病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑（2009 年版 ）一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ ICD-10 ：） 行永久心臟起搏器置入術(shù)（）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南（JAAC,2008,51 卷,21 期） 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生 理和起搏分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）等國內(nèi)外治療指南1. 包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇 房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。2. 臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。3. 心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為： （1）嚴(yán)重的

2、竇性心動過緩（心率 <50 次/分）；（ 2）竇性停搏和 /或竇房阻滯；（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；（4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（ 6）活動后心率不提高或提高不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù)ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南（JAAC,2008,51 卷,21 期） 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生 理和起搏分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）等國內(nèi)外治療指南1. 臨時心臟起搏器置入術(shù)（必要時緊急使用）

3、 。2. 永久心臟起搏器置入術(shù)：I 類適應(yīng)證：（ 1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、 竇性停搏或竇房阻滯；（ 2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能 引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；（3）因竇房結(jié)變時性不佳 , 運(yùn)動時心率不能相應(yīng)增快而 引起癥狀者。IIa 類適應(yīng)證：（ 1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率<40 次 /分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩 有關(guān)；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā) 竇房結(jié)功能障礙者。IIb 類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長期低于 40 次/ 分，而 無癥狀或癥狀輕微。3. 一般治療：提高心率（起搏

4、器置入前） ，急救治療， 對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編 碼。2. 除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3. 除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過 緩、合并全身急性感染性疾病等。4. 除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血 或心肌梗死。5. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1-3 天。 必需的檢查項目：1. 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、

5、血糖、凝血功能、感染 性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；3. 心電圖、胸片、超聲心動圖檢查； 小時動態(tài)心電圖 （如近期已查 , 可不再重復(fù)檢查 ）。（七）選擇用藥。1. 根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2. 使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用 3-4 天，改 為低分子肝素皮下注射，術(shù)前 12 小時停用低分子肝素，控 制 INR 在以下。3. 停用抗血小板藥物（如阿司匹林等） 7 天以上。4. 必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 日。1. 手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2. 麻醉方式：局麻。3. 手術(shù)內(nèi)

6、置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線4. 術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5. 其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4-7 天。1. 術(shù)后復(fù)查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復(fù)查 24 小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2. 術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物 1-3 天（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）。（ 2）需抗凝的患者術(shù)后 2-3 天重新開始華法林抗凝， 使用華法林患者在 INR 達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下 注射。3. 術(shù)后注意事項：（1）術(shù)后平臥 12 小時，沙袋局部壓迫止血 6-8 小時。（2）密切觀察切口， 1-3 天換藥 1次，術(shù)后第

7、7 天拆線（ 3）持續(xù)心電監(jiān)測 1-2 天，評估起搏器工作是否正常。（ 4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后， 應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線，患肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情 加用適量低分子肝素，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形 成。十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 起搏器工作正常。2. 生命體征穩(wěn)定。3. 手術(shù)切口愈合良好。 （十一）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑亍⒕植垦[、心臟壓 塞、導(dǎo)線脫位等。2. 出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3. 并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單到達(dá)急診時間住院第1-2天（適用于急診臨時起搏）主 要 診 療 工 作描記心電

8、圖持續(xù)心電監(jiān)測病史詢問、體格檢查血流動力學(xué)評估請心血管?？漆t(yī)師會診制訂治療方案向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器置入術(shù)”上級醫(yī)師查房確定診療方案明確適應(yīng)證心律失?！俺Ｒ?guī)治療”評價全身及心臟情況調(diào)整水電酸堿平衡改善心功能住院第1-3天（術(shù)前日）上級醫(yī)師查房確定治療方案心律失?！俺Ｒ?guī)治療”起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”“自費(fèi)協(xié)議書”選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10 :） 行永久心臟起搏器置入術(shù)（）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天知情同意書重占八、醫(yī)囑

9、長期醫(yī)囑：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查擬局麻下臨時起搏器置入術(shù)長期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖，Holter血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大長期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖擬明日局麻下行起搏器置入備皮便常規(guī)+潛血建立靜脈通路凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖感染性疾病篩查胸片超聲心動圖備皮建立靜脈通路協(xié)助患者或家屬完成掛號、交協(xié)助患者或家屬完成“入宣教主要費(fèi)手續(xù)院手續(xù)”心理和生活護(hù)理護(hù)理靜脈取血靜脈取血協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查工作建立靜脈通路備皮備

10、皮建立靜脈通路、輸液病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1 .1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主置入永久起搏器上級醫(yī)師查房拆線或預(yù)約拆線時間要監(jiān)測生命體征診療評估觀察切口情況診預(yù)防感染完成上級醫(yī)師查房記錄通知出院處療監(jiān)測起搏器工作情況起搏器術(shù)后治療通知患者及家屬出院工觀察切口情況預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥向患者交待出院后注意事項作預(yù)防并發(fā)癥預(yù)約復(fù)診日期將“出院記錄”副本交予患者如患者不能如期出院， 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：今日局麻下行起搏器置入術(shù)心律失常護(hù)理常規(guī)出院帶藥心律失常護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理門診隨診二級護(hù)理普食拆線或預(yù)約拆線時間重普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物出院前心電圖預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測占八、持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑：心電圖術(shù)前禁食