病毒性腦炎護理查房

1、 病毒性腦炎護理查房607張燁娜查房目的查房目的v熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點v了解病毒性腦炎的特殊檢查了解病毒性腦炎的特殊檢查v掌握病毒性腦炎的病情觀察和護理掌握病毒性腦炎的病情觀察和護理v病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理觀察病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理觀察1. 病例介病例介紹紹2.知知識鏈識鏈接接3. 治治療療原原則則4. 護護理要點理要點病例介紹患者患者：李連源，男性，李連源，男性，73歲，因歲，因“發(fā)熱發(fā)熱11天。意識模糊天。意識模糊2天天”入院入院現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者8月月14號受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱伴頭痛，號受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱

2、伴頭痛，但頭痛性質(zhì)不劇烈，持續(xù)性，體溫最高至但頭痛性質(zhì)不劇烈，持續(xù)性，體溫最高至38.2既往史：平素體健既往史：平素體健入院查體：入院查體：T：36.8，P：82次次/分，分，R：20次次/分，分，Bp：120/78mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡，精神萎靡，不能對答，雙側(cè)瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡，精神萎靡，不能對答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在。雙側(cè)額紋及，對光反射存在。雙側(cè)額紋及鼻唇溝等稱，雙側(cè)肢體肌張力正常。四肢腱反射（鼻唇溝等稱，雙側(cè)肢體肌張力正常。四肢腱反射（+），雙側(cè)病理征（，雙側(cè)病理征（-）。頸強直，腦膜刺激征陰性，其余）。頸強直，腦膜刺激征陰性，其

3、余檢查不能配合。檢查不能配合。病例介紹初步診斷：初步診斷： 診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。診療計劃：診療計劃：1 1、完善相關(guān)輔助檢查。、完善相關(guān)輔助檢查。2 2、目前予抗病毒、抗感、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療等對癥治染、激素、丙球、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療等對癥治療。療。3 3、病情評估：患者老年男性，急性起病，需完善相、病情評估：患者老年男性，急性起病，需完善相關(guān)檢查明確診斷，目前尚不能評估預(yù)后。關(guān)檢查明確診斷，目前尚不能評估預(yù)后。4 4、健康宣教：、健康宣教：臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，家人留陪，防跌倒墜床。臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，家人留

4、陪，防跌倒墜床。 病例介紹v 2016-08-262016-08-26為進一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)：測為進一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)：測顱壓顯示為顱壓顯示為160mmH2O,160mmH2O,留取腦脊液分別送檢常規(guī)、生化、留取腦脊液分別送檢常規(guī)、生化、免疫、病理細胞學(xué)等。整個手術(shù)過程順利，患者未訴有明免疫、病理細胞學(xué)等。整個手術(shù)過程順利，患者未訴有明顯軀體不適顯軀體不適。v 2016-08-2016-08-2626輔助檢查示：；腦脊液生化輔助檢查示：；腦脊液生化( (組合）：腦脊液組合）：腦脊液蛋白蛋白 :1.81 g/L :1.81 g/L ；腦脊液免疫；腦脊液免疫( (組合）

5、：腦脊液白蛋白組合）：腦脊液白蛋白 :699.0 mg/L ;:699.0 mg/L ;腦脊液免疫球蛋白腦脊液免疫球蛋白G :188.0 mg/L G :188.0 mg/L ；急查；急查血氣分析示：氧分壓血氣分析示：氧分壓68mmHg68mmHg；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓34mmHg34mmHg；糞便；糞便常規(guī)：真菌孢子常規(guī)：真菌孢子v 2016-08-262016-08-26下午血氧偏低，最低低至下午血氧偏低，最低低至80%80%，17:4517:45請麻醉科請麻醉科會診，行氣管插管術(shù)。插管過程順利，插管后予氣管套管會診，行氣管插管術(shù)。插管過程順利，插管后予氣管套管內(nèi)吸出大量痰，予套管內(nèi)

6、吸氧，指脈氧維持在內(nèi)吸出大量痰，予套管內(nèi)吸氧，指脈氧維持在95%95%左右。左右。v 2016-08-272016-08-27輔助檢查示：頭顱輔助檢查示：頭顱MRIMRI示：多發(fā)性腔隙性腦梗示：多發(fā)性腔隙性腦梗死；頸胸椎死；頸胸椎MRIMRI示：頸示：頸3-73-7椎間盤突出，頸椎退行性變，胸椎間盤突出，頸椎退行性變，胸椎退行性變。椎退行性變。v 2016-08-292016-08-29v 患者患者14:3514:35測血壓測血壓183/114mmHg183/114mmHg，床邊查看病人并復(fù)測血壓，床邊查看病人并復(fù)測血壓183/114mmHg183/114mmHg，心電監(jiān)護示：，心電監(jiān)護示：H

7、r:98Hr:98次次/ /分；分；R R：2828次次/ /分；分； SPO2:85-96%SPO2:85-96%。予加強吸痰。吸出較多黃白色痰液，此時。予加強吸痰。吸出較多黃白色痰液，此時患者血氧飽和度進行性下降，心率也逐漸下降，給予胸外患者血氧飽和度進行性下降，心率也逐漸下降，給予胸外心臟按壓，呼吸機輔助呼吸，呼吸模式：心臟按壓，呼吸機輔助呼吸，呼吸模式：SIMV+PCVSIMV+PCV，潮氣，潮氣量：量：500ml500ml；呼吸頻率：；呼吸頻率：2424次次/ /分；吸呼比：分；吸呼比：1:1.51:1.5。v 2016-08-312016-08-31v 1111點點0808分接檢驗

8、科匯報；心梗組合分接檢驗科匯報；心梗組合4 4項：項：MYO MYO 肌紅蛋白肌紅蛋白 :301.8 ng/ml ;TNI :301.8 ng/ml ;TNI 肌鈣蛋白肌鈣蛋白-I :0.19 ng/ml -I :0.19 ng/ml ；肌鈣蛋；肌鈣蛋白為危值，床邊觀察患者情況，心電監(jiān)護示：白為危值，床邊觀察患者情況，心電監(jiān)護示：HR83HR83次次/ /分分，SPO2SPO2：96%96%；呼吸；呼吸2020次次/ /分；呼吸機輔助呼吸。予以急查分；呼吸機輔助呼吸。予以急查心電圖，請心臟科會診，進一步協(xié)助診治。心電圖，請心臟科會診，進一步協(xié)助診治。 v 2016-08-312016-08-3

9、1v 心內(nèi)科醫(yī)師會診：目前考慮心跳驟停后心肌損傷可能性大心內(nèi)科醫(yī)師會診：目前考慮心跳驟停后心肌損傷可能性大，低氧血癥。心肌酶提示肌鈣蛋白輕度升高，心電圖未見，低氧血癥。心肌酶提示肌鈣蛋白輕度升高，心電圖未見明顯改變。建議：明顯改變。建議：1.1.動態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；動態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；2.2.繼續(xù)貴繼續(xù)貴科治療，糾正低氧血癥；科治療，糾正低氧血癥；3.3.有情況再聯(lián)系。有情況再聯(lián)系。v 2016-09-05 2016-09-05 v 神經(jīng)外科醫(yī)師會診：患者目前氣管插管，呼吸機輔助呼吸神經(jīng)外科醫(yī)師會診：患者目前氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氧較平穩(wěn)，患者目前肺部感染仍較重，難以脫離呼吸，血

10、氧較平穩(wěn)，患者目前肺部感染仍較重，難以脫離呼吸機，需行氣管切開。在局麻下行氣管切開術(shù)拔除氣管插管機，需行氣管切開。在局麻下行氣管切開術(shù)拔除氣管插管，置入氣管套管。，置入氣管套管。 v 2016-09-062016-09-06v 輔助檢查：急診生化輔助檢查：急診生化 2 2 （干化學(xué)）：谷草轉(zhuǎn)氨酶（干化學(xué)）：谷草轉(zhuǎn)氨酶 :67 :67 U/L ;U/L ;谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶 :165 U/L ; :165 U/L ;超敏超敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 :4.88 mg/L :4.88 mg/L；治療措施治療措施v靜滴藥物靜滴藥物v1 1、阿昔洛韋、阿昔洛韋0 0、5g5gQ8HQ8Hv2 2、奧西

11、康、奧西康40mg40mgBIDBIDv3 3、注射用、注射用1212種復(fù)合維生素種復(fù)合維生素QDQDv4 4、氟康唑、氟康唑0.2g0.2gQDQDv5 5、20%20%甘露醇甘露醇100ml100mlQ12HQ12Hv6 6、甲強龍、甲強龍40mg40mgQDQDv7 7、胎盤多肽、胎盤多肽8ml8mlQDQDv8 8、丹紅、丹紅30ml30mlQDQDv9 9、奧拉西坦、奧拉西坦4g4gQDQDv1010、注射用美羅培南、注射用美羅培南1.0g1.0gQ8HQ8Hv1111、注射用萬古霉素、注射用萬古霉素1.0g1.0gQ12HQ12Hv靜推藥物靜推藥物v1 1、伊諾舒、伊諾舒60mg6

12、0mgBIDBIDv2 2、凱時、凱時10ug10ugQDQDv口服藥口服藥v1 1、復(fù)方甘草酸苷膠囊、復(fù)方甘草酸苷膠囊2 2粒粒TIDTIDv2 2、易善復(fù)膠囊、易善復(fù)膠囊2 2粒粒TIDTIDv3 3、倍他樂克、倍他樂克0.025g0.025gQDQDv4 4、恩必普、恩必普0.2g0.2gTIDTIDv5 5、氯化鉀、氯化鉀2g2gBIDBIDv6 6、鈣爾奇、鈣爾奇-D-D片片QDQD知識鏈接-定義定義病毒性腦炎（病毒性腦炎（viral encephalitisviral encephalitis）是指由多種病毒引）是指由多種病毒引起的以發(fā)熱、頭痛、精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神起的

13、以發(fā)熱、頭痛、精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實質(zhì)炎癥，如果腦經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實質(zhì)炎癥，如果腦膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。知識鏈接知識鏈接-病因病因約約80%80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞- -口途徑傳口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播：播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播：1 1、主要為柯薩奇病毒，?？?/p>

14、病毒等腸道病毒；、主要為柯薩奇病毒，?？刹《镜饶c道病毒；2 2、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如：乙、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如：乙腦病毒）；腦病毒）；3 3、臨床上僅約、臨床上僅約1 14 4的病例可查出確切的致病病毒。的病例可查出確切的致病病毒。知識鏈接-臨床表現(xiàn)v 本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，在熱帶和亞熱；特地區(qū)可終年本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，在熱帶和亞熱；特地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛

15、、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激征。病程在兒童常超過征。病程在兒童常超過1 1周，成人病程可持續(xù)周，成人病程可持續(xù)2 2周或更長時周或更長時間。間。臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異。不同而異。知識鏈接-臨床表現(xiàn)1.1.前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：急性全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。急性全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 v 驚厥：可為局限性，多為全身性，嚴重者可呈驚厥持續(xù)狀驚厥：可為局限性，多為全身性

16、，嚴重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。態(tài)。v 意識障礙：輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄意識障礙：輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。、昏迷、甚至呈深度昏迷。v 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴重者發(fā)生腦疝?；純呵柏讹枬M，嚴重者發(fā)生腦疝。v 運動功能障礙：根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運運動功能障礙：根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運動、面癱、吞咽障礙等。動、面癱、吞咽障礙等。知識鏈接-臨床表現(xiàn)精神障礙：病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺精神障礙：病變累及額葉底部，顳葉邊緣

17、系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常。、失語、定向力障礙等精神情緒異常。3.3.累及腦膜：累及腦膜： 煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強直煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強直、 KeringKering、B rudzninski)B rudzninski)4.4.病程病程 一般一般2 2到到3 3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等低下等知識鏈接知識鏈接-輔助檢查輔助檢查v 實驗室檢查實驗室檢查1 1、腦脊液常

18、規(guī)檢查：壓力正?；蛟龈?，外觀清亮，白細胞總、腦脊液常規(guī)檢查：壓力正?；蛟龈撸庥^清亮，白細胞總數(shù)輕度增多可達（數(shù)輕度增多可達（101010001000）10106 6/L/L，蛋白可輕度增高，蛋白可輕度增高，糖和氯化物含量正常。糖和氯化物含量正常。2 2、病毒學(xué)檢查：腦脊液進行病毒分離及特異性抗體測試均為、病毒學(xué)檢查：腦脊液進行病毒分離及特異性抗體測試均為陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4 4倍以上倍以上時具有診斷意義。時具有診斷意義。v 其他檢查其他檢查1 1、腦電圖檢查：腦炎時早期即有腦電圖改變。、腦電圖檢查：腦炎時早期即有腦電圖改變

19、。2 2、影像學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。、影像學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。知識鏈接-診斷診斷 本病診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜本病診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、刺激征、CSFCSF淋巴細胞輕、中度增高，結(jié)合腦電圖變化淋巴細胞輕、中度增高，結(jié)合腦電圖變化，確診需確診需CSFCSF病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢查。支持治支持治療療高高壓氧壓氧治療治療康康復(fù)鍛煉復(fù)鍛煉對對癥治癥治療療 綜綜合治合治療療治療原則治療原則抗感染抗感染治療原則治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持治療和防治本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持治療和防治

20、并發(fā)癥。并發(fā)癥。1 1、抗病毒治療、抗病毒治療(1) (1) 阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。(2) (2) 利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。(3)(3)更昔洛韋對巨細胞病毒腦炎有效。更昔洛韋對巨細胞病毒腦炎有效。 2 2、支持治療、支持治療（1 1）保證足夠熱量和水分供給。）保證足夠熱量和水分供給。（2 2）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。（3 3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。治療原則治療原則3 3、對癥治療、對癥治療（1 1）退熱：物理降溫或藥物降溫，

21、若高熱不退、）退熱：物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、 驚厥持續(xù)驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。狀態(tài)可予亞冬眠療法。（2 2）積極控制驚厥）積極控制驚厥 安定：靜脈注射或肌肉注射；安定：靜脈注射或肌肉注射； 苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉( (魯米那魯米那) )：肌肉注射；：肌肉注射；（3 3）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：20%20%甘露醇：降低顱內(nèi)壓安甘露醇：降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥；全有效的首選藥；（4 4）給氧：常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保）給氧：常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧。證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧。治療原則治療原則4、恢復(fù)期及康

22、復(fù)治療至恢復(fù)期可選用促進腦細胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺至恢復(fù)期可選用促進腦細胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，應(yīng)及時給予相應(yīng)癥，應(yīng)及時給予相應(yīng)康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥5、高壓氧治療：v 高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)的氧供和促進腦細胞代謝的氧供和促進腦細胞代謝v 高壓氧下椎動脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加高壓氧下椎動脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，促進昏迷患者蘇醒，促進昏迷患者蘇醒v 高壓氧能降低顱內(nèi)壓，高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2 2個大氣壓下顱內(nèi)壓可降低個

23、大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%35%v 高壓氧可促進腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少高壓氧可促進腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少6 6、抗生素治療、抗生素治療 在未完全除外細菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素在未完全除外細菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素治療。治療。 及早、足量、足療程；對致病菌不詳者，主張選用第三及早、足量、足療程；對致病菌不詳者，主張選用第三代頭孢菌素代頭孢菌素預(yù)后 病毒性腦炎病毒性腦炎的病程一般在的病程一般在2 2周左右。周左右。 病情較輕時，其預(yù)后往往良好；病情較輕時，其預(yù)后往往良好； 如昏迷持續(xù)如昏迷持續(xù) 的時間較長，或有頻繁的驚厥時，容易留下神的時間較長，或有頻繁的驚厥時，容

24、易留下神經(jīng)精神的后遺癥；經(jīng)精神的后遺癥； 危重者呈急進性過程可導(dǎo)致死亡。危重者呈急進性過程可導(dǎo)致死亡。 單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達30%30%以上。以上。針對這個患者可以提出的護理診斷v 體溫過高體溫過高: :與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)v 急性意識障礙急性意識障礙: :與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)v 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :與攝入不足有關(guān)與攝入不足有關(guān)v 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高v 清理呼吸道無效：分泌物過多，肺部疾病、感染清理呼吸道無效：分泌物過多，肺部疾病、感染v 有壓瘡發(fā)生的危險有壓瘡發(fā)生

25、的危險: :病人不能自行改變體位，局部長時間病人不能自行改變體位，局部長時間受壓受壓。v 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼v 有誤吸的危險有誤吸的危險v 軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)v 知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解護理措施護理措施體溫過高體溫過高-與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為18-2218-22為宜。為宜。體溫未超過體溫未超過38.538.5，進行物理降溫。如溫水或酒精擦浴。，進行物理降溫。如溫水或酒精擦浴。囑患者多鼻飼飲水。囑患者多鼻飼飲水。遵

26、醫(yī)囑給予藥物降溫。遵醫(yī)囑給予藥物降溫。出汗后及時更換衣服及被褥。出汗后及時更換衣服及被褥。監(jiān)測體溫變化，每監(jiān)測體溫變化，每4 4小時一次并記錄小時一次并記錄護理措施護理措施急性意識障礙急性意識障礙-與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)評估和觀察患者的意識變化。評估和觀察患者的意識變化。保持室內(nèi)安靜，避免強光刺激。保持室內(nèi)安靜，避免強光刺激。防止窒息。防止窒息。保持口腔清潔。保持口腔清潔。遵醫(yī)囑用脫水劑遵醫(yī)囑用脫水劑抽搐時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。抽搐時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。觀察記錄患者的呼吸、神志、瞳孔、體溫、抽搐等情況觀察記錄患者的呼吸、神志、瞳孔、體溫、抽搐等情況護理措施護理措施營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)-與攝入不

27、足有關(guān)與攝入不足有關(guān) 根據(jù)需要及時調(diào)整營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)充足。根據(jù)需要及時調(diào)整營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)充足。 注意口腔清潔注意口腔清潔護理措施護理措施潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用, ,并觀察藥物的療效和副作用。并觀察藥物的療效和副作用。如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一

28、邊，注意保持呼吸道通暢。v 清理呼吸道無效：分泌物過多，肺部疾病、感染清理呼吸道無效：分泌物過多，肺部疾病、感染v 應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；v 保持每日充分的水分攝入；保持每日充分的水分攝入；v 聽到痰鳴音時應(yīng)及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作聽到痰鳴音時應(yīng)及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。v 有壓瘡發(fā)生的危險有壓瘡發(fā)生的危險: :病人不能自行改變體位，局部長時間病人不能自行改變體位，局部長時間受壓。受壓。v 翻身并按摩骨突部，每翻身并按摩骨突部，每2 2小時

29、小時1 1次。次。v 保持衣被清潔、干燥，床單平整保持衣被清潔、干燥，床單平整v 及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被v 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼v 評估焦慮程度及原因。評估焦慮程度及原因。v 幫助病人認識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護理。幫助病人認識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護理。v 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施v 有誤吸的危險有誤吸的危險v 評估患者是否存在誤吸的危險評估患者是否存在誤吸的危險v 體位：抬高床頭體位：抬高床頭v 在位通暢，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注在位通暢，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注v 減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空減

30、少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空v 及時清理口腔及呼吸道分泌物及時清理口腔及呼吸道分泌物v 軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)v 保證病人舒適體位。保證病人舒適體位。v 翻身拍背，每翻身拍背，每2 2小時一次。小時一次。v 做好生活護理。做好生活護理。v 躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。v 保持肢體功能位置，并行肢體按摩。保持肢體功能位置，并行肢體按摩。v 補充足夠水分，加強腹部按摩，預(yù)防便秘。補充足夠水分，加強腹部按摩，預(yù)防便秘。v 知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解知識缺乏：病人及家屬對

31、相關(guān)疾病不了解v 采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教。采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教。v 創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽述說，并創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽述說，并認真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識。認真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識。健康指導(dǎo)v1 1知識宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識，減輕其焦慮知識宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識，減輕其焦慮和不安。提供心理支持，樹立她們戰(zhàn)勝疾病的信心和不安。提供心理支持，樹立她們戰(zhàn)勝疾病的信心v2 2康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬做好患者智力訓(xùn)練和癱瘓肢體的功康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬做好患者智力訓(xùn)練和癱

32、瘓肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。能康復(fù)訓(xùn)練。健康宣教健康宣教v三短三短: :頭發(fā)短、指甲短、胡頭發(fā)短、指甲短、胡須短須短v九潔：頭發(fā)、顏面、皮膚、九潔：頭發(fā)、顏面、皮膚、眼、耳、口、鼻、指（趾）眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、會陰。甲、會陰。v病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理觀察病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理觀察v疾病觀察疾病觀察病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護理v 操作前準備操作前準備v 1. 1.要向病人及家屬交待做氣管切開的必要性和要向病人及家屬交待做氣管切開的必要性和可能發(fā)生的意外，使病人及家屬有心理準備，并在手術(shù)可能發(fā)生的意外，使病人及家屬有心理準備

33、，并在手術(shù)知情同意書上簽字。知情同意書上簽字。v 2. 2.護士要正確評估病人呼吸困難程度、對氣管護士要正確評估病人呼吸困難程度、對氣管切開知識了解程度，對意識清醒病人要做好心理護理，切開知識了解程度，對意識清醒病人要做好心理護理，耐心解答病人提出的問題，鼓勵及指導(dǎo)其配合手術(shù)。耐心解答病人提出的問題，鼓勵及指導(dǎo)其配合手術(shù)。v 3. 3.操作者兩人，醫(yī)生、護士各一人，按無菌操操作者兩人，醫(yī)生、護士各一人，按無菌操作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。v 用物準備用物準備v 氣管切開包、手套、選擇合適型號的氣管套管、氣管切開包、手套、選擇合適型號的氣管套管、2

34、 2利多卡因利多卡因1 1支、棉簽、消毒液、吸引器、吸痰管、無菌支、棉簽、消毒液、吸引器、吸痰管、無菌生理鹽水、多參數(shù)監(jiān)護儀、照明燈，必要時備搶救藥物。生理鹽水、多參數(shù)監(jiān)護儀、照明燈，必要時備搶救藥物。v 環(huán)境準備環(huán)境準備v 環(huán)境要安靜、清潔，注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，減少人環(huán)境要安靜、清潔，注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，減少人員流動，要遮擋病人，勸說病人家屬離開操作區(qū)域。員流動，要遮擋病人，勸說病人家屬離開操作區(qū)域。v 操作配合操作配合v 1. 1.操作配合護士用枕頭墊高病人肩部，使頭向后操作配合護士用枕頭墊高病人肩部，使頭向后仰，以充分暴露氣管輪廓。仰，以充分暴露氣管輪廓。v 2. 2.協(xié)助操作醫(yī)生進行頸部皮

35、膚消毒，消毒范圍是協(xié)助操作醫(yī)生進行頸部皮膚消毒，消毒范圍是以切口為中心。以切口為中心。v 3. 3.操作配合護士協(xié)助打開氣管切開包、操作醫(yī)生操作配合護士協(xié)助打開氣管切開包、操作醫(yī)生戴手套、鋪治療巾、暴露頸部、行局部麻醉。戴手套、鋪治療巾、暴露頸部、行局部麻醉。v 4. 4.在操作醫(yī)生手術(shù)進行中，護士要密切觀察病情在操作醫(yī)生手術(shù)進行中，護士要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生及時處理。如病人痰多應(yīng)及時吸痰，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生及時處理。如病人痰多應(yīng)及時吸痰，嚴格無菌操作，要備吸痰專用盤，吸痰管要一用一廢棄。嚴格無菌操作，要備吸痰專用盤，吸痰管要一用一廢棄。v 5.5.手術(shù)后護士要協(xié)助固定好氣管套管于頸部

36、，松緊適度，手術(shù)后護士要協(xié)助固定好氣管套管于頸部，松緊適度，如過松套管易脫出，過緊造成局部皮膚損傷。并用呼吸過如過松套管易脫出，過緊造成局部皮膚損傷。并用呼吸過濾器覆蓋氣管套管，以達到濕化呼吸道的目的。濾器覆蓋氣管套管，以達到濕化呼吸道的目的。v 6.6.術(shù)畢后護士將病人安排舒適臥位，一般是平臥位；整理術(shù)畢后護士將病人安排舒適臥位，一般是平臥位；整理用物，按垃圾分類丟棄廢棄物。用物，按垃圾分類丟棄廢棄物。v 7.7.術(shù)后密切觀察病情并認真記錄。術(shù)后密切觀察病情并認真記錄。術(shù)后護理術(shù)后護理v 1. 1. 保持內(nèi)套管通暢：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。一般每隔保持內(nèi)套管通暢：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。一般每隔4646

37、小時清洗內(nèi)套管小時清洗內(nèi)套管1 1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清晰次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開晰次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。 v 2. 2. 維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜再件者溫度宜再22 22 左右，濕度在左右，濕度在90%90%以上，用蒸汽吸入療以上，用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。 v v v 3. 3. 防止套管阻塞或脫出：氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻防止套管阻塞或脫出：氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮一下種原因，并針對。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮一下種原因，并針對原因，及時處理：原因，及時處理： 內(nèi)套管阻塞：迅速拔出內(nèi)套管，清內(nèi)套管阻塞：