完整結(jié)腸系膜切除CME

1、腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除應(yīng)用于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)照研究完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，cme）方法-cme右半結(jié)腸癌根治手術(shù)要點(diǎn)間隙正確、銳性分離營養(yǎng)血管的根部高位切斷間隙正確、銳性分離臟層筋膜呈“信封”樣包裹結(jié)腸系膜，cme的要點(diǎn)之一是盡量保證臟層筋膜的完整性。游離系膜后間隙位于臟層筋膜和腹膜后筋膜之間，用電刀銳性分離，避免臟層筋膜的破損。對(duì)于t4b的病人，腫瘤侵犯到臨近器官或組織，行多臟器切除。解剖平面相應(yīng)擴(kuò)展到下一個(gè)胚胎層面，超過被浸潤的器官或組織，以整塊形式切除。(a)去除系膜內(nèi)脂肪細(xì)胞，可見連接組織的晶格結(jié)構(gòu) ，淋巴管和淋巴結(jié)位于這些連

2、接組織的晶格結(jié)構(gòu)中。 (b) 去除連接組織，留下淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，可見緊貼在臟層系膜下即有淋巴管道系統(tǒng)。kevin culligan, j. anat. (2014) 225, pp463-472kevin culligan, j. anat. (2014) 225, pp463-472右toldt 筋膜向上在十二指腸水平部前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù)，在十二指腸水平部后方與胰后treiz 筋膜相接續(xù)，向內(nèi)下與小腸系膜相接續(xù)。在結(jié)腸系膜后臟層筋膜下，平均149m（i.e. every 0.15 mm)就可遇到淋巴管道。淋巴管染色，緊貼位于間皮下分隔組織染色kevin culligan, j. a

3、nat. (2014) 225, pp463-472營養(yǎng)血管的根部高位切斷japanese cancer registry的數(shù)據(jù)：營養(yǎng)血管根部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，在pt2、pt3、 pt4的病人，分別是0.7%，2.7%， 7.6%。日本jsccr（japanese society for cancer of the colon and rectum）的數(shù)據(jù)：16,865例ii to iii 期crc (colorectal cancer)病人，生存率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否施行d3手術(shù)明顯相關(guān)。（both stage ii and iii）所以日本jsccr crc 2005 clinical

4、guidelines：stage ii and stage iii crc 行d3。右半結(jié)腸手術(shù)將回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈（如存在）于腸系膜上動(dòng)脈起始處行根部結(jié)扎。盲腸、升結(jié)腸癌，將結(jié)腸中血管的右側(cè)支、副右結(jié)腸靜脈根部結(jié)扎，保留胃網(wǎng)膜右靜脈和胃結(jié)腸靜脈干，橫結(jié)腸只需在結(jié)腸中血管水平切斷即可。約5%的肝區(qū)結(jié)腸癌病人可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約4%可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以肝曲癌須根部切斷結(jié)腸中血管主干和胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，并于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)離斷發(fā)向胃壁的分支，切除大網(wǎng)膜。2013年1月至2014年3月。入選病例55例，其中腹腔鏡組27例，開腹組28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有按照cme要求的右半結(jié)腸癌手術(shù)

5、如期病例姑息手術(shù)、急診手術(shù)。腹腔鏡組和開腹組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 腹腔鏡組開腹組p值性 別（例） 0.962 男1716 女1012 年 齡（歲） 0.12 平均62.612.2963.08.55 腫瘤部位（例） 0.904 盲腸升結(jié)腸近端66 升結(jié)腸1113 肝曲109 組織學(xué)分級(jí)（例） 0.949 腺癌1-3級(jí)1921 粘液腺癌75 低分化腺癌12 tnm分期（例） 0.187 0期01 1期15 2期129 3期1413 腹腔鏡組和開腹組清掃淋巴結(jié)比較 腹腔鏡組開腹組p值淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚） 總數(shù)642711 均數(shù)23.779.0125.3910.81 0.590 0期 1

6、4 1期13 24.427.640.000 2期 27.3311.41 21.008.610.744 3期 21.505.0829.6912.18 0.105期陽性淋巴結(jié) 分布（枚）1-211-25 均數(shù)（枚） 4.215.716.426.640.973 陽性率（%）19.6%23.8%0.251腹腔鏡組和開腹組患者手術(shù)安全性相關(guān)指標(biāo)臨床指標(biāo) 腹腔鏡組開腹組p值手術(shù)時(shí)間（分鐘）193.539.6162.153.7 0.648 術(shù)中出血量(毫升)118.548.3164.3178.4 0.320 術(shù)后排氣時(shí)間（天）2.961.29 3.821.310.790 術(shù)后住院天數(shù)（天）11.73.951

7、4.613.80.162 兩組均無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生吻合口出血、肺部感染各一例，吻合口出血患者二次手術(shù)后于術(shù)后第29天出院，肺部感染患者予加強(qiáng)抗感染等治療后，于術(shù)后第13天出院。開腹組術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫、膽瘺各一例，分別給予腹腔沖洗引流，加強(qiáng)換藥、應(yīng)用抗感染藥物等治療，于術(shù)后第83、24天出院。結(jié)論腹腔鏡同樣能順利地完成右半結(jié)腸cme的技術(shù)要求。淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹手術(shù)無異。手術(shù)安全性指標(biāo)與開腹手術(shù)無差異。血管的高位結(jié)扎無疑會(huì)增加腸系膜上靜脈和上動(dòng)脈自主神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但只要手術(shù)細(xì)致和謹(jǐn)慎這些損傷的風(fēng)險(xiǎn)是可以降到最低的。腹腔鏡具有視野清楚和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。cme技術(shù)的兩個(gè)層面，腔鏡與開腹比