乙腦在icu的治療及管理宋修光ppt課件

1、12流行性乙型腦炎的治療流行性乙型腦炎的治療流行性乙型腦炎的管理流行性乙型腦炎的管理營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理氣道的管理院感的控制院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用3 診斷診斷診斷依據(jù)診斷依據(jù)l流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料明顯的季節(jié)性明顯的季節(jié)性(7(7、8 8、9 9月月) )，疫區(qū)、蚊叮咬史，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0l0歲以下兒童多見。歲以下兒童多見。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、病主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及腦膜刺激征陽性等。理反射及腦膜刺激征陽性等。l實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)

2、胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。查可助確診。4乙腦診斷應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：乙腦診斷應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：l驟起高熱很快出現(xiàn)意識(shí)障礙者一般不支持乙腦診斷。驟起高熱很快出現(xiàn)意識(shí)障礙者一般不支持乙腦診斷。l以寒戰(zhàn)起病是乙腦診斷的反指征。以寒戰(zhàn)起病是乙腦診斷的反指征。l有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。l循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。l抽風(fēng)、意識(shí)障礙是一致的。抽風(fēng)、意識(shí)障礙是一致的

3、。l嘔吐嘔吐噴射性噴射性l腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細(xì)菌性腦膜炎腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細(xì)菌性腦膜炎5治療治療l一般治療一般治療l對癥治療對癥治療l其他治療其他治療l恢復(fù)期及后遺癥處理恢復(fù)期及后遺癥處理6一般治療一般治療l病室隔離：應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在病室隔離：應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30以下。以下。l飲食和營養(yǎng)：注意水分及電解質(zhì)平衡?；杳哉呖捎璞秋?，高熱期以碳水化合物為主。飲食和營養(yǎng)：注意水分及電解質(zhì)平衡。昏迷者可予鼻飼，高熱期以碳水化合物為主。l補(bǔ)液：重癥者應(yīng)輸液，成人每日補(bǔ)液：重癥者應(yīng)輸液，成人每日15002000ml，小兒，小兒5080mlkg，并酌情補(bǔ)充鉀鹽

4、，并酌情補(bǔ)充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。7l加強(qiáng)護(hù)理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時(shí)翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。加強(qiáng)護(hù)理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時(shí)翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。l三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）8對癥治療對癥治療-把三關(guān)把三關(guān)l高熱高熱l驚厥驚厥l呼吸衰竭呼吸衰竭9對癥治療對癥治療-1l高熱的處理：使肛溫控制在高熱的處理：使肛溫控制在3838左右左右v降低室溫；降低室溫；v物

5、理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位( (腋下、頸部及腹股溝等腋下、頸部及腹股溝等) )、酒精擦浴，冷、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等；鹽水灌腸等； v藥物降溫，測肛溫藥物降溫，測肛溫2 2小時(shí)小時(shí)1 1次，布洛芬鼻飼，成人次，布洛芬鼻飼，成人0.2 q8h0.2 q8h、小兒、小兒 510mg/kg/510mg/kg/次；吲哚美辛次；吲哚美辛栓塞肛，成人栓塞肛，成人12.525mg q6h12.525mg q6h、小兒、小兒0.51mg/kg/d0.51mg/kg/d。v高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙

6、嗪和異丙嗪每次各0.51mg0.51mgkgkg肌注，每肌注，每4646小時(shí)小時(shí)1 1次，配合物理降溫，療程約次，配合物理降溫，療程約3535日，用藥過程要注意呼吸道通暢。日，用藥過程要注意呼吸道通暢。 10對癥治療對癥治療-2-2l驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。v腦水腫所致者以脫水為主，可用腦水腫所致者以脫水為主，可用2020甘露醇靜脈推注，每次甘露醇靜脈推注，每次1 1- -2g2gkgkg，根據(jù)病情每，根據(jù)病情每4 4- -6 6小時(shí)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、5050GSGS。

7、v呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開，加壓呼吸。管切開，加壓呼吸。v如因高熱所致者則以降溫為主。如因高熱所致者則以降溫為主。v若因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。若因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。 11v常用鎮(zhèn)靜劑有：常用鎮(zhèn)靜劑有：安定，成人每次安定，成人每次1020mg1020mg，小兒每次，小兒每次0.3mg0.3mgkgkg，肌注或緩慢靜注。，肌注或緩慢靜注。 水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次12g12g，小兒每次，小兒每次

8、4080mg4080mgkgkg。 魯米那（鈉），成人每次魯米那（鈉），成人每次0.20.5g0.20.5g，小兒每次，小兒每次35mg/kg35mg/kg，鼻飼或肌注。，鼻飼或肌注。苯妥英鈉，成人每次苯妥英鈉，成人每次0.10.2g0.10.2g，小兒每次，小兒每次510mg/kg510mg/kg。 亞冬眠療法。亞冬眠療法。12對癥治療對癥治療-3-3l呼吸衰竭的防治呼吸衰竭的防治v針對原因，采取相應(yīng)措施：針對原因，采取相應(yīng)措施：由腦水腫所致者用脫水劑治療。由腦水腫所致者用脫水劑治療。有驚厥者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥。有驚厥者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥。給氧給氧 鼻導(dǎo)管給氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管使用高頻呼吸器治療鼻導(dǎo)

9、管給氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管使用高頻呼吸器治療( (送氧壓力送氧壓力0.040.08Mpa0.040.08Mpa，頻率，頻率8012080120次分次分) )。13保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 解除痰阻，予吸痰和加強(qiáng)翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。解除痰阻，予吸痰和加強(qiáng)翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。需要時(shí)加用抗生素。必要時(shí)氣管插管或切開。需要時(shí)加用抗生素。必要時(shí)氣管插管或切開。氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻

10、、假性球麻痹，除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者應(yīng)放寬氣管切開的指征。老年患者應(yīng)放寬氣管切開的指征。14v呼衰發(fā)生后的處理：呼衰發(fā)生后的處理： 呼吸興奮劑的應(yīng)用呼吸興奮劑的應(yīng)用中樞性呼衰時(shí)可應(yīng)用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次中樞性呼衰時(shí)可應(yīng)用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次36mg36mg，小兒每，小兒每次次0.150.2mg0.150.2mgkgkg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。使用。改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴(kuò)張劑如東莨菪堿，成人

11、每次改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴(kuò)張劑如東莨菪堿，成人每次0.30.6mg0.30.6mg，小兒每次，小兒每次0.020.03mg0.020.03mgkgkg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，用，15301530分鐘重復(fù)使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等分鐘重復(fù)使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等15 必要時(shí)予人工呼吸機(jī)治療必要時(shí)予人工呼吸機(jī)治療 人工呼吸機(jī)治療應(yīng)用指征為人工呼吸機(jī)治療應(yīng)用指征為 痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫?；虮頊\，痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫?；虮頊\，PaCO2PaCO2升高

12、，升高，PaO2PaO2明顯降低者；明顯降低者； 有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者； 突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。16其他治療其他治療l抗病毒治療：干擾素抗病毒治療：干擾素300300萬萬u/u/次，兒童每次次，兒童每次5 5萬萬u/kgu/kg，每日一次，用，每日一次，用3535天。病毒天。病毒唑唑1.0/d1.0/d，兒童，兒童1015mg/kg.d1015mg/kg.d，用，用3535天。天。l 納絡(luò)酮：內(nèi)啡肽拮抗劑納絡(luò)酮：內(nèi)啡肽拮抗劑 0.40.8mg/0.40.8mg/次，兒童次，兒童0.02mg/kg

13、.0.02mg/kg.次，次，6868小時(shí)小時(shí)1 1次，靜注。次，靜注。l 免疫增強(qiáng)劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、核糖核酸等。免疫增強(qiáng)劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、核糖核酸等。17恢復(fù)期及后遺癥處理恢復(fù)期及后遺癥處理 中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合，要注意進(jìn)行功能訓(xùn)練要注意進(jìn)行功能訓(xùn)練( (包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉) )，可用理療、針灸、，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有較好療效。按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有較好療效。18流行性乙型腦炎的治療流行性乙型腦炎的治療流行性乙型腦炎的管理流行性乙型腦炎的

14、管理營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理氣道的管理院感的控制院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用19營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的l供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能l調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸l減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(20

15、06)20ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害21促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的意義22腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通

16、過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑23腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)24中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至

17、腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥2520082008年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見l對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。（A）l危重病患者APACHE10 存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。（A）l早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）l在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU 后24-72h開始。（CC）l只要胃腸道解剖與功能

18、允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）l經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（BB）l存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物改善胃腸道動(dòng)力。（C）l危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）26l20132013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院共收治年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院共收治135135名乙腦病人名乙腦病人l給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持共給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持共8282人人27腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題2

19、8強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療-血糖控制血糖控制l嚴(yán)格控制血糖的意義嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等) 縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間 降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L29高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物

20、因素如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素30灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素31如何處理腹脹如何處理腹脹l根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪降低濃度l冷液體加溫l逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等, 中國實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.32氣道的管理氣道的管理l乙腦病人的體位：乙腦病人的體位：側(cè)臥位和平臥位交替變換。 側(cè)臥位，床頭抬高30-45，病

21、人側(cè)臥，屈肘，一手放于胸前，一手放在床側(cè)，下腿稍伸直，大腿彎曲，必要時(shí)可在兩膝之間，背后放置軟枕。 仰臥位，床頭抬高30-45，頭偏向一側(cè)，兩臂放在身體的兩側(cè)，可防止嘔吐物和口腔分泌物流入氣管而引起窒息或吸人性 。33l氣管插管氣管插管氣管插管的適應(yīng)癥：氣管插管的適應(yīng)癥：（1）自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（2）嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，需要進(jìn)行機(jī)械通氣（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。（4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。（5）有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；氣管插管的禁忌癥：氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。有以

22、下情況需要注意（1）有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；（2）喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；（4）巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；（5）如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。34氣管插管的注意事項(xiàng)：氣管插管的注意事項(xiàng)：（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷組織。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免

23、在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。（4）檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械。35氣管插管拔管指征：氣管插管拔管

24、指征：1、意識(shí)狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的；、意識(shí)狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的；2、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的；、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的；3、未發(fā)生腦疝的；、未發(fā)生腦疝的；4、無嚴(yán)重肺部感染的及其他嚴(yán)重肺部疾病的；、無嚴(yán)重肺部感染的及其他嚴(yán)重肺部疾病的；5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；氣管插管留置時(shí)間不宜過長，而且不利于口腔清潔，氣管插管留置時(shí)間不宜過長，而且不利于口腔清潔，容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時(shí)行容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時(shí)行氣管切開是非常必要的。早期氣管切開能夠：氣管切開

25、是非常必要的。早期氣管切開能夠：（1）消除呼吸道梗阻導(dǎo)致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響；）消除呼吸道梗阻導(dǎo)致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響；（2）使呼吸道無效腔從）使呼吸道無效腔從150ml減少到減少到50ml，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的發(fā)生率；發(fā)生率；（3）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張；）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張；（4）便于吸痰，減少誤吸，預(yù)防）便于吸痰，減少誤吸，預(yù)防ARDS的發(fā)生，同時(shí)可刺激病人咳嗽，促進(jìn)肺泡膨脹，的發(fā)生，同時(shí)可刺激病人咳嗽，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺的氣體交換能力；增強(qiáng)肺的氣體交換

26、能力；（5）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸36l氣管切開氣管切開氣管切開的適應(yīng)癥：氣管切開的適應(yīng)癥：1.1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。2.2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時(shí)。傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時(shí)。3.3.肺功能不全重度肺心病，脊

27、髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。4.4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。5.5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。37l20132013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的135135例乙腦，例乙腦，5050例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機(jī)輔助治療。例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機(jī)輔助治療。l氣管插管氣管插管1313例：治愈拔管出院例：治愈拔管出院7 7例（住院例（住院7-127-12天，平均天，平均9.79.7天），帶管自動(dòng)出院天），帶管自動(dòng)出院5 5例（住院例（住院2-302-

28、30天），死亡天），死亡1 1例（住院例（住院1414天天- -嚴(yán)重感染）。嚴(yán)重感染）。l直接氣管切開直接氣管切開1212例：治愈脫機(jī)出院例：治愈脫機(jī)出院3 3例（住院例（住院7-157-15天，平均天，平均1212天），帶管自動(dòng)出院天），帶管自動(dòng)出院8 8例（住例（住院院2-832-83天）。死亡天）。死亡1 1例（住院例（住院3 3天天- -脫管）。脫管）。l先氣管插管（先氣管插管（4-204-20天，平均天，平均12.812.8天）再氣管切開天）再氣管切開2525例：撤機(jī)出院例：撤機(jī)出院1212例（住院例（住院21-4721-47天，平天，平均均34.534.5天），帶呼吸機(jī)出院天），帶

29、呼吸機(jī)出院1313例（住院例（住院12-8012-80天，平均天，平均47.547.5天）天）38院感的控制院感的控制-VAP的預(yù)防的預(yù)防 VAP的定義：的定義： VAP VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h48h后或撤機(jī)、拔管后或撤機(jī)、拔管48 h48 h內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。的肺炎。39 一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施 1呼吸機(jī)清潔與消毒；呼吸機(jī)清潔與消毒；2 2呼吸回路的更換：呼吸回路的更換： 呼吸回路污染是導(dǎo)致呼吸回路污染是導(dǎo)致VAPVAP的外源性因素之一。的外源性因素之一。HanHan和和LiuLiu的的MetaMe

30、ta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低時(shí)間有降低VAPVAP發(fā)病率的趨勢。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或發(fā)病率的趨勢。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)(1A)3濕化器類型對濕化器類型對VAP發(fā)生的影響發(fā)生的影響 加熱濕化器加熱濕化器(heated humidifiers，HHs) 熱濕交換器熱濕交換器人工鼻人工鼻(heat and moisture exchangers，HMEs)： 模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而

31、制造的替代性裝置。模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機(jī)械通氣患者可采用建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEsHMEs或含加熱導(dǎo)絲的或含加熱導(dǎo)絲的HHsHHs作為濕化裝置作為濕化裝置(2B)(2B)404 4HMEsHMEs的更換時(shí)間的更換時(shí)間lHMEsHMEs節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應(yīng)用。節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應(yīng)用。l多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1 1次。次。l但但2 2項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究顯示，每研究顯示，每5-75-7天更換天更換HMEsHMEs與每天更換相比，在與每天更換相比，在VAPVAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及氣道阻發(fā)病率

32、、氣道細(xì)菌定植及氣道阻力方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。力方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦：使用推薦：使用HMEsHMEs時(shí)，每時(shí)，每5-75-7天更換天更換1 1次，當(dāng)次，當(dāng)HMEsHMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)(1B)5 5細(xì)菌過濾器細(xì)菌過濾器l常放置在吸氣管路和常放置在吸氣管路和( (或或) )呼氣管路端。呼氣管路端。l缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)(2C)6 6密閉式吸痰裝置及其更換頻率密閉式吸痰裝置及其更換頻率2 2項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究表

33、明，與研究表明，與24 h24 h更換相比，更換相比，48h48h更換甚至不更換，對更換甚至不更換，對VAPVAP的發(fā)病率無影響。的發(fā)病率無影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機(jī)械通氣患者無須每日更換推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機(jī)械通氣患者無須每日更換(1B)(1B)41二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管路徑與鼻竇炎防治l推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)(1B)l建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2C)(2C)2

34、.2.聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流l持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。l間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。l大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低VAPVAP的發(fā)病率；的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)(1B)423 3氣管切開的時(shí)機(jī)氣管切開的時(shí)機(jī)l目前對氣管切開的時(shí)機(jī)：早期目前對

35、氣管切開的時(shí)機(jī)：早期-機(jī)械通氣機(jī)械通氣8d8d以內(nèi)，以內(nèi)， 晚期晚期-機(jī)械通氣機(jī)械通氣13d13d以上。以上。 多項(xiàng)多項(xiàng)RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。 建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)(2B)4 4動(dòng)力床治療動(dòng)力床治療(kinetic bed therapy)(kinetic bed therapy)l相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。因此，改相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流

36、改變。因此，改變患者體位，減少并發(fā)癥。變患者體位，減少并發(fā)癥。l與人工翻身相比，動(dòng)力床治療可降低與人工翻身相比，動(dòng)力床治療可降低VAPVAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低ICUICU病死率、縮病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及短機(jī)械通氣時(shí)間及ICUICU留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。 動(dòng)力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少動(dòng)力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少5050以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。 功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法 建議：

37、機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B(2B）435 5抬高床頭抬高床頭-半坐臥位半坐臥位l近期近期3 3項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低VAPVAP的發(fā)病率；因此對機(jī)械通氣的患者的發(fā)病率；因此對機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患保持，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流

38、和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(1C)(1C)6 6腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)l5 5項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)(2B)44 7 7氣管導(dǎo)管套囊的壓力氣管導(dǎo)管套囊的壓力lRelloRello

39、等對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每等對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4 4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，小時(shí)套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAPVAP發(fā)病率有所降發(fā)病率有所降低。低。lNseirNseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH25cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的發(fā)病率。的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C) (2C) 建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力可降低建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管

40、套囊的壓力可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)(2B)8.8.控制外源性感染控制外源性感染l嚴(yán)格手衛(wèi)生、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源嚴(yán)格手衛(wèi)生、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低性感染途徑，降低VAPVAP的發(fā)病率。的發(fā)病率。 推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(IC)(IC)459 9口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生l人工氣道破壞了患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，因此嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對人工氣道破壞了患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，因此嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生

41、護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)。氣道的重要保護(hù)。l口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。面等。l多項(xiàng)多項(xiàng)RCTRCT研究分別采用研究分別采用2 2、0.20.2及及0.120.12洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果的洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果的MetaMeta分析提分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口 腔護(hù)理可降低腔護(hù)理可降低VAPVAP的發(fā)病率

42、的發(fā)病率(1C)(1C)46三、藥物預(yù)防三、藥物預(yù)防1 1霧化吸入抗菌藥物霧化吸入抗菌藥物l理論上可作為預(yù)防理論上可作為預(yù)防VAPVAP的一項(xiàng)措施。但綜合的一項(xiàng)措施。但綜合2 2項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究顯示，對研究顯示，對VAPVAP高危人群霧化吸人頭高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低孢他啶，并不降低VAPVAP的發(fā)病率。的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)VAP(2C)2 2靜脈使用抗菌藥物靜脈使用抗菌藥物l盡管有盡管有3 3項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可

43、降低VAPVAP的發(fā)病率，但并不降低病死的發(fā)病率，但并不降低病死率。率。建議：機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防建議：機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防VAPVAP。3 3選擇性消化道去污染選擇性消化道去污染(SDD)/(SDD)/選擇性口咽部去污染選擇性口咽部去污染(SOD)(SOD) l現(xiàn)有的現(xiàn)有的RCTRCT研究結(jié)果提示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究結(jié)果提示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDDSDD或或SODSOD后，可降低后，可降低VAPVAP的發(fā)病率，也不的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDDS

44、DD或或SODSOD策略預(yù)防策略預(yù)防VAP(2B)VAP(2B)47 4 4益生菌益生菌l益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。l對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是

45、否可減少VAPVAP的發(fā)生，目前仍存爭議。的發(fā)生，目前仍存爭議。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2BVAP(2B）5 5預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍l一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，呼吸衰竭一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，呼吸衰竭( (機(jī)械通氣機(jī)械通氣48 h)48 h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。l胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜保護(hù)劑( (硫糖鋁硫糖鋁) )和胃酸抑制劑，對和胃酸抑制劑，對VAPVAP的發(fā)病率和病死率無影響。的發(fā)病率和病死率無影響。 無推薦意見無推薦意見48四、集束化預(yù)防方案四、集束化預(yù)防方案(ventilato

46、r care bundles(ventilator care bundles，VCB)VCB)lVCBVCB主要包括以下主要包括以下4 4點(diǎn)：點(diǎn)： (1)(1)抬高床頭；抬高床頭； (2)(2)每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管； (3)(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)(4)預(yù)防深靜脈血栓。預(yù)防深靜脈血栓。l隨著研究的深入，可降低隨著研究的深入，可降低VAPVAP發(fā)病率的新措施，發(fā)病率的新措施， 包括：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入包括：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCBVCB中中 。 推薦：機(jī)械

47、通氣患者應(yīng)實(shí)施推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCBVCB治療治療 (1C)(1C)49其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用臨床分離菌主要為需氧臨床分離菌主要為需氧G-桿菌以及桿菌以及G+球菌球菌50 （一）初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷（一）初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷VAP24hVAP24h內(nèi)）治療的原則內(nèi)）治療的原則 1 1給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)： 多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷V

48、APVAP超過超過24h24h或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥) )，即使，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委?，接受了恰?dāng)?shù)闹委?，VAPVAP病死率仍會(huì)升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長。病死率仍會(huì)升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長。推薦：推薦：VAPVAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)(1C)2 2抗菌藥物的選擇：個(gè)體化三因素。抗菌藥物的選擇：個(gè)體化三因素。 早發(fā)晚發(fā)早發(fā)晚發(fā) 細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料 是否是否MDRMDR高危因素：高危因素：90d90d內(nèi)曾使用抗菌藥物內(nèi)曾使用抗菌藥物 正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙 住院時(shí)間住院時(shí)間5d5d以上以上 居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu) 推薦：推薦：VAPVAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療若考慮為患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療若考慮為MDRMDR菌，可菌，可選擇聯(lián)合治療選擇聯(lián)合治療(1B)(1B)51 可能的致病菌可能的致病菌 可選藥物可選藥物 早發(fā)早發(fā)VAP（4d）、不存在或存在低）、不存在或存在低MDR菌感染的危險(xiǎn)因素菌感染