氟伏沙明對(duì)抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響ppt課件

1、氟伏沙明對(duì)抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響及臨床意義 議 程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的改善作用抑郁患者的失眠應(yīng)引起重視抑郁患者的失眠應(yīng)引起重視長(zhǎng)期失眠是抑郁的常見(jiàn)主訴，也是抑郁的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期失眠是抑郁的常見(jiàn)主訴，也是抑郁的危險(xiǎn)因素恢復(fù)正常睡眠質(zhì)量是抑郁患者長(zhǎng)期康復(fù)的良好預(yù)測(cè)恢復(fù)正常睡眠質(zhì)量是抑郁患者長(zhǎng)期康復(fù)的良好預(yù)測(cè) 因子因子預(yù)防持續(xù)睡眠障礙可降低抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防持續(xù)睡眠障礙可降低抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1. Lustberg L, et al. Sleep Med Rev. 2000; 4(3): 253-262睡眠障礙對(duì)抑郁產(chǎn)生影響的生物學(xué)機(jī)制睡眠障礙對(duì)抑郁產(chǎn)生

2、影響的生物學(xué)機(jī)制睡眠破壞睡眠破壞是是破壞神經(jīng)形成的主要因素之一破壞神經(jīng)形成的主要因素之一 -Lucassen et al 2010, Eur Neuropsychopharm 成人或者兒童劇烈或慢性的暴露在以上狀況下，可導(dǎo)致神經(jīng)可塑性的損成人或者兒童劇烈或慢性的暴露在以上狀況下，可導(dǎo)致神經(jīng)可塑性的損傷與抑郁癥的認(rèn)知特征傷與抑郁癥的認(rèn)知特征 -Lucassen et al 2010, loc cit議 程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠的改善作用抑郁患者合并睡眠障礙的比例高抑郁患者合并睡眠障礙的比例高1. 洪蘭等.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志, 2009,31(2):1

3、54-1562. Jindal RD. CNS Drugs. 2009; 23(4): 309-3293. Parker G, et al. J Affect Disorder. 2006; 90(1): 73-76失眠失眠1嗜睡嗜睡2失眠與嗜睡失眠與嗜睡交替出現(xiàn)交替出現(xiàn)390%16-20%6%患者具有以下一種或多種表現(xiàn)：患者具有以下一種或多種表現(xiàn)：入睡困難入睡困難夜間頻醒夜間頻醒早醒早醒抑郁患者失眠的表現(xiàn)抑郁患者失眠的表現(xiàn) Jindal RD. CNS Drugs. 2009; 23(4): 309-329抑郁患者睡眠障礙的生物學(xué)機(jī)制抑郁患者睡眠障礙的生物學(xué)機(jī)制單胺能神經(jīng)遞質(zhì)缺乏單胺能神經(jīng)遞

4、質(zhì)缺乏節(jié)律基因異常節(jié)律基因異常下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺（腎上腺（HPA）軸過(guò)度活動(dòng)）軸過(guò)度活動(dòng)可塑性相關(guān)的基因級(jí)聯(lián)功能損害可塑性相關(guān)的基因級(jí)聯(lián)功能損害1. Benca RM, et al. Sleep Med. 2008; 9(Suppl 1): S3-9 抑郁患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)抑郁患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)正常睡眠是由正常睡眠是由NREM睡眠與睡眠與REM睡眠兩個(gè)睡眠時(shí)相構(gòu)成的。在整睡眠兩個(gè)睡眠時(shí)相構(gòu)成的。在整個(gè)睡眠過(guò)程中，個(gè)睡眠過(guò)程中，NREM睡眠與睡眠與REM交替出現(xiàn)交替出現(xiàn)1。抑郁患者的抑郁患者的REM睡眠增加，從而使睡眠增加，從而使REM潛伏期縮短，潛伏期縮短，REM睡睡眠比例增加，眼

5、動(dòng)次數(shù)增加眠比例增加，眼動(dòng)次數(shù)增加2。1.趙忠新. 臨床睡眠障礙.P32. Benca RM, et al. Sleep Med. 2008; 9(Suppl 1): S3-9 抑郁患者失眠的治療現(xiàn)狀抑郁患者失眠的治療現(xiàn)狀單藥治療單藥治療避免藥物相互作用依從性好、費(fèi)用低避免藥物相互作用依從性好、費(fèi)用低 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：鎮(zhèn)靜、抑制三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：鎮(zhèn)靜、抑制REM睡眠睡眠 SSRI：較：較TCAs鎮(zhèn)靜作用弱，且有激動(dòng)作用鎮(zhèn)靜作用弱，且有激動(dòng)作用 文拉法辛：與文拉法辛：與SSRI一樣具有激動(dòng)作用一樣具有激動(dòng)作用 其他其他2. 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 抗抑郁藥聯(lián)合抗抑郁藥聯(lián)合 苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合其他藥物苯二氮卓

6、類(lèi)聯(lián)合其他藥物 非苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合其他藥物非苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合其他藥物1. Jindal RD. CNS Drugs. 2009; 23(4): 309-329抗抑郁藥擾亂睡眠丙咪嗪: 無(wú)腦電圖改善，睡眠惡化(Ware et al 1989,Sleep 12,537)文拉法辛:破壞睡眠連續(xù)性(Luthringer et al,1996 Psychopharm Bull 32,4, 637) 延長(zhǎng)睡眠中覺(jué)醒狀態(tài)期(Salin-Pascaul et al 1997 J Clin Psychiat 58, 8, 348)米那普倫: 長(zhǎng)期治療方案中，增加總的清醒時(shí)間，減少慢波睡眠氟西汀: 導(dǎo)致MDD患者睡眠

7、混亂(Dorsey et al,1996 Neuropsychopharm 14,6,437 ) 季節(jié)性情緒障礙(Shen et al, 2002 Sleep Med 3,6), 伴有腦電波連續(xù)性受損和警示(Hoffman et al 1999, Sleep & Hypnosis 4, 217) 。舍曲林:減少總的睡眠時(shí)間，增加淺睡眠，減少非快速動(dòng)眼睡眠， 增加夜間覺(jué)醒次數(shù) (Ripon et al 2003 J Clin Pharmacol 23, 6540)帕羅西汀:在六周的藥物治療期出現(xiàn)睡眠破壞(Nowell et al,1999 J Clin Psychiat 60,89) 在

8、撤藥期內(nèi)同樣出現(xiàn)睡眠破壞(Silvestri et al 2001 J ClinPsychiat 62,8,642), 腦電圖可見(jiàn)覺(jué)醒作用(Oswald & Adam 1986,Br J Cli)Prof. Dr. Ian Hindmarch ZAGREB April 2011.11SSRI治療期間失眠癥的發(fā)生率Edwards JG, et al. Drugs. 1999; 57(4): 507-53336912151821242730西酞普蘭20-40mg/dN=682氟西汀20mg/dN=682氟西汀40mg/dN=301氟西汀60mg/dN=2091813152215舍曲林50-

9、400mg/dN=190286帕羅西汀10-50mg/dN=41264氟伏沙明50-300mg/dN=34587失眠癥的發(fā)生率（%）Edwards JG, et al. Drugs. 1999; 57(4): 507-5335-HT2受體刺激與SSRIs相關(guān)的失眠和睡眠結(jié)構(gòu)改變有關(guān)SSRI對(duì)睡眠的影響對(duì)睡眠的影響藥物REM起始睡眠延遲覺(jué)醒次數(shù)REM睡眠慢波睡眠總睡眠睡眠效率氟西汀 帕羅西汀 1. Ferguson et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(1): 22-272. Dos Santos Moraes WA, et

10、al. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(1): 91-95舍曲林、西酞普蘭和草酸依地普侖具有相似的睡眠副作用舍曲林、西酞普蘭和草酸依地普侖具有相似的睡眠副作用那么氟伏沙明對(duì)睡眠有哪些影響呢？那么氟伏沙明對(duì)睡眠有哪些影響呢？議 程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠的改善作用蘭釋(氟伏沙明)一周即可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量一項(xiàng)安慰劑對(duì)照、雙盲研究納入63例重度情感障礙患者，分別接受氟伏沙明（平均180.3mg/d）、丙咪嗪（172.6mg/d）和安慰劑進(jìn)行治療，療程6周。結(jié)果表明，氟伏沙明一周即可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量。Lapierre

11、YD, Browne M., Hom E et al. J Clinic Psychiatry, 1987,48(2): 65-68蘭釋延長(zhǎng)抑郁患者的REM潛伏期Wilson SJ, et al. Psychopharmcology. 2000; 149(4):360-365氟伏沙明治療期間延長(zhǎng)氟伏沙明治療期間延長(zhǎng)REM潛伏期潛伏期REM潛伏期（分鐘）潛伏期（分鐘）與基線相比，與基線相比，p0.05陰影條代表用陰影條代表用藥前數(shù)值藥前數(shù)值入組患者均符合DSMR（1987年APA）重度抑郁標(biāo)準(zhǔn)，Hamilton抑郁量表評(píng)分17分，氟伏沙明100mg睡前頓服，持續(xù)2周，n=12天氟伏沙明延長(zhǎng)氟伏沙

12、明延長(zhǎng)REM潛伏期，有效提高睡眠質(zhì)量潛伏期，有效提高睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量：蘭釋(氟伏沙明) VS 帕羅西汀Silvestri R et al, Effects of fluvoxamine and paroxetine on Sleep structure in normal subjects: A home-based Nightcap evaluation during drug administration and withdrawal. Journal of clinical psychiatry . 2001,62(8):642-652健康人群中，帕羅西?。?0mg）比氟伏沙明（100m

13、g）更多地引起睡眠中斷，而且帕羅西汀所致的睡眠中斷持續(xù)到撤藥階段NS* P=0.124 NS=not significant，無(wú)顯著改變NS* P=0.03 NS=not significant，無(wú)顯著改變蘭釋總體改善睡眠質(zhì)量入睡入睡睡醒后的行為睡醒后的行為薈萃分析：薈萃分析：83篇文獻(xiàn)，3084人用藥劑量：用藥劑量：Fluvoxamine 176mg (n=70)，F(xiàn)luoxetine 20mg (n=58)，Paroxetine 30mg (n=115)Leeds睡眠評(píng)價(jià)問(wèn)卷表睡眠評(píng)價(jià)問(wèn)卷表Zisapel, 2003治療天治療天數(shù)數(shù)氟伏氟伏沙明沙明氟西氟西汀汀帕羅帕羅希汀希汀氟伏氟伏沙明沙

14、明氟西氟西汀汀帕羅帕羅希汀希汀與基線值的變化（與基線值的變化（mm）與基線值的變化（與基線值的變化（mm）05101520255714 28 4205101520255714 28 42睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量治療天治療天數(shù)數(shù)氟伏氟伏沙明沙明氟西氟西汀汀帕羅帕羅希汀希汀與基線值的變化（與基線值的變化（mm）051015202530355714 28 42051015202530355714 28 42治療天治療天數(shù)數(shù)-505101520255714 28 42-505101520255714 28 42氟伏沙明影響睡眠的可能機(jī)制氟伏沙明影響睡眠的可能機(jī)制氟伏沙明氟伏沙明睡眠改善睡眠改善改善抑郁焦改善抑

15、郁焦慮心境慮心境Sigma-1受體激動(dòng)受體激動(dòng)作用，促進(jìn)神經(jīng)作用，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)生長(zhǎng)，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜靜升高褪黑素濃度升高褪黑素濃度氟伏沙明的抗抑郁效果與其他氟伏沙明的抗抑郁效果與其他SSRI相當(dāng)相當(dāng)Anderson IM. J Affect Disord. 2000; 58(1): 19-36 各種各種SSRIs抗抑郁效果的相對(duì)效應(yīng)值（與抗抑郁效果的相對(duì)效應(yīng)值（與TCA比比較）較）效應(yīng)值（95% CI）研究數(shù)（患者數(shù)）TCAs占占優(yōu)優(yōu) SSRIs 占占優(yōu)優(yōu)所有研究氟伏沙明氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭 相對(duì)的效應(yīng)值（95% CI）102(10,706)24(1,380) 36(3,021)2

16、5(3,861)11(1,761) 6(683)+ 隨機(jī)效應(yīng)既定效應(yīng)-0.03(-0.09 to 0.03)-0.01(-0.11 to 0.100)-0.015(-0.09 to 0.11)-0.12(-0.24 to 0.01)-0.05(-0.11 to 0.20)-0.14(-0.31 to 0.03)褪黑素與睡眠節(jié)律褪黑素與睡眠節(jié)律褪黑素主要在夜間分泌，光強(qiáng)烈抑制其分泌，分泌停止后循環(huán)中的褪黑素褪黑素主要在夜間分泌，光強(qiáng)烈抑制其分泌，分泌停止后循環(huán)中的褪黑素快速被清除。血漿褪黑素水平呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化，夜間水平較高，日間水快速被清除。血漿褪黑素水平呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化，夜間水平較高，日間水

17、平低，血漿褪黑素峰值在凌晨平低，血漿褪黑素峰值在凌晨2時(shí)至?xí)r至4時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)1。褪黑素夜間分泌的時(shí)長(zhǎng)與夜間的長(zhǎng)度呈正比褪黑素夜間分泌的時(shí)長(zhǎng)與夜間的長(zhǎng)度呈正比2。其具有鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)睡眠作用，所以褪黑素被稱(chēng)為生理性催眠劑其具有鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)睡眠作用，所以褪黑素被稱(chēng)為生理性催眠劑3.褪黑素分泌減少與年齡增加以及一些疾病有關(guān)；這在老年患者中會(huì)導(dǎo)致失褪黑素分泌減少與年齡增加以及一些疾病有關(guān)；這在老年患者中會(huì)導(dǎo)致失眠眠1。Pandi-Perumal SR, et al. Prog Neurobiol. 2008; 85(3): 335-353Cardinali DP, et al. Sleep Med Rev. 1998; 2(3): 175-190黃流清等黃流清等. 藥學(xué)服務(wù)與研究藥學(xué)服務(wù)與研究. 2010; 10(3): 166-170蘭釋提高體內(nèi)褪黑素水平血清褪黑素水平；nmol/l尿褪黑素的減少值；nmol/l血清褪黑素水平；nmol/l血藥濃度； nmol/L給藥時(shí)間（小時(shí)）給藥時(shí)間（小時(shí)）研究表明：體內(nèi)褪黑素水平隨體內(nèi)氟伏沙明血藥濃度的上升（左圖）而明顯增加（右圖上），同時(shí)尿液內(nèi)褪黑素代謝水平下降（右圖下）給藥時(shí)間給藥時(shí)間給藥時(shí)間給藥時(shí)間Eur J Clin Pha