胸膜間皮瘤的診治新進(jìn)展PPT課件

1、惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤malignant pleural mesothelioma（mpm） 沈陽市第四人民醫(yī)院沈陽市第四人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科腫瘤內(nèi)科 李雯君李雯君 源自胸膜間皮細(xì)胞的一種源自胸膜間皮細(xì)胞的一種 惡性腫瘤惡性腫瘤 在胸膜表面呈彌漫性生長在胸膜表面呈彌漫性生長 12胸膜胸膜腹膜、心包膜、腹膜、心包膜、睪丸鞘膜睪丸鞘膜1惡性程度高惡性程度高2早期診斷困難早期診斷困難3尚無確切有效的治療手尚無確切有效的治療手段段！預(yù)后差預(yù)后差病死率高病死率高流行病學(xué)流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性，男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰潛伏期時(shí)間長潛伏期時(shí)間長發(fā)病率不斷上升，發(fā)病率不斷

2、上升，2010201020202020年達(dá)高峰年達(dá)高峰致病因素致病因素首次接觸石棉至首次接觸石棉至mpm發(fā)病，通發(fā)病，通常需要常需要20年年-65年。年。石棉暴露史石棉暴露史v 青石棉青石棉 致癌作用最強(qiáng)致癌作用最強(qiáng)v 鐵石棉鐵石棉v 溫石棉溫石棉 尚不清尚不清非石棉因素非石棉因素(1)v 礦物纖維：沸石礦物纖維：沸石v 礦礦 物：鎳、二氧化硅、鈹物：鎳、二氧化硅、鈹v 放射線放射線v 有機(jī)化合物：聚胺基甲基乙酯、黃霉有機(jī)化合物：聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素屬物（黃曲霉素b1b1相關(guān)復(fù)合物）、氧化相關(guān)復(fù)合物）、氧化乙烯乙烯v n- n-甲基甲基-n-n-亞硝基脲類：亞硝基脲類：3-3-甲

3、基膽蒽、甲基膽蒽、甲基亞硝脲、甲基亞硝脲、1-1-硝基硝基-5,6-5,6-二氫尿嘧啶二氫尿嘧啶、乙烯雌酚、乙烯雌酚 、石油、液態(tài)石蠟、石油、液態(tài)石蠟非石棉因素非石棉因素(2)v 病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒v 慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性胸胸 膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱熱v 職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、石石 化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡橡 膠、玻璃纖維和粉末膠、玻璃纖維和粉末v 致癌輔劑：致癌輔劑：3-3-甲基膽

4、蒽甲基膽蒽- -石棉、石棉、 n-n-甲甲 基基-n-n-亞硝脲亞硝脲- -石棉石棉v 遺傳因素遺傳因素遺傳學(xué)遺傳學(xué)v 土耳其土耳其cappodociancappodocian區(qū)域顯示了區(qū)域顯示了 mpm mpm的遺傳易感性的遺傳易感性v 易感家族中易感家族中50%50%死于死于mpmmpmv 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳v 染色體染色體1p,3p,9p1p,3p,9p和和6q6q缺失、缺失、2222號(hào)號(hào) 染色體缺失染色體缺失病理【病理【who（2004）】）】上皮樣上皮樣50%以上以上預(yù)后較好預(yù)后較好肉瘤樣肉瘤樣雙相性雙相性促結(jié)締組織促結(jié)締組織增生性增生性2%易誤診，預(yù)后差易誤診，預(yù)后差

5、惡性上皮樣（惡性上皮樣（1）惡性上皮樣（惡性上皮樣（2）惡性上皮樣（惡性上皮樣（3）惡性肉瘤樣惡性肉瘤樣雙相性雙相性 項(xiàng)項(xiàng) 目目 mpm mpm 腺癌腺癌 (% positive) (% positive)(% positive) (% positive)粘液卡紅粘液卡紅 35 506035 5060pas pas 偶偶 6060奧辛蘭奧辛蘭 3050 3050 罕見罕見(hyaluronidase digestion)(hyaluronidase digestion)與腺癌鑒別與腺癌鑒別超微結(jié)構(gòu)超微結(jié)構(gòu)免疫組化免疫組化免疫組化免疫組化鑒別腺癌與間皮瘤的抗體鑒別腺癌與間皮瘤的抗體 腺癌腺癌 間

6、皮瘤間皮瘤u細(xì)胞角蛋白（細(xì)胞角蛋白（cytokeratin ck） + +u波形蛋白（波形蛋白（vimentin） +/- +/-u癌胚抗原（癌胚抗原（cea m7072） +/- -uleum1 +/- - ub72.3 +/- -uber-ep4 +/- -u鈣網(wǎng)膜蛋白（鈣網(wǎng)膜蛋白（calretinin） - +uck5 - +uhbme-1 - +u*血小板調(diào)節(jié)素（血小板調(diào)節(jié)素（tm） - +u*上皮膜抗原（上皮膜抗原（ema） + +u分泌成分分泌成分 + -u人胎盤產(chǎn)乳素人胎盤產(chǎn)乳素 + -ulewis blood group antigen + -u *血小板調(diào)節(jié)素（血小板調(diào)節(jié)素（

7、thrombomodulin tm）在內(nèi)皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、室管）在內(nèi)皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、緘默細(xì)胞陽性。膜細(xì)胞、緘默細(xì)胞陽性。u*ema間皮瘤以胞膜陽性為主，腺癌以胞漿陽性為主。間皮瘤以胞膜陽性為主，腺癌以胞漿陽性為主。 惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較ck7(+)ck5&6(+)ttf-1(-)vim(+)e-ca(+)egfr(+)p53(-)bcl-2(-)d2-40(+)mc(+)ck7（細(xì)胞角蛋白）（細(xì)胞角蛋白）u許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白。蛋白。ck7通常在下列

8、腺癌中表達(dá)：通常在下列腺癌中表達(dá)：u1肺肺u2乳腺乳腺u3卵巢（漿液性和粘液性腫瘤）卵巢（漿液性和粘液性腫瘤）u4子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤u5膽管上皮和膽管癌膽管上皮和膽管癌u6膀胱移行細(xì)胞癌膀胱移行細(xì)胞癌ck5/ck6u分子量為分子量為58kd和和56kd的角蛋白，存在的角蛋白，存在于鱗狀上皮、導(dǎo)管上皮的基底細(xì)胞、肌于鱗狀上皮、導(dǎo)管上皮的基底細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞，腺上皮不表達(dá)上皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞，腺上皮不表達(dá)u用于鱗癌和腺癌別，間皮瘤和腺癌的鑒用于鱗癌和腺癌別，間皮瘤和腺癌的鑒別別u導(dǎo)管上皮良惡性增生的鑒別導(dǎo)管上皮良惡性增生的鑒別ttf-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）u在肺癌中的表

9、達(dá)在肺癌中的表達(dá):75%的肺非小細(xì)胞癌（的肺非小細(xì)胞癌（nsclcs)陽性表達(dá)，腺癌陽性表達(dá)，腺癌(acs)明顯高明顯高于鱗癌于鱗癌(scc)，90%以上的原發(fā)性小細(xì)以上的原發(fā)性小細(xì)胞肺癌胞肺癌(sclc)表達(dá)陽性表達(dá)陽性,ttf-1在非小細(xì)在非小細(xì)胞肺癌（胞肺癌（nsclcs)陽性表達(dá)強(qiáng)度與病人陽性表達(dá)強(qiáng)度與病人的預(yù)后成呈負(fù)相關(guān)，可作為一項(xiàng)獨(dú)立的的預(yù)后成呈負(fù)相關(guān)，可作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，肺的典型性類癌預(yù)后指標(biāo)，肺的典型性類癌(tcs)均為均為陰性，表明小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌陰性，表明小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌可能有一個(gè)不同于可能有一個(gè)不同于tcs的共同起源的理的共同起源的理論。論。vim（

10、波紋蛋白波紋蛋白，vimentin）u一種細(xì)胞中間絲蛋白抗體，在多數(shù)軟組一種細(xì)胞中間絲蛋白抗體，在多數(shù)軟組織腫瘤均可表達(dá)，但纖維細(xì)胞較明顯，織腫瘤均可表達(dá)，但纖維細(xì)胞較明顯，在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng)。常用在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng)。常用作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗體體。 e-cae-ca（e e鈣粘附蛋白鈣粘附蛋白）u介導(dǎo)細(xì)胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其介導(dǎo)細(xì)胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功能喪失引起細(xì)胞之間連接的破壞，主功能喪失引起細(xì)胞之間連接的破壞，主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究。要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究。egfr（表皮生長因子受體）（表皮

11、生長因子受體）u研究表明在許多實(shí)體腫瘤中存在研究表明在許多實(shí)體腫瘤中存在egfr的高表達(dá)或異常表達(dá)。的高表達(dá)或異常表達(dá)。egfr與腫瘤細(xì)與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。uegfr的過表達(dá)在惡性腫瘤的演進(jìn)中起的過表達(dá)在惡性腫瘤的演進(jìn)中起重要作用，膠質(zhì)細(xì)胞、腎癌、肺癌、前重要作用，膠質(zhì)細(xì)胞、腎癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有egfr的過表達(dá)。的過表達(dá)。p53p53u腫瘤抑制基因，突變型腫瘤抑制基因，突變型p53p53蛋白穩(wěn)定表蛋白穩(wěn)定表達(dá)，達(dá)，p53p53蛋白陽性

12、表明腫瘤預(yù)后差。蛋白陽性表明腫瘤預(yù)后差。bcl-2u 這種蛋白抑制細(xì)胞凋亡。這種蛋白抑制細(xì)胞凋亡。u 免疫組化表達(dá)免疫組化表達(dá)u 1通常套區(qū)（通常套區(qū)（mantle zone）的?。┑男淋巴細(xì)胞和許多淋巴細(xì)胞和許多t細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞表達(dá)bcl-2u 2bcl-2常在常在t(14;18)(q32;q21)染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達(dá)，可在中過表達(dá)，可在85%的濾泡性淋巴瘤和的濾泡性淋巴瘤和20%的染色體易位的染色體易位t(14:18)所致的彌漫性大所致的彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤中檢測到，也可在無染色細(xì)胞淋巴瘤中檢測到，也可在無染色體易位的淋巴瘤中表達(dá)。體易位的淋巴瘤

13、中表達(dá)。u 3可在胸腺表達(dá)，髓質(zhì)細(xì)胞多見，皮質(zhì)細(xì)胞少見可在胸腺表達(dá)，髓質(zhì)細(xì)胞多見，皮質(zhì)細(xì)胞少見u 4在正常乳腺上皮細(xì)胞中呈強(qiáng)染色在正常乳腺上皮細(xì)胞中呈強(qiáng)染色,而在正常乳腺外周基質(zhì)細(xì)而在正常乳腺外周基質(zhì)細(xì)胞中僅部分細(xì)胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽性反應(yīng)，尤其是胞中僅部分細(xì)胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽性反應(yīng)，尤其是老年患者、低級(jí)別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者。隨著老年患者、低級(jí)別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者。隨著腫瘤進(jìn)展表達(dá)呈減少的趨勢，他莫昔芬（腫瘤進(jìn)展表達(dá)呈減少的趨勢，他莫昔芬（tamoxifen）可以減）可以減少這種表達(dá)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌通常為陰性表達(dá)（少這種表達(dá)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌通常為陰性表

14、達(dá)（1/35陽性），肺陽性），肺和胃腸道腫瘤很少陽性。和胃腸道腫瘤很少陽性。d2-40u首次是作為淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物應(yīng)用首次是作為淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物應(yīng)用于腫瘤淋巴管形成的研究。于腫瘤淋巴管形成的研究。ud2-40對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價(jià)對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價(jià)值。據(jù)報(bào)道值。據(jù)報(bào)道80%-100%上皮樣間皮瘤細(xì)胞上皮樣間皮瘤細(xì)胞d2-40胞質(zhì)和膜陽性。盡管胞質(zhì)和膜陽性。盡管calretinin是間皮分化比較是間皮分化比較特異的標(biāo)記物，但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間特異的標(biāo)記物，但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別，因后者皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別，因后者d

15、2-40表達(dá)表達(dá)陰性。早期研究認(rèn)為陰性。早期研究認(rèn)為d2-40在診斷肉瘤樣間皮在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低，但近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)瘤的敏感性非常低，但近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)podoplanin/d2-40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于感性高于calretinin，d2-40可在可在72%（11/14）肉瘤樣間皮瘤中表達(dá)，其診斷肉瘤樣間皮瘤的肉瘤樣間皮瘤中表達(dá)，其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為敏感性和特異性分別為86%和和96%。mc（間皮細(xì)胞）（間皮細(xì)胞）u主要分布于間皮細(xì)胞中，其他腺上皮一主要分布于間皮細(xì)胞中，其他腺上皮一般不表達(dá)，主要用于惡性間皮瘤的診斷般不表達(dá)

16、，主要用于惡性間皮瘤的診斷。在鑒別診斷時(shí)，惡性間皮瘤的。在鑒別診斷時(shí)，惡性間皮瘤的mc陽陽性部位應(yīng)為胞膜，而其他腺癌多為胞漿性部位應(yīng)為胞膜，而其他腺癌多為胞漿陽性。陽性。國際惡性胸膜間皮瘤國際惡性胸膜間皮瘤tnm分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)國際惡性胸膜間皮瘤國際惡性胸膜間皮瘤tnm分期組合分期組合臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及體征u常見癥狀常見癥狀n胸痛胸痛n呼吸困難呼吸困難n體重降低體重降低u其他癥狀其他癥狀n咳嗽咳嗽-聲嘶聲嘶u發(fā)熱發(fā)熱-盜汗盜汗u95%的患者出現(xiàn)胸腔積液的患者出現(xiàn)胸腔積液u體征體征n呼吸音降低或消失呼吸音降低或消失 n單側(cè)胸腔的單側(cè)胸腔的“固定固定”，呈，呈“冰凍胸冰凍胸”n胸廓運(yùn)動(dòng)受限胸

17、廓運(yùn)動(dòng)受限 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v 大量胸腔積液大量胸腔積液 v 胸膜增厚包繞肺組織胸膜增厚包繞肺組織v 胸膜處有多個(gè)大腫塊胸膜處有多個(gè)大腫塊v 肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)v 縱隔淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)腫大v 肺不張肺不張v 氣胸氣胸v 胸壁結(jié)節(jié)胸壁結(jié)節(jié)胸壁結(jié)節(jié)胸壁結(jié)節(jié)胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大胸腔積液胸腔積液肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺內(nèi)結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u14%-15%病人半胱氨酸升高病人半胱氨酸升高,u 顯示葉酸缺乏顯示葉酸缺乏u 12%vb12缺乏缺乏u 32% b6缺乏缺乏u 60-90% 血小板增多血小板增多(大于大于40萬萬)u貧血貧血uldh升高升高診斷（一）診斷

18、（一）v 病史病史v 胸部胸部ctctv mri mri優(yōu)于胸優(yōu)于胸ctct，能清楚顯示被胸水掩，能清楚顯示被胸水掩蓋的蓋的mpmmpm；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累情況情況v pet pet 有利有利tnmtnm分期分期診斷（二）診斷（二）v 胸膜活檢胸膜活檢v 胸水特點(diǎn)：胸水特點(diǎn)： - - 粘稠、血性、比重高、蛋白含量粘稠、血性、比重高、蛋白含量高高 、乳酸脫氫酶及其同功酶增高、乳酸脫氫酶及其同功酶增高 - - 大量增生間皮細(xì)胞大量增生間皮細(xì)胞 % % - - 找到間皮瘤細(xì)胞找到間皮瘤細(xì)胞胸腔鏡胸腔鏡治療模式治療模式u 腫瘤的綜合治療腫瘤的綜合治療 包括外科、放療和化

19、療的綜合治療。包括外科、放療和化療的綜合治療。n外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。多種模式治療前的減瘤等。 n放療：調(diào)強(qiáng)適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令放療：調(diào)強(qiáng)適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。n不能切除的病人可以考慮化療不能切除的病人可以考慮化療培美曲塞培美曲塞+順鉑順鉑n尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)光動(dòng)力療法光動(dòng)力療法photodynamic therapy（pdt），基因和免疫治療尚），基因和免疫治療尚無無iii期的臨床研究。期的臨床研究。u 胸水的處理胸水的處理 反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；胸腔內(nèi)的熱灌注化反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；胸腔內(nèi)的熱灌注化療等療等治療模式治療模式外科治療外科治療vmpmmpm中約中約1010 15%15%可手術(shù)可手術(shù)v腫物局限腫物局限 外科手術(shù)切除術(shù)后外科手術(shù)切除術(shù)后5 5年生率年生率15%15%v手術(shù)方法手術(shù)方法 胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除術(shù)術(shù)v術(shù)后生存術(shù)后生存 6.7 216.7 21個(gè)月個(gè)月v上皮型間皮瘤上皮型間皮瘤: :手術(shù)手術(shù)+ +放療放療+ +胸腔內(nèi)化療胸腔內(nèi)化療, ,中位生存中位生存1515個(gè)月。個(gè)