.診斷學(xué)課件）診斷第一篇第一節(jié)發(fā)熱

1、3病癥學(xué)(symptomatology)l 研究病癥的病因，發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其在診研究病癥的病因，發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。斷中的作用。l 病癥是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的線病癥是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之。索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之。4正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控當(dāng)機(jī)體在致熱源當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱稱為發(fā)熱(fever)。一、發(fā)熱

2、一、發(fā)熱fever的定義的定義產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱5正常成人體溫如下：正常成人體溫如下：腋溫：腋溫：36363737口溫：口溫：37.237.2比腋溫高比腋溫高0.30.3肛溫：肛溫：37.737.7比腋溫高比腋溫高0.70.7生理情況下體溫波動不超過生理情況下體溫波動不超過11。在運(yùn)動、勞動、。在運(yùn)動、勞動、餐后、下午、婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫均稍高于餐后、下午、婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫均稍高于正常。正常。6二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 (Pathognesis)(Pathognesis)1 1、外源性致熱原、外源性致熱原(exogenouspyrogen)(exogenouspyrogen)： (1)

3、(1)各種微生物病原體及其產(chǎn)物各種微生物病原體及其產(chǎn)物 (2)(2)無菌性炎性滲出物及無菌性壞死組織無菌性炎性滲出物及無菌性壞死組織 (3)(3)抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物 (4)(4)某些類固醇物質(zhì)某些類固醇物質(zhì) (5)(5)多糖體成分、多核苷酸，淋巴細(xì)胞激活因子等多糖體成分、多核苷酸，淋巴細(xì)胞激活因子等 外源性致熱原多為大分子，尤其是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量外源性致熱原多為大分子，尤其是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核是通過激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系吞噬

4、細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生釋放內(nèi)源性致熱源。統(tǒng)，產(chǎn)生釋放內(nèi)源性致熱源。72 2、內(nèi)源性致熱原、內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen)(endogenous pyrogen) 又稱白細(xì)胞致熱原：如白細(xì)胞介素又稱白細(xì)胞致熱原：如白細(xì)胞介素IL-1IL-1、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子 TNF TNF 和和干擾素，可通過血腦屏障直接作用于體干擾素，可通過血腦屏障直接作用于體溫中樞。溫中樞。8內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫中樞調(diào)定點(diǎn)體溫中樞調(diào)定點(diǎn)(溫閾溫閾)溫閾上升溫閾上升重新調(diào)節(jié)人體溫度重新調(diào)節(jié)人體溫度 垂體內(nèi)分泌使代謝增加或運(yùn)動神經(jīng)垂體內(nèi)分泌使代謝增加或運(yùn)動神經(jīng) 使骨骼肌陣縮使骨骼肌陣縮(寒戰(zhàn)寒戰(zhàn))

5、產(chǎn)熱增多產(chǎn)熱增多 交感神經(jīng)交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮皮膚血管及豎毛肌收縮 排汗停止排汗停止散熱減少散熱減少. 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱發(fā)熱發(fā)熱 。9Blood vessels constrictionMonoluclear phagocyteLeucocyteEndogenous pyrogen IL-1 TNF IFNShiveringReceptors in skinThermoregulation center in hypothalamusBloodBloodSympathetic Sympathetic nervenervemotor nervemotor nerveFeverHeat

6、Heat losslossHeat productionHeat productionExogenous pyrogenAntigen antibody complexFungibacterial productsEndotoxinLymphokinesBacteriaVirusesPolynucieotideCrystal(urate) etc.10一感染性發(fā)熱一感染性發(fā)熱各種病原體：如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次各種病原體：如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲侵入機(jī)體均可引起體、真菌、螺旋體及寄生蟲侵入機(jī)體均可引起發(fā)熱稱為感染性發(fā)熱。占發(fā)熱病因的發(fā)熱稱為感染性發(fā)熱。占發(fā)熱病因

7、的5060%，其中細(xì)菌占其中細(xì)菌占43%，病毒占，病毒占6%。三、病因與分類三、病因與分類11二非感染性發(fā)熱二非感染性發(fā)熱除病原體以外的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性除病原體以外的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。發(fā)熱。1、無菌性壞死組織吸收、無菌性壞死組織吸收 由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥性發(fā)熱，亦稱死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥性發(fā)熱，亦稱吸收熱。見于：吸收熱。見于： 理化因素或機(jī)械性損傷：燒傷、血腫、術(shù)理化因素或機(jī)械性損傷：燒傷、血腫、術(shù)后后 組織壞死或細(xì)胞破壞：癌、白血病、溶血組織壞死或細(xì)胞破壞：癌、白血病、溶

8、血 血管栓塞或血栓形成：心肌梗死等血管栓塞或血栓形成：心肌梗死等12 2、變態(tài)反響、變態(tài)反響 如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締 組織病等。組織病等。 3、 內(nèi)分泌與代謝疾?。杭卓寒a(chǎn)熱增多、內(nèi)分泌與代謝疾?。杭卓寒a(chǎn)熱增多、 重度脫水散熱減少。重度脫水散熱減少。 4、 心力衰竭或某些皮膚?。盒乃バ牧λソ呋蚰承┢つw?。盒乃ニ?腫的隔熱、周圍循環(huán)差皮膚散熱少；腫的隔熱、周圍循環(huán)差皮膚散熱少； 廣泛性皮炎、魚鱗病廣泛性皮炎、魚鱗病13 5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： 一些致熱因素直接損害體溫中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)放調(diào)節(jié)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫增高，稱為中樞性發(fā)熱。見于： 物

9、理因素(如中暑); 化學(xué)因素(如重度安眠中毒); 機(jī)械因素(如腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內(nèi)壓升高等14 6. 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 影響體溫調(diào)節(jié)過程使產(chǎn)熱大于散熱為功能性低熱，伴影響體溫調(diào)節(jié)過程使產(chǎn)熱大于散熱為功能性低熱，伴有植物神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)。有植物神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)。 原發(fā)生低熱：可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，原發(fā)生低熱：可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久， 熱型較規(guī)那么，體溫波動小熱型較規(guī)那么，體溫波動小0.5； 感染后低熱：細(xì)菌等致發(fā)熱，經(jīng)治療原感感染后低熱：細(xì)菌等致發(fā)熱，經(jīng)治療原感 染已愈，但仍低熱，為體溫中樞功能紊亂；染已愈，但仍低熱，為體溫中樞功能紊亂； 夏季低熱：發(fā)于夏

10、季，秋涼自退，見于幼夏季低熱：發(fā)于夏季，秋涼自退，見于幼 兒因體溫中樞功能不完善兒因體溫中樞功能不完善 ； 生理性低熱：精神緊張、劇烈運(yùn)動、經(jīng)前生理性低熱：精神緊張、劇烈運(yùn)動、經(jīng)前 及妊娠初期可有低熱。及妊娠初期可有低熱。15一發(fā)熱的分度一發(fā)熱的分度 低低 熱：熱：37.338 中中 熱：熱：38.139 高高 熱：熱：39.141 超超 高高 熱：熱：41以上以上.四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)16二發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)二發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) 1、體溫上升期 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高溫(39 40)以上,常伴寒戰(zhàn)，小兒易伴驚厥。 見于：瘧疾、大葉肺炎、敗血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液或藥物反響等

11、 緩升型：體溫在數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，多不伴 寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病等。17 2、持續(xù)期、持續(xù)期 體溫達(dá)頂峰后的一段時(shí)間。此期體溫達(dá)頂峰后的一段時(shí)間。此期體溫已到達(dá)體溫調(diào)定點(diǎn)，中樞不再發(fā)體溫已到達(dá)體溫調(diào)定點(diǎn)，中樞不再發(fā)放寒戰(zhàn)沖動，皮膚血管轉(zhuǎn)為舒張放寒戰(zhàn)沖動，皮膚血管轉(zhuǎn)為舒張皮皮膚發(fā)紅發(fā)熱、呼吸急促、出汗增多膚發(fā)紅發(fā)熱、呼吸急促、出汗增多散熱增加散熱增加產(chǎn)熱與散熱保持相對平衡。產(chǎn)熱與散熱保持相對平衡。 3、體溫下降期、體溫下降期 病因消除病因消除致熱源減弱致熱源減弱體溫中體溫中樞調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少樞調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少體溫降至正常臨床表現(xiàn)：出汗多，皮體溫降至正常臨床表現(xiàn)：出汗

12、多，皮膚潮濕。膚潮濕。18稽留熱稽留熱 continued fever弛張熱弛張熱remittent fever 間歇熱間歇熱 intermittent fever回歸熱回歸熱recurrent fever 波狀熱波狀熱 undulant fever不規(guī)那么熱不規(guī)那么熱irregular fever 五、熱型及臨床意義五、熱型及臨床意義19體溫持續(xù)在體溫持續(xù)在3940或更高，達(dá)數(shù)天或或更高，達(dá)數(shù)天或1周以上，周以上， 24小時(shí)體溫波動小時(shí)體溫波動不超過不超過 1，可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲，可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等。病等。20體溫體溫24小時(shí)內(nèi)波動

13、達(dá)小時(shí)內(nèi)波動達(dá)2以上，且始終在正常水平以上。可見以上，且始終在正常水平以上?？梢娪跀⊙Y、結(jié)核病、風(fēng)濕病、化膿性疾患。于敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、化膿性疾患。21高熱潮與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度，高高熱潮與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度，高熱時(shí)體溫可達(dá)熱時(shí)體溫可達(dá)39以上，無熱期持續(xù)一天或數(shù)天又復(fù)發(fā)以上，無熱期持續(xù)一天或數(shù)天又復(fù)發(fā)熱。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、化膿性局灶性感染。熱。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、化膿性局灶性感染。 22波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸降或以上，數(shù)天后又逐漸降至低熱或正常水平，如此反復(fù)屢次，見于布魯斯菌病。至低熱或正常水平，如此反復(fù)屢次，見于布魯斯菌病。23回歸熱：體溫急驟升高至回歸熱：體溫急驟升高至39以上，持續(xù)數(shù)天后又驟以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天，然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天，如此反復(fù)周期地相互交替如此反復(fù)周期地相互交替.見于回歸熱，何杰金病等見于回歸熱，何杰金病等24可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、胸膜炎等可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、胸膜炎等25六 發(fā)熱的伴隨病癥l 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)l 結(jié)膜充血結(jié)膜充血l 單純皰