腦出血教學(xué)查房ppt課件

1、教學(xué)查房 重癥醫(yī)學(xué)科 王宗波1；. 腦出血Intra Cerebral Hemorrhage2；.教學(xué)查房目的1、了解腦出血的概念、病因。2、掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。3、注意體格檢查順序，按從上到下，視、觸、叩、聽進(jìn)行及?？企w格檢查。3；.一一 進(jìn)入病房現(xiàn)場教學(xué)進(jìn)入病房現(xiàn)場教學(xué)1、實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史2、查房老師對病史提問3、實(shí)習(xí)生進(jìn)行體檢4、指出實(shí)習(xí)生操作的不足5、查房老師做體檢示范 退出病房回辦公室4；.二二 辦公室教學(xué)查房討論辦公室教學(xué)查房討論1、概念2、病因3、流行病學(xué)4、臨床表現(xiàn)5、診斷6、鑒別診斷7、治療5；.概念和病因概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，

2、可由動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤; 顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。6；.流行病學(xué)流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長期預(yù)后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬/年/美國Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000)7；.流行病學(xué)流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長期預(yù)后差

3、，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬/年/美國Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000)8；.常見部位常見部位基底節(jié)殼核：占50%70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：10左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 9；.常見部位10；.常見部位常見部位11；.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。腦葉 意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛

4、，對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。12；.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 13；.ICH意識分級 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 主要體征 級 1415 清醒或嗜睡 偏癱

5、或失語 級 13 嗜睡或朦朧 偏癱或失語 級 1012 淺昏迷 偏癱 瞳孔等大 級 69 昏迷 偏癱 瞳孔等大或不等 級 35 深昏迷 去大腦強(qiáng)直或四肢 偏癱 單或雙瞳孔散大14；.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)： 急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。 急性期（13天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。 亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。 慢性期（3周

6、以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。15；.診斷診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。 16；.鑒別診斷鑒別診斷 腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛網(wǎng)膜下腔出血

7、起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。 17；.鑒別診斷鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血 特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。 18；.GlasgowGlasgow昏迷計(jì)分法昏迷計(jì)分法運(yùn)動能力運(yùn)動能力語言能力語言能力睜眼能力睜眼能力6分 按吩咐運(yùn)動 5分 正常交談 4分 自發(fā)睜眼 5分 對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)

8、 4分 胡言亂語 3分 能通過語言吩咐睜眼 4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分 只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?2分 通過疼痛刺激睜眼 3分 異常屈曲 2分 只能發(fā)音 1分 不能睜眼 2分 異常伸展 1分 不能發(fā)音1分 無反應(yīng)19；.意識狀態(tài)的分級與治療方法 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 治療方法 級 1415 清醒或嗜睡 保守治療少手術(shù) 級 13 嗜睡或朦朧 多手術(shù)，如出血量不 多也可保守 級 1012 淺昏迷 最適宜手術(shù) 級 69 昏迷 多手術(shù)，如腦疝則保 守治療 級 35 深昏迷 估計(jì)預(yù)后不良，少考 慮手術(shù) 20；.治療治療治療原則治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；防止再出

9、血；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。21；.治療治療 基本原則監(jiān)測生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療 全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療22；.一般治療一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動及血壓升高,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開吸氧：意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250mmHg)者應(yīng)予吸氧23；.一般治療一般