fù)荷，降低代謝率，減少蛋白質(zhì)分解代謝，從而減輕氮質(zhì)血癥。另外，應(yīng)給予患者持續(xù)低流量吸氧，保證腦組織供氧，減輕腦水腫，以減少甘露醇的應(yīng)用，從而減輕ARF的癥狀。此外，腦血管疾病患者在應(yīng)激狀態(tài)下引起高代謝，導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，影響患者免疫防御能力

8、，同時(shí)高代謝后器官功能不全。因此，營養(yǎng)支持也至關(guān)重要。本組采用胃腸內(nèi)與胃腸外聯(lián)合營養(yǎng)，不能吞咽者予鼻飼能全力、米湯、果汁、菜湯；能口服者應(yīng)給予高熱量、高維生素、低蛋白、低鈉、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。胃腸外一般為靜脈補(bǔ)充20脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、水溶性維生素、20 白蛋白及能量合劑等。 33心理護(hù)理:腦血管疾病患者多起病急、發(fā)展快，加之合并ARF，患者及家屬對疾病缺乏了解，易出現(xiàn)絕望、悲觀心理。因此，應(yīng)向患者及家屬講解引起ARF的原因和治療方法，并向其講解治愈的例子，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，共同度過危險(xiǎn)期。 34應(yīng)用脫水、利尿劑的護(hù)理:腦血管疾病患者因腦水腫需用脫水劑，我科

9、多采用甘露醇及甘油氯化鈉脫水，這兩種藥物易形成結(jié)晶堵塞腎小管，引起腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性，而且以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過的高濃度甘露醇(>1 000 mgL)進(jìn)入速度大于腎最大排泄速度時(shí)甘露醇進(jìn)行性積聚，使細(xì)胞內(nèi)脫水 腎血管痙攣收縮，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)ARF 。有資料顯示：甘露醇每天用量200 g以上，腎功能異常發(fā)生率為327，而用量小于200 g者腎功能異常發(fā)生率為136，表明患者每天用甘露醇的量與腎功能的損害有關(guān)。因此，提倡短時(shí)、間歇、小劑量用藥原則，應(yīng)用甘露醇半小時(shí)后，會有尿液排出,若半小時(shí)后無尿液排出，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)查明原因并處理。一旦出現(xiàn)少尿、無尿、血尿及腎功能異常時(shí)，應(yīng)立即

10、停用對腎臟有毒性的藥物，如甘露醇及甘油氯化鈉，加用速尿及白蛋白等，并予腎安、愛西特等保護(hù)腎功能藥物應(yīng)用，必要時(shí)透析治療。因甘露醇致腎損害大部分是可逆的。隨著時(shí)間的推移，壞死的腎小管上皮可再生，腎功能可逐漸恢復(fù)正常。本組19例患者血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)均達(dá)到正常。 35感染的預(yù)防:腦血管疾病患者大多存在尿失禁，為正確觀察尿量，給予留置導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿?yàn)榍忠u性操作，易發(fā)生逆行感染，而泌尿系感染易加重腎功能衰竭。因此，留置導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動(dòng)作輕柔、操作熟練，避免尿管在尿道內(nèi)移動(dòng)磨擦。(2)選擇粗細(xì)適宜的尿管，插入深度適宜。(3)每日用05碘伏行尿道口擦拭消毒，每周兩次膀胱

11、沖洗并更換集尿袋以免引起尿液返流。另外，患者臥床時(shí)間長、生活不能自理、大小便失禁，易發(fā)生壓瘡而加重腎臟損害，應(yīng)及時(shí)觀察，按時(shí)翻身，予氣墊床，保持皮膚的清潔，避免潮濕、渣屑刺激，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止壓瘡形成。 36排尿的護(hù)理 361少尿期護(hù)理:密切觀察患者尿色、尿比重及有無肉眼血尿，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，注意觀察有無高鉀血癥。血鉀高者應(yīng)限制鉀的攝人，少用或忌用高鉀的食物，禁止輸入庫存血。在補(bǔ)液過程中如患者出現(xiàn)水腫、頸靜脈怒張加重、血壓升高，提示補(bǔ)液過多，應(yīng)控制補(bǔ)液量。少尿期患者水腫明顯，機(jī)體抵抗力下降，易繼發(fā)感染，應(yīng)加強(qiáng)皮膚、口腔、會陰的護(hù)理，防止感染發(fā)生，以免加重病情。 362多尿期護(hù)理

12、:由于腎小管再吸收功能尚未恢復(fù)，鈉、鉀和水從尿中排出，可引起低鈉、低鉀、低氯血癥、脫水等，因此，應(yīng)注意有無水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)予以補(bǔ)充調(diào)整。 37恢復(fù)期護(hù)理:恢復(fù)期患者應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生及保暖，防治感冒、腹瀉等，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。 4討論 腦血管疾病患者合并腎功能不全越來越得到人們的重視，有報(bào)道患者合并ARF的比例高達(dá)93112。本組ARF發(fā)生率為119。腎毒性藥物的應(yīng)用、感染、神經(jīng)源性腎功能障礙、原發(fā)基礎(chǔ)病(高血壓病、糖尿病)等是導(dǎo)致腎功有l(wèi)二衰竭的重要原因。 近年來，對于此病患者應(yīng)用甘露醇治療多采用短時(shí)、小劑量、間歇、個(gè)體化用藥原則，所

13、致腎功能損害已日趨減少，但對于高血壓、糖尿病等潛在腎功能不全的患者，應(yīng)用甘露醇時(shí)仍應(yīng)注意靜脈滴人速度應(yīng)控制在10 mlmin 。當(dāng)并發(fā)ARF時(shí)，應(yīng)立即停用甘露醇及甘油氯化鈉，改用大劑量速尿、血管擴(kuò)張劑、人血白蛋白等綜合治療；在糾正腎功能的同時(shí)，也可控制顱內(nèi)高壓。人血白蛋白5 g維持膠體滲透壓的作用相當(dāng)于100 ml血漿或200 ml全血，脫水效果持久，無反跳現(xiàn)象，對腎功能無損害，能維持有效循環(huán)血量。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測尿液的顏色、量、尿常規(guī)、腎功能、水、電解質(zhì)，積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。指導(dǎo)患者進(jìn)食低蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強(qiáng)呼吸

14、道、泌尿道的管理及皮膚護(hù)理，防止感染發(fā)生。本組28例患者中16例通過有效的治療和護(hù)理，腎功能恢復(fù)正常，5例由于治療效果差而行血液透析治療，4例由于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭而死亡，3例由于經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，治愈率達(dá)到603，優(yōu)于藍(lán)漢江報(bào)道的50 。 本研究說明，ARF是腦血管疾病患者的危重并發(fā)癥之一，通過嚴(yán)密的觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，可促進(jìn)疾病的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。參考文獻(xiàn) 1王俊宏，李新毅腦出血并發(fā)急性腎功能損害的危險(xiǎn)因素分析J中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(10)：867-868 2冉志軍腦出血合并急性腎功能不全43例臨床分析J中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，1

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