地西他濱聯(lián)合CAG治療老AML的療效觀察(3)

1、地西他濱聯(lián)合CAG治療老年AML的療效觀察摘要：目的 AML（老年畸形髓系白血?。┰谒邪籽』颊弋?dāng)中占比例達(dá)到55%，而且AML化療相關(guān)的死亡率較高，患者生存周期較短，迫切的需要有一種毒性較低而且相對(duì)安全的化療方案來進(jìn)行治療。為此我們進(jìn)行了一項(xiàng)具有前瞻性的臨床試驗(yàn)采用DAC（地西他賓）聯(lián)合GAC（阿糖胞苷、阿克拉霉素以及G-CSF）采用半相合外周的血淋巴細(xì)胞回輸方式來進(jìn)行老年AML患者的治療，在方案執(zhí)行的過程當(dāng)中我們對(duì)于該方案進(jìn)行了安全性以及有效性的相關(guān)評(píng)價(jià)，并且對(duì)于DAC（地西他賓）聯(lián)合GAC（阿糖胞苷、阿克拉霉素以及G-CSF）對(duì)于髓系白血病細(xì)胞株的影響進(jìn)行了探析。 方法 從2013年2

2、月1日到2015年4月1日間在我院進(jìn)行治療的20例AML患者為研究對(duì)象，對(duì)于患者進(jìn)行DAC（地西他賓）聯(lián)合GAC（阿糖胞苷、阿克拉霉素以及G-CSF），采用半相合外周的血淋巴細(xì)胞回輸方式來進(jìn)行老年AML患者的治療并且對(duì)于患者的治療反應(yīng)、基本臨床特征、GVHD（移植抗宿主?。┮约爸委熯^程當(dāng)中的相關(guān)不良事件來進(jìn)行分析。對(duì)于SKNO-1、Kasumi-1、U937以及THP-1四種白血病細(xì)胞株分別進(jìn)行G-CSF單藥、不給藥、DAC（地西他賓）聯(lián)合GAC（阿糖胞苷、阿克拉霉素以及G-CSF）處理以及地西他賓單藥處理，干預(yù)兩天之后，采用流式細(xì)胞檢測(cè)儀來進(jìn)行細(xì)胞的分化以及掉網(wǎng)的檢測(cè)，并且同時(shí)采用CCK-8

3、來進(jìn)行細(xì)胞增殖的檢測(cè)，對(duì)于SKNO-1、Kasumi-1進(jìn)行克隆形成的試驗(yàn)，克隆形成實(shí)驗(yàn)，并用定量PCR檢測(cè)地西他濱處理后的G-CS F受體CSF3R基因的表達(dá)變化，硫化測(cè)序觀察其5' UTR的甲基化狀態(tài)的變化，利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CSF3R的蛋白變化。 結(jié)果 所有患者平均年齡為65歲(57-77歲)，共有17例(85 %)患者至少有1種不良預(yù)后因素。第一周期治療后，14例(7000)患者獲得完全緩解(CR)，5例(25%)獲得部分緩解(PR)，總反應(yīng)率為95 % (19/20 )；兩周期治療后，共17例患者獲得完全緩解，CR率為85 %。最常見的不良事件是3級(jí)或4級(jí)的骨髓抑制，第一周期

4、治療后，中性粒細(xì)胞和血小板的中位恢復(fù)時(shí)間分別是11天和巧天。所有患者均不需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，均未發(fā)生治療相關(guān)死亡。第一周期患者回輸?shù)膯蝹€(gè)核細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞的中位值分別為1.230x108/kg和0.949x 108/kg，所有患者均未觀察到任何急性或慢性GVHD臨床表現(xiàn)。地西他濱能明顯抑制髓系白血病細(xì)胞株細(xì)胞的增殖能力、克隆形成能力，能誘導(dǎo)細(xì)胞的分化，不會(huì)引起細(xì)胞的明顯調(diào)亡；G-CSF不影響地西他濱抑制細(xì)胞增殖、克隆形成的能力，但能明顯促進(jìn)地西他濱的誘導(dǎo)分化的能力；地西他濱能上調(diào)G-CSF的受體CSF3R的mRNA水平的表達(dá)，但不能上調(diào)其蛋白質(zhì)水平的表達(dá)，CSF3R的5' UTR

5、為低甲基化狀態(tài)。 結(jié)論:DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案作為老年AML患者的誘導(dǎo)治療能獲得較高的完全緩解率，能明顯縮短血細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)不會(huì)發(fā)生GVHD，是治療老年AML患者的一種安全的、有效的誘導(dǎo)治療方法。G-CSF促進(jìn)了地西他濱誘導(dǎo)髓系白血病細(xì)胞株分化的能力，可能是臨床方案療效好的原因之一。關(guān)鍵詞：DAC；地西他賓；阿糖胞苷；阿克拉霉素；髓系白血??；Abstract: objective the AML (old deformity of myeloid leukemia) in all leukemia patients accounted for 55% an

6、d AML chemotherapy was associated with a higher mortality rate, the shorter the survival period, urgent need to have a less toxic and relatively safe chemotherapy to treat. For this purpose, we carried out a prospective clinical trial with the DAC (to the West He Bin) combined with GAC (ARA, clarith

7、romycin and G-CSF) with haploidentical peripheral blood lymphocytes to form of transport for the treatment of elderly patients with acute myeloid leukemia (AML), in the process of implementation of the program we for the program were safety and effectiveness evaluation, and DAC (to the West for his

8、guest) combined with GAC (cytarabine, O clarithromycin and G-CSF) effects on myeloid leukemia cell lines of.Methods from 2 January 2013 to 2015, April 1 day in our hospital for treatment of patients with 20AML as the object of study, for patients of DAC (to the West He Bin) combined GAC (cytarabine,

9、 clarithromycin and G-CSF) by haploidentical peripheral blood lymphocyte reinfusion method in the treatment of elderly AML patients and for the patient's response to treatment, basic clinical characteristics, GVHD (graft versus host disease (GVHD) and treatment related adverse events were analyz

10、ed. For skno-1, Kasumi-1, U937 and THP-1 four white blood Disease cell lines were G-CSF single drug and no drug, DAC (to the West He Bin) combined with GAC (cytarabine, aclarubicin and G-CSF) and decitabine single drug treatment, intervention for two days after using flow cytometry to cell different

11、iation and out of network detection, and at the same time by CCK-8 detection of cell proliferation, for skno-1, Kasumi-1 clonogenic test, clone formation assay, and by quantitative PCR detection of decitabine treatment after g-cs F receptor CSF3R gene expression changes and curing sequencing to obse

12、rve the 5 The changes of methylation status of 'UTR', the protein of CSF3R was measured by flow cytometry.Results all patients with an average age is 65 years old (age.), a total of 17 cases (85 %) in patients with at least one adverse prognostic factors. After the first cycle of treatment,

13、14 cases (70) patients achieved complete remission (CR), 5 cases (25%) achieved partial remission (PR), the total response rate was 95% (19 / 20)； after two cycles of treatment, a total of 17 patients obtained complete remission. The CR rate was 85%. The most common adverse events is bone marrow sup

14、pression of grade 3 or 4, after the first cycle of treatment, neutrophil and platelet median recovery time are 11 days and 15 days . all patients were not transferred to the intensive care unit, there were no treatment related death. Lose mononuclear cells and CD3 + T cells in the bit values respect

15、ively 1.230x108/kg and 0.949x this first cycle patients return, all patients were not observed in the clinical manifestation of any acute or chronic GVHD. To the West with capecitabine can significantly inhibit the proliferation of myeloid leukemia cell lines were cultured in vitro and the colony fo

16、rming ability and can induce cell differentiation, does not cause cell obvious apoptosis； G-CSF did not influence decitabine inhibited cell proliferation, colony forming ability, but can obviously promote the decitabine The ability to induce differentiation； decitabine can upregulate the expression

17、of G-CSF receptor CSF3R expression level of mRNA, but can not increase the protein level of CSF3R, 5'and UTR for low methylation status.Conclusion: DAC and modified CAG and semi matched peripheral blood lymphocyte reinfusion scheme as in elderly patients with acute myeloid leukemia (AML) inducti

18、on therapy can obtain a higher complete remission rate, can significantly shorten the duration of cytopenias, without GVHD is treatment in elderly patients with acute myeloid leukemia (AML) a safe full and effective induction therapy.G-CSF promotes the differentiation of myeloid leukemia cell line i

19、nduced by decitabine may is one of the reasons for the clinical curative effect of plan.Keywords: DAC； decitabine； cytarabine； Accra mycin； myeloid leukemia；緒論 AML(急性髓系白血病)是成人急性白血病中最常見的類型，急性髓系白血病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡大于65歲的老年患者約占所有AML患者的55%。老年AML患者的治療方法和效果均有限，尤其是那些活動(dòng)狀態(tài)(PS)較差的老年患者。老年AML患者的特點(diǎn)與年輕患者存在明顯不同，老年

20、AML患者發(fā)病時(shí)常伴有不良的預(yù)后因素:年齡大，一般情況差，常合并心肝腎等重要臟器疾??；繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征(MDS)的比例或無MDS病史但三系病態(tài)造血的比例較高；化療后骨髓抑制期較長(zhǎng)，抑制期相關(guān)并發(fā)癥多；預(yù)后不良的染色體核型比例較高；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療的耐藥率較高。因此，老年AML患者經(jīng)過常規(guī)誘導(dǎo)強(qiáng)化治療后的完全緩解率(CR)低，長(zhǎng)期生存時(shí)間短。近幾年來，相對(duì)于年輕AML患者的治療效果的顯著改善，老年AML患者的療效沒有明顯提高。老年AML患者經(jīng)過阿糖胞普聯(lián)合柔紅霉素的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療后，CR僅有40%-60%因此老年AML患者的治療函需一種有效的毒性低的誘導(dǎo)化療方案。 地西他濱（DAC)單藥治療AM

21、L患者有效，但其CR很低，僅約24%。DAC的抗白血病效應(yīng)發(fā)生在細(xì)胞周期時(shí)相特異性S期，對(duì)處于細(xì)胞周期生長(zhǎng)期的白血病細(xì)胞起作用。己有研究表明DAC和阿糖胞普在體外對(duì)人白血病細(xì)胞株的細(xì)胞殺傷作用起累加或協(xié)同效應(yīng)。此外有報(bào)道表明DAC的去甲基化作用可以使難治耐藥的急性淋巴細(xì)胞白血病的年輕患者對(duì)阿糖胞普敏感。這些研究結(jié)果均表明DAC聯(lián)合阿糖胞普治療AML有較好的臨床前景。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF )能誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化，促進(jìn)GO的白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，這大大增強(qiáng)了化療藥物對(duì)白血病細(xì)胞的殺傷能力。有研究表明G-CS F能增強(qiáng)阿糖胞普的抗白血病效應(yīng)。因此我們推測(cè)DAC、阿糖胞普和G-CSF三藥聯(lián)

22、合治療白血病可能會(huì)有累加或協(xié)同效應(yīng)。 己有研究報(bào)道輸注G-CSF動(dòng)員的供者外周血干細(xì)胞(G-PBSCs)增強(qiáng)了移植物抗白血病(GVL)的效應(yīng)，加快了造血重建的恢復(fù)速度。目前許多研究認(rèn)為供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)能夠介導(dǎo)更強(qiáng)的移植物抗白血病(GVL)效應(yīng)。我們小鼠模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明DAC給藥后進(jìn)行異基因淋巴細(xì)胞輸注提高了抗白血病效應(yīng)。我們之前的臨床結(jié)果顯示患者在未經(jīng)免疫抑制處理的情況下，先給予DAC再行異基因淋巴細(xì)胞輸注(1.00-5.77×108/kg )，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的移植物抗宿主反應(yīng)。 根據(jù)以上理論和結(jié)果，我們假設(shè)DAC和G-CSF聯(lián)用能增強(qiáng)白血病細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒化療藥物的敏感性，提

23、高AML患者的誘導(dǎo)化療的療效。輸注半相合的外周血淋巴細(xì)胞能增強(qiáng)GVL效應(yīng)，同時(shí)也能加快造血恢復(fù)的速度從而減少了副反應(yīng)的發(fā)生。為驗(yàn)證這一假設(shè)，我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的單臂單中心的非盲的臨床試驗(yàn)，去甲基化藥物地西他濱C DAC)聯(lián)合改良CAG(阿克拉霉素、阿糖胞普和粒細(xì)胞集落刺激因子)及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案治療老年AML患者，并對(duì)該方案的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。1.材料和方法1.1研究對(duì)象 從2013年2月1日到2015年4月1日在我院治療的老年AML患者，共20例。根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中原始細(xì)胞(或原始單核細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞)20%，可診斷為AML。納入標(biāo)準(zhǔn)為，年齡大于60周歲，其中

24、四例患者年齡小于60周歲，但由于有嚴(yán)重肺部感染或癥狀性心肌缺血，同樣納入；診斷根據(jù)FAB分型診斷標(biāo)準(zhǔn)和WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均為初治患者。所有患者治療前的骨髓標(biāo)本均進(jìn)行染色體、免疫分型和基因檢測(cè)?；驒z測(cè)如AML1-ETO， PML-RARA，CBFB-MYH11， MLL-PTD， C-Kit突變、NPM1突變和FLT3 -ITD突變等分子標(biāo)志物均進(jìn)行檢測(cè)。伴有AML1-ETO或CBFB-MYH11且均沒有FLT3-ITD的患者定義為低?；颊?；伴有復(fù)雜核型、或預(yù)后差的核型改變?nèi)鐃 （3 ；3）、t（6 ；9）、t（9 ； 22）、t（v，11q23）、-5、-7，Sq-，7q-)、或伴有F

25、LT3-ITD突變、或繼發(fā)性AML、或診斷時(shí)外周血白細(xì)胞100×10g/L的患者，定義為高危患者；其余患者則判斷為中?；颊?。1.2治療方案 患者同時(shí)給予DAC、阿克拉霉素、阿糖胞普和G-CSF治療，DAC靜脈給藥5天，每天20 mg/m2，每天一次；阿克拉霉素靜脈給藥20mg，每天一次，第1，3， 5天給藥；阿糖胞普每天皮下注射l Omg/m2，連續(xù)給藥5天；G-CSF每天皮下注射300g，中性粒細(xì)胞正常時(shí)停藥。在阿糖胞普給藥完成后36小時(shí)，患者進(jìn)行半相合供者淋巴細(xì)胞輸注。每4-6周重復(fù)一次，最多重復(fù)4周期。若患者在進(jìn)行兩次該方案治療后仍未獲得完全緩解，或患者緩解后復(fù)發(fā)，則認(rèn)為治療失

26、敗，停止進(jìn)行該研究。所有患者若外周血白細(xì)胞高于正常，則給予經(jīng)基脈或阿糖胞普治療，當(dāng)外周血白細(xì)胞低于4x 109/L時(shí)，進(jìn)行該方案的臨床試驗(yàn)。 血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能，每周監(jiān)測(cè)兩次；不良反應(yīng)、并發(fā)癥和臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，每周記錄一次；每周期治療后三或四周進(jìn)行骨髓穿刺評(píng)價(jià)療效。發(fā)生以下情況時(shí)停止試驗(yàn):疾病進(jìn)展，化療毒性不耐受、死亡、失訪、研究者決策不適合繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)或患者退出臨床試驗(yàn)。所有的患者根據(jù)診療常規(guī)均給予血制品輸注、預(yù)防性或治療性抗感染治療、護(hù)肝治療等支持和對(duì)癥治療。所有的患者沒有進(jìn)行任何GVHD的預(yù)防性治療，均沒有進(jìn)行維持治療。4例女性患者輸注了男性供者的外周血淋巴細(xì)胞，實(shí)時(shí)定量PCR監(jiān)測(cè)

27、了這4例女性患者輸注供者淋巴細(xì)胞后，外周血中的Y染色體上的性別決定基因SRY的表達(dá)水平。1.3療效評(píng)估 完全緩解(CR):白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1×109/L，血小板100×109/L，白血病分類中無白血病細(xì)胞，骨髓中原始細(xì)胞5%，無Auer小體，無髓外白血病。部分緩解(PR):骨髓中原始細(xì)胞在5%和25%之間，原始細(xì)胞至少下降50%，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1×109/L，血小板1×109/L；未緩解(NR:治療后未達(dá)到CR或PR。復(fù)發(fā):完全緩解后外周血中重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞，或骨髓中原始細(xì)胞5%，或出現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞。連續(xù)三天外周

28、血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×109/L為中性粒細(xì)胞恢復(fù)；連續(xù)三天外周血血小板絕對(duì)值30×109/L為血小板恢復(fù)；不良反應(yīng)根據(jù)CTCAE Version 4.0進(jìn)行評(píng)價(jià)定義。2.結(jié)果2.1患者的臨床特征 患者的臨床特征見Table 1和Table 2。所有20例患者均為初次治療，其中9例為AML-M2，5例為AML-MS，2例為AML-M4，2例為AML-M6，1例為混合表型急性白血病，1例為粒細(xì)胞肉瘤患者。所有患者平均年齡為65歲(57-77歲)，四例患者年齡小于60歲，但都大于55歲。男性患者11例，女性患者9例。17例患者(85%)的活動(dòng)狀態(tài)ECOG評(píng)分為1以上。所有患者

29、的中位的外周血白細(xì)胞為3.40×109/L (0.25 -228.28×109/L)，中位的血紅蛋白為81g/L（ 32-144 g/L)，中位的血小板為40×109/L (9 -218×109/L) 0 4例患者為高危核型，其余均為中危核型。3例患者為MLL重排基因特征，1例伴有FLT3-ITD突變。6例患者外周血白細(xì)胞高于正常上限值，其中3例高于100×109/L。根據(jù)年齡(65歲)、ECOG (3或4)、染色體核型和基因特征，共有17例(85%)患者至少有1種不良預(yù)后因素。2.2治療反應(yīng) 所有患者給予一個(gè)周期的該治療方案后，14例(70%

30、)患者獲得完全緩解，5例(25%)獲得部分緩解，總反應(yīng)率為95 % （ 19/20 )。第二周期該治療方案完成后，5例PR患者中有3例患者獲得完全緩解。兩周期的治療方案完成后，共17例患者獲得完全緩解，CR率為85%。所有患者的中位隨訪時(shí)間為5個(gè)月(1-10月)，兩例患者因復(fù)發(fā)后死亡，一例患者有嚴(yán)重心肌梗塞病史，因心衰死亡，其余患者生存。2.3治療相關(guān)不良事件 最常見的不良事件是由于骨髓抑制引起的3或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和血紅蛋白減少，但沒有觀察到其他的血液學(xué)毒性事件。大多數(shù)患者在35天內(nèi)外周血血細(xì)胞恢復(fù)正常。第一周期治療完成后，中性粒細(xì)胞和血小板的中位恢復(fù)時(shí)間分別是11天和15天。

31、AML患者誘導(dǎo)治療完成后一般白細(xì)胞恢復(fù)(>2× 109/L)時(shí)間早于血小板的恢復(fù)時(shí)間，然而我們發(fā)現(xiàn)該方案治療后，有73.3%的患者( 11/15)的血小板恢復(fù)時(shí)間早于白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間。15例患者出現(xiàn)發(fā)熱，但均沒有造成肺炎或死亡。第一周期治療方案開始的一個(gè)月內(nèi)的16個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)了患者的血常規(guī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在任一時(shí)間點(diǎn)的所有患者的中位白細(xì)胞數(shù)均高于1.0×109/L，中位血小板數(shù)均高于20x109/L。所有患者均不需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，均未發(fā)生治療相關(guān)死亡。2.4供者外周血淋巴細(xì)胞輸注和GVHD 所有20例患者中，9例患者回輸兒子的外周血單個(gè)核細(xì)胞，8例患者回輸女兒外周血單

32、個(gè)核細(xì)胞，3例患者回輸兄弟的外周血單個(gè)核細(xì)胞。所有患者回輸?shù)膯蝹€(gè)核細(xì)胞的中位值為1.230×108/kg ( 0.770-1.684×108/kg )。15例患者檢測(cè)了單個(gè)核細(xì)胞中的CD3+T細(xì)胞、CD19+ B細(xì)胞和CD56+ NK細(xì)胞，回輸?shù)腃D3+T細(xì)胞的中位值為0.949×108/kg (0.569-1.190×108/kg)，回輸?shù)腃D19+B細(xì)胞中位值為0.153×108/kg (0.048-0.361×108/kg)，回輸?shù)腃D56+NK細(xì)胞的中位值為0.076×108/kg (0.036-0.163×

33、;108/kg)，回輸?shù)膯蝹€(gè)核細(xì)胞中主要是T細(xì)胞，平均占77%。所有患者均未觀察皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性腹瀉、肝功能異常、干燥綜合征等急性或慢性GVHD臨床表現(xiàn)。在四例回輸了男性外周血淋巴細(xì)胞的女性患者中，回輸后外周血均可以檢鋇到SRY的表達(dá)(0.000362433- 0.133046300 )，最長(zhǎng)監(jiān)測(cè)了21天，其中一例在第14天仍可以檢測(cè)到SRY的表達(dá)。3. 討論 老年AML患者的治療能獲得完全緩解非常重要，本研究表明了去甲基化藥物DAC聯(lián)合改良CAG(阿克拉霉素、阿糖胞普和粒細(xì)胞集落刺激因子)及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案作為老年AML患者的誘導(dǎo)治療是一種有效和安全的治療方案，能夠提高老

34、年AML患者的完全緩解率。本研究中的治療方案能使85%的老年患者獲得完全緩解，明顯高于常規(guī)化療方案。經(jīng)過一周期該方案化療后，70%的老年AML患者就能達(dá)到完全緩解，而且治療期間的血細(xì)胞減少的時(shí)間明顯縮短，嚴(yán)重感染率明顯下降。本研究組中患者的平均年齡為65歲，85%的患者至少有1種不良預(yù)后因素，說明顯著增加的完全緩解率并非由于患者有較好的臨床特征。此外，所有患者均未觀察第到任何急性或慢性的GVHD臨床表現(xiàn)。 雖然此研究?jī)H是初期的臨床試驗(yàn)，但在平均年齡為65歲的老年患者中取得85%的完全緩解率是非常令人振奮的。一般低劑量阿糖胞普或強(qiáng)化化療治療老年AML患者的完全緩解率為4000-6000，而我們的

35、治療方案的完全緩解率高達(dá)85%這可與年輕的AML患者應(yīng)用含高劑量強(qiáng)度的蕙環(huán)霉素的誘導(dǎo)方案取得的完全緩解率相媲美；同樣比用5天方案的地西他濱單藥治療老年AML患者的臨床試驗(yàn)取得的完全緩解率要好得多，后者獲得的CR率為24%。所有患者中位隨訪時(shí)間為5個(gè)月，兩例患者因復(fù)發(fā)后死亡，一例患者有嚴(yán)重心肌梗塞病史，因心衰死亡，其余患者生存。需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，才能觀察和評(píng)價(jià)該治療方案對(duì)生存期的影響。 老年AML患者的治療相關(guān)死亡率很高，不同的臨床試驗(yàn)中治療相關(guān)死亡率在15%至30%之間。而我們的研究中所有患者均未出現(xiàn)治療相關(guān)死亡或嚴(yán)重的治療相關(guān)并發(fā)癥，沒有患者需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房治療。誘導(dǎo)治療后中性粒細(xì)胞的

36、恢復(fù)時(shí)間明顯比常規(guī)的誘導(dǎo)化療縮短，中位時(shí)間11天。血小板的恢復(fù)時(shí)間同樣比常規(guī)的誘導(dǎo)化療要快，中位時(shí)間為巧天。在急性白血病的治療中，血小板恢復(fù)的時(shí)間越短，患者的生存時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)。這種現(xiàn)象的原因，一方面可能是供者淋巴細(xì)胞輸注能顯著加快化療后的造血恢復(fù)，從而減少了誘導(dǎo)治療相關(guān)的并發(fā)癥和死亡；另一方面可能是G-CSF能明顯縮短中性粒細(xì)胞減少的時(shí)間。本研究中白細(xì)胞和血小板數(shù)在整個(gè)第一周期化療中所有患者的中位值分別均在1.0x l0y/L和20x 10/L之上，因此能明顯防止化療相關(guān)的并發(fā)癥，這對(duì)一般情況較差的老年患者非常重要。 DAC是一種常用的去甲基化藥物，是目前己知最強(qiáng)的DNA甲基化特異性抑制劑，通

37、過與DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶發(fā)生共價(jià)結(jié)合，抑制基因組DNA在復(fù)制過程中的甲基化，從而發(fā)揮去甲基化作用。雖然細(xì)胞系中證明有協(xié)同效應(yīng)，但在DAC聯(lián)用DAC和阿糖胞普同時(shí)應(yīng)用己在AMLG-CSF的效應(yīng)并不明確。滯是AML的特征之一。DAC在患者身上發(fā)揮作用需要較長(zhǎng)的時(shí)間，髓系分化阻需要連續(xù)多次給藥。DAC己被證明具有誘導(dǎo)分化和誘導(dǎo)免疫激活分子表達(dá)的作用。臨床上應(yīng)用DAC是發(fā)揮其去甲基化作用激活抑癌基因重新表達(dá)等作用，而不是依靠其細(xì)胞毒效應(yīng)。因此，本研究中我們應(yīng)用了低劑量的DAC來發(fā)揮其去甲基化及誘導(dǎo)分化等作用。G-CSF能使處于GO期的白血病細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，從而使白血病細(xì)胞對(duì)阿糖胞普和DAC更加敏感。因

38、此認(rèn)為，阿糖胞普、DAC和G-CSF能有效治療AML患者，從而為我們?cè)O(shè)計(jì)的治療方案提供了一定的理論基礎(chǔ)。 該治療方案取得如此好的抗白血病療效的另一個(gè)原因可能是因?yàn)檩斪⒘送N異體半相合的外周血淋巴細(xì)胞。在四例回輸了男性外周血淋巴細(xì)胞的患者中，回輸后外周血均可以檢測(cè)到SRY的表達(dá)，最長(zhǎng)監(jiān)測(cè)了21天，其中一例在第14天仍可以檢測(cè)到SRY的表達(dá)，這表明輸注的淋巴細(xì)胞能在患者體內(nèi)存留較長(zhǎng)時(shí)間。己有研究證明了供者淋巴細(xì)胞輸注在化療后的抗白血病效應(yīng)。但是免疫治療面臨一個(gè)難題，腫瘤細(xì)胞往往缺乏免疫原性，不能誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性的T細(xì)胞，從而出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸的現(xiàn)象。有研究表明DAC能使AML白血病細(xì)胞的重要

39、的腫瘤抗原重新表達(dá)，增加白血病細(xì)胞的免疫原性，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤的CTL細(xì)胞。進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)前，我們實(shí)驗(yàn)室的研究人員己發(fā)現(xiàn)DAC能夠上調(diào)腫瘤細(xì)胞的腫瘤抗原、MHC I類分子以及粘附/共刺激分子的表達(dá)，因此提高了腫瘤細(xì)胞的免疫原性，更有利于刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。事實(shí)上己有許多實(shí)驗(yàn)證明去甲基化藥物能顯著增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞殺傷的敏感性。一些研究表明白血病患者在給予DLI之后，CTL細(xì)胞的出現(xiàn)可以為GVL和受者抗白血病效應(yīng)提供間接證據(jù)。本研究的另外一個(gè)重要特點(diǎn)是，盡管輸注了大量的非輻照的供者CD3+細(xì)胞(中位值為0.949×108/kg )，并且未進(jìn)行GVHD預(yù)防性給藥，但是所有的患者在

40、整個(gè)治療期間均未出現(xiàn)任何急性或慢性GVHD的臨床表現(xiàn)。我們研究中的患者在輸注外周血淋巴細(xì)胞前均未給予免疫抑制藥物治療，受者的免疫功能沒有收到抑制，這樣輸注的大量的HLA半相合的供者T淋巴細(xì)胞和其他種類的免疫細(xì)胞，或通過直接發(fā)揮抗腫瘤殺傷作用，或通過與受者的免疫系統(tǒng)相互作用而加強(qiáng)受者的免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用，這可能是該治療方案的臨床療效好的原因之一。 總之，DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案作為老年AML患者的誘導(dǎo)治療能獲得較高的完全緩解率，能明顯縮短血細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)不會(huì)發(fā)生GVHD，該方案治療老年AML患者十分安全有效。4.結(jié)論4.1DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋

41、巴細(xì)胞回輸方案治療老年AML患者的完全緩解率高，治療反應(yīng)好。4.2DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案治療老年AML患者的治療相關(guān)并發(fā)癥少，沒有發(fā)生治療相關(guān)死亡，外周血血細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間明顯縮短。4.3DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案治療老年AML患者，沒有出現(xiàn)任何GVHD的臨床表現(xiàn)。4.4DAC聯(lián)合改良CAG及半相合外周血淋巴細(xì)胞回輸方案是治療老年AML患者的一種安全的、有效的誘導(dǎo)治療方法。參考文獻(xiàn)1 Lowenberg B, Downing JR, Burnett A. Acute myeloid leukemia. N Engl J Med.1999,3

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