《腦出血》 PPT課件

1、 cerebral hemorrhag cerebral hemorrhag，CHCH 吉林大學第一醫(yī)院 cerebral hemorrhagcerebral hemorrhag，CHCHcerebral hemorrhagcerebral hemorrhag，CHCH吉林大學第一醫(yī)院cerebral hemorrhagcerebral hemorrhag，CHCH1 指原發(fā)性非外傷性腦實質內指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，亦稱自發(fā)性腦出血。出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概念概念發(fā)病率：發(fā)病率： 1030/10萬萬 人人全世界每年卒中病人約全世界每年卒中病人約1500萬，萬，其中腦出血患者約其中腦出血

2、患者約2百萬百萬 (1015%)2【病因病因】高血壓合并細、小動脈硬化高血壓合并細、小動脈硬化3腦動脈畸形腦動脈畸形動脈瘤動脈瘤梗死后出血梗死后出血腦淀粉樣血管腦淀粉樣血管病病moyamoyamoyamoya病病抗凝和溶拴治療抗凝和溶拴治療腦動脈炎、腦腫瘤、血液病等腦動脈炎、腦腫瘤、血液病等2145678是最常是最常見的病見的病因因3【發(fā)病機制發(fā)病機制】先天因素先天因素腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少且無外彈力層。后天因素后天因素長期高血壓使腦細、小動脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死，使血管彈性減弱在血流沖擊下，由于血管壁病變可導致微小動脈瘤形成在上述病變基礎上，血壓突然升高時 血管/

3、動脈瘤破裂出血。4【病理病理】 腦出血的常見部位是殼核，約占全部腦出血的30%50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。 高血壓病、CAA、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形等常導致血管破裂，出血量大 血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血，出血量小 5出血側大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；出血側大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網膜下腔；血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網膜下腔；顱內壓增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝顱內壓增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝 恢復期恢復期 膠質瘢痕、中風囊。膠質瘢痕、中風囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理病理】6病理生理變化病理生理

4、變化止血機制止血機制凝血途徑激活凝血途徑激活血腫機械填塞血腫機械填塞血腫擴大血腫擴大與與3小時內小時內CT檢查相比，檢查相比，73%的患者在隨后的患者在隨后的的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為狀者為35%；水腫水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積小時，血腫周圍水腫增加體積75%3-5天達到高峰（天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至倍），持續(xù)至14天天7【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于腦出血常發(fā)生于5050歲以上，多有高血壓病史；歲以上，多有高血壓病史； 起病多為動態(tài)或情緒激動時；起病多為動態(tài)或情緒激動時； 起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時內達高峰；起病急，其癥

5、狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時內達高峰； 多以頭痛、嘔吐起??；多以頭痛、嘔吐起??；發(fā)病時多有血壓升高；發(fā)病時多有血壓升高；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作等。作等。12345678 不同部位出血時的臨床表現(xiàn)不同部位出血時的臨床表現(xiàn) 出血量大時：常向內波及內囊，出現(xiàn)偏出血量大時：常向內波及內囊，出現(xiàn)偏 癱、偏身感覺障礙、偏盲、癱、偏身感覺障礙、偏盲、 優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語；優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語； 出血量小時：僅表現(xiàn)對側輕偏癱或失語。出血量小時：僅表現(xiàn)對側輕偏癱或失語。1 1、基底節(jié)區(qū)出血、基底節(jié)區(qū)出

6、血 殼核出血殼核出血主要是豆紋動脈尤其是其外側支破裂引起主要是豆紋動脈尤其是其外側支破裂引起 約占全部腦出血的60%70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占60%，丘腦出血約占10%，尾狀核出血少見。 9典型的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)： 偏身感覺障礙（深感覺障礙重）偏身感覺障礙（深感覺障礙重） 向外波及內囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲向外波及內囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言 向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、 中樞性高熱、意識障礙等癥狀中樞性高熱、

7、意識障礙等癥狀 精神癥狀及記憶障礙等精神癥狀及記憶障礙等 偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起 丘腦出血丘腦出血10 尾狀核頭出血尾狀核頭出血 較少見。一般出血量不大，多經側腦室前角較少見。一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側中樞性面舌癱，輕度破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側中樞性面舌癱，輕度頸強；頸強；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網膜下腔出血也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網膜下腔出血的表現(xiàn)相似。的表現(xiàn)相似。尾狀核出血尾狀核出血112

8、2、腦葉出血、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕；與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕； 累及不同腦葉，出現(xiàn)相應的局灶性定位癥狀和體征。累及不同腦葉，出現(xiàn)相應的局灶性定位癥狀和體征。 可有輕偏癱、可有輕偏癱、BrocaBroca失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸 索和強握反射等。索和強握反射等。 可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側受累有體像障礙?？捎衅砀杏X障礙，非優(yōu)勢側受累有體像障礙。 表現(xiàn)為表現(xiàn)為WernicheWerniche失語，精神癥狀等。失語，精神癥狀等。 表現(xiàn)為視野缺損。表現(xiàn)為視野缺損。 約占腦出血的約占腦出血的10%10%。常見原因

9、有腦動靜脈畸形、。常見原因有腦動靜脈畸形、CAACAA、血液病等、血液病等 額葉出血額葉出血頂葉出血頂葉出血顳葉出血顳葉出血枕葉出血枕葉出血123 3、腦干出血、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的其中腦橋出血占腦干出血的80%80%以上。多由基底動脈的腦橋支破裂所致以上。多由基底動脈的腦橋支破裂所致 大量出血（大量出血（5ml5ml）時，血腫波及腦橋雙側基底和）時，血腫波及腦橋雙側基底和被蓋部，患者很快進入昏迷，雙側瞳孔呈針尖樣、被蓋部，患者很快進入昏迷，雙側瞳孔呈針尖樣、側視麻痹、四肢癱瘓、去腦強直發(fā)作，嘔吐咖啡側視麻痹、四肢癱瘓、去腦強直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內容物、中樞性高熱等，常在色胃內容物

10、、中樞性高熱等，常在48h48h內死亡。內死亡。 出血量少時，意識清楚，病變同側周圍性面、展出血量少時，意識清楚，病變同側周圍性面、展神經麻痹，對側偏癱，可有側視麻痹等。神經麻痹，對側偏癱，可有側視麻痹等。 腦橋出血腦橋出血134 4、小腦出血、小腦出血約占腦出血的約占腦出血的10%10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支。最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支 發(fā)病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴有發(fā)病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。頻繁嘔吐及枕部疼痛等。 當出血量不大時，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如當出血量不大時，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側共濟失調，眼球震顫，構音障礙和吟詩樣

11、語言。病變側共濟失調，眼球震顫，構音障礙和吟詩樣語言。 出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，尤其是蚓部出血時，患者很快進入昏迷，最后致枕骨大孔疝而尤其是蚓部出血時，患者很快進入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。死亡。 145 5、腦室出血、腦室出血約占腦出血的約占腦出血的3%3%5% 5% 原發(fā)性原發(fā)性是指脈絡叢血管出血或室管膜下是指脈絡叢血管出血或室管膜下1.5cm1.5cm內出血破入腦室；內出血破入腦室； 繼發(fā)性繼發(fā)性是指腦實質出血破入腦室者。是指腦實質出血破入腦室者。 出血量較少時，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強、出血量較少時，表現(xiàn)為頭

12、痛、嘔吐、頸強、KernigKernig征征(+)(+)，一般意識清楚，有血性腦脊液，應與蛛，一般意識清楚，有血性腦脊液，應與蛛網膜下腔出血鑒別，預后良好。網膜下腔出血鑒別，預后良好。 出血量大時，很快進入昏迷，有去腦強直發(fā)作，出血量大時，很快進入昏迷，有去腦強直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫明顯升高，預后差，多迅速死亡。明顯升高，預后差，多迅速死亡。15【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CT CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CTCT上表現(xiàn)為圓形或上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。

13、橢圓形的高密度影，邊界清楚。CTCT可準確顯示出血的部位、大小、腦可準確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導治療和判定預后水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導治療和判定預后 頭顱頭顱CTCT殼核出血殼核出血16 【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CTCT殼核出血殼核出血丘腦出血丘腦出血17【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CTCT尾核頭出血尾核頭出血腦葉出血腦葉出血腦干出血腦干出血小腦出血小腦出血18【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱MRIMRI 對幕上出血的診斷價值不如對幕上出血的診斷價值不如CTCT，對幕下出，對幕下出血的檢出率優(yōu)于血的檢出率優(yōu)于CTCT。MRIMRI的表現(xiàn)主要

14、取決于血的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量的變化腫所含血紅蛋白量的變化。 MRI MRI比比CTCT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。管瘤等病變。 腦血管造影腦血管造影 MRA MRA、CTACTA和和DSADSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，主要用于檢查腦動脈瘤、腦血管畸形及分布等，主要用于檢查腦動脈瘤、腦血管畸形及及moyamoyamoyamoya病等腦出血病因。病等腦出血病因。 腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血性，但很少用。腦脊液壓力增高，血性，但很少用。其它檢查其它檢查19CT是首選檢查方法是首選檢查方法急性期（發(fā)

15、病急性期（發(fā)病1周內）周內）CT平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均勻高密度的新鮮血腫（勻高密度的新鮮血腫（CT值值60M80Hu)，如血腫破入腦室則使腦室，如血腫破入腦室則使腦室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。CT還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內血塊回縮及血腫壓還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內血塊回縮及血腫壓迫周圍腦組織，可導致血腫周圍缺血、壞死和水腫，迫周圍腦組織，可導致血腫周圍缺血、壞死和水腫，CT上表現(xiàn)為血上表現(xiàn)為血腫周圍的薄層低密度環(huán)。腫周圍的薄層低密度環(huán)。2周

16、左右血腫進人吸收期，此期由于血腫內紅細胞破壞，血紅蛋白周左右血腫進人吸收期，此期由于血腫內紅細胞破壞，血紅蛋白分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低小血腫小血腫3周左右變?yōu)榈让芏戎茏笥易優(yōu)榈让芏却笱[需大血腫需4一一6周方演變?yōu)榈让芏?，此期約周方演變?yōu)榈让芏?，此期約90的血腫周圍可出現(xiàn)的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強化，環(huán)的大小和形狀相當于原來血腫的大小和形狀。環(huán)狀強化，環(huán)的大小和形狀相當于原來血腫的大小和形狀。出血出血2個月后，壞死組織被清除，周圍結締組織和膠質纖維增生，個月后，壞死組織被清除，周圍結締組織和膠質纖維增生，大者形成腦卒中囊，小者形成膠質瘢痕。大者形成腦卒中囊，

17、小者形成膠質瘢痕。20MRI檢查檢查1超急性期（超急性期（10ml10ml，直徑，直徑3cm3cm者；者； 中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者； 殼核出血量殼核出血量30ml30ml、血腫繼續(xù)擴大或神經功能進行性惡化的患者；、血腫繼續(xù)擴大或神經功能進行性惡化的患者； 腦室出血導致梗阻性腦積水；腦室出血導致梗阻性腦積水； 有明確的腦出血病因，如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，均適宜于有明確的腦出血病因，如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，均適宜于手術。手術。常用的手術方法有開顱血腫清除術、立體定向術和腦室引流術等。常用的手術方法有開顱血腫清除術、立體定向術和腦室

18、引流術等。下列情況下列情況考慮手術治療考慮手術治療32145估算出血量（估算出血量（ml）=最大層面的長（最大層面的長（cm）寬（寬（cm）病灶層厚度（病灶層厚度（cm）0.539 主要用一次性顱內血腫穿刺針及血腫液化技術配套完成，主要用一次性顱內血腫穿刺針及血腫液化技術配套完成，其方法易于掌握，費用低廉，副作用小，是很有前途的治療方法。其方法易于掌握，費用低廉，副作用小，是很有前途的治療方法。 單純血腫抽吸術，雖血腫清除多不徹底，但費用低廉，仍單純血腫抽吸術，雖血腫清除多不徹底，但費用低廉，仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用。有少數(shù)基層醫(yī)院使用?！局委熤委煛?只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，康復治療應

19、盡早只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，康復治療應盡早進行。進行。 最初最初3 3個月內神經功能恢復最快，是治療的最佳時機。個月內神經功能恢復最快，是治療的最佳時機。 在病人處于昏迷狀態(tài)時，被動活動可以防止關節(jié)攣縮和疼在病人處于昏迷狀態(tài)時，被動活動可以防止關節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。 血腫微創(chuàng)清除術血腫微創(chuàng)清除術康復治療康復治療40 與出血部位、出血量及是否有合并與出血部位、出血量及是否有合并癥有關。中至大量的腦出血，發(fā)病后的癥有關。中至大量的腦出血，發(fā)病后的1 1個月內死亡率約為個月內死亡率約為30%30%35%35%?！绢A后預后】41腦出血繼續(xù)出血腦

20、出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問題臨床醫(yī)師頭痛的問題血腫擴大血腫擴大1.概念概念 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二個過程或二個事件。而腦次破裂出血，是二個過程或二個事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個過程，是指一次出血不出血繼續(xù)出血是一個過程，是指一次出血不斷發(fā)展，在一段時間內血液持續(xù)從血管內滲斷發(fā)展，在一段時間內血液持續(xù)從血管內滲漏的過程。漏的過程。422.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間： 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報告不同，為腦出血繼續(xù)出

21、血的發(fā)生率各家報告不同，為16%52%，發(fā)生時間以發(fā)生時間以6小時內最多，小時內最多，624小時部分患者有繼續(xù)出血，小時部分患者有繼續(xù)出血，24小時后很少有繼續(xù)出血。小時后很少有繼續(xù)出血。3. 影響腦出血繼續(xù)出血的因素影響腦出血繼續(xù)出血的因素： （1）高血壓：腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高是否有關一）高血壓：腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高是否有關一直存在爭議，通過臨床觀察和研究，現(xiàn)在大多數(shù)學者認為血直存在爭議，通過臨床觀察和研究，現(xiàn)在大多數(shù)學者認為血壓持續(xù)升高可引起腦出血繼續(xù)出血；（壓持續(xù)升高可引起腦出血繼續(xù)出血；（2）出血部位：鄰近）出血部位：鄰近腦室的部位，如丘腦、殼核出血繼續(xù)出血的發(fā)生率較高

22、，可腦室的部位，如丘腦、殼核出血繼續(xù)出血的發(fā)生率較高，可能與腦室支持力弱有關；能與腦室支持力弱有關； 43（3）血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血）血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則者的發(fā)生率是形狀規(guī)則者的2倍；（倍；（4）飲酒：長）飲酒：長期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高，可能期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高，可能與長期飲酒造成肝功能嚴重損害，致凝血機與長期飲酒造成肝功能嚴重損害，致凝血機能障礙所致；（能障礙所致；（5）肝功能嚴重損害者繼續(xù)出）肝功能嚴重損害者繼續(xù)出血的發(fā)生率高于肝功能正常者血的發(fā)生率高于肝功能正常者3倍，道理同上；倍，道理同上； 44（6）甘露醇：近年來，甘露醇對腦出血繼續(xù)出血）甘露醇：近年來，甘露醇對腦出血繼續(xù)出血的影響受到很多學者的關注，國內的多項臨床觀察的影響受到很多學者的關注，國內的多項臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期應用甘露醇（研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期應用甘露醇（6小時，小時，612小時），尤其是大劑量應用時（小時），尤其是大劑量應用時（250ml），可），可明顯增加腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率。機制可能與血明顯