屈光不正《眼科學》第八版

1、屈屈 光光 不不 正正目的要求 掌握近視分類、臨床表現(xiàn)。掌握遠視、散光、屈光參差、老視的概念。 熟悉眼球光學及眼的調節(jié)和集合。熟悉屈光不正的矯正治療方法。熟悉角膜屈光手術的適應征和禁忌癥。了解屈光檢查的方法屈光：當光從一種介質進入另一種不同折射率的介質時，光線將在界面發(fā)生偏折現(xiàn)象，該現(xiàn)象在眼球光學中稱為屈光。光線在界面的偏折程度，可用屈光力的概念來表達，屈光力取決于兩介質的折射率和界面的曲率半徑。在眼球光學中，應用屈光度（簡寫為D）作為屈光力的單位，屈光度為焦距的倒數(shù)，即屈光度（D）=1/f。模 型 眼Gullstrand 模型眼6個折射面： 角膜前、后表面，晶體皮質前、后表面，晶體核前、后表

2、面模 型 眼Gullstrand 模型眼 眼球總屈光力：58.64D，最大調節(jié)時：70.57D 角膜屈光力：43.05D 晶狀體屈光力：19.11D 眼軸長：24mm簡 化 眼 簡化眼是將眼球的各種屈光單位用一個理想的球面來替代。一側為空氣，另一側為房水和晶體 簡化眼的總屈光力（非調節(jié)狀態(tài)下）設定為60D；屈光介質的折射率為4/3，前焦距為-16.67mm，后焦距為22.22mm眼的調節(jié)與集合（一）調節(jié)：為看清近物而改變眼屈光力的功能。調節(jié)的幅度與年齡密切相關，青少年調節(jié)力強，隨著年齡的增長，調節(jié)力將逐漸減退而出現(xiàn)老視。眼在調節(jié)放松狀態(tài)下所能看清的最遠的一點稱為遠點，眼在極度（最大）調節(jié)時所能

3、看清的最近一點稱為近點。近點與遠點的間距為調節(jié)范圍。（二）集合：產生調節(jié)的同時雙眼內轉，該現(xiàn)象稱為集合。調節(jié)越大集合越大，調節(jié)和集合是一個聯(lián)動過程，兩者保持協(xié)同關系。調節(jié)時還將發(fā)生瞳孔縮小。視近三聯(lián)動現(xiàn)象：視近三聯(lián)動現(xiàn)象： 調節(jié)集合瞳孔縮小調節(jié)集合瞳孔縮小視近視近 睫狀肌收縮睫狀肌收縮晶狀體懸韌帶晶狀體懸韌帶松弛松弛晶狀體變凸晶狀體變凸視近物清楚視近物清楚調調節(jié)痙攣節(jié)痙攣眼疲勞眼疲勞正視當眼調節(jié)靜止時，外界的平行光線（一般認為來自5m以外）經眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視。屈 光 不 正人眼調節(jié)在完全放松的狀態(tài)下，當人眼調節(jié)在完全放松的狀態(tài)下，當5米以米以 外外

4、的平行光線進入眼內，經屈光系統(tǒng)的折的平行光線進入眼內，經屈光系統(tǒng)的折 射后射后不能不能呈像在視網膜上，統(tǒng)稱呈像在視網膜上，統(tǒng)稱屈光不正屈光不正。分 類一一 、近視、近視二、二、 遠視遠視三三 、散光、散光近近 視：視：人眼在調節(jié)完全放松的狀態(tài)下，當人眼在調節(jié)完全放松的狀態(tài)下，當5米以米以外的外的平行光線平行光線經過人眼的屈光系統(tǒng)折射以經過人眼的屈光系統(tǒng)折射以后，呈像在后，呈像在視網膜前視網膜前 分分 類類(一一) 單純性近視單純性近視 近視度數(shù)一般在近視度數(shù)一般在-6.00D以內以內，大部分患者的眼底無病，大部分患者的眼底無病理變化，用適當?shù)溺R片即可將視力矯正至正常；理變化，用適當?shù)溺R片即可將

5、視力矯正至正常；(二二) 病理性近視病理性近視 此類近視患者近視度數(shù)通常此類近視患者近視度數(shù)通常超過超過-6.00D，除遠視力差，除遠視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥狀，眼部組織還會發(fā)生一系列病理改變，出現(xiàn)如黃斑出狀，眼部組織還會發(fā)生一系列病理改變，出現(xiàn)如黃斑出血、視網膜下新生血管、豹紋狀眼底、近視弧形斑、漆血、視網膜下新生血管、豹紋狀眼底、近視弧形斑、漆裂紋等。容易發(fā)生視網膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血裂紋等。容易發(fā)生視網膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血等。常由于眼軸延長，眼球較突出，眼球后極部擴張，等。常由于眼軸延長，眼球較突

6、出，眼球后極部擴張，形成后鞏膜葡萄腫。形成后鞏膜葡萄腫。單純性近視單純性近視 與與 病理性近視病理性近視 區(qū)區(qū) 別別 區(qū)區(qū) 別別名名 稱稱單單 純純 性性 近近 視視病病 理理 性性 近近 視視病病 因因環(huán)境與遺傳環(huán)境與遺傳主要為遺傳主要為遺傳調調 節(jié)節(jié) 因因 素素起一定作用起一定作用不起作用不起作用屈屈 光光 度度一般在一般在6. .00D以下以下在在6. .00D以上以上矯正視力矯正視力一般正常一般正常中年以后難以矯正到正常中年以后難以矯正到正常發(fā)展情況發(fā)展情況20歲以上停止發(fā)展歲以上停止發(fā)展20歲以后可以正常發(fā)展歲以后可以正常發(fā)展眼軸眼軸一般正?；蛏匝娱L一般正?；蛏匝娱L明顯延長明顯延長眼

7、位眼位一般正常或外隱斜一般正?；蛲怆[斜外隱斜或顯性外斜外隱斜或顯性外斜玻璃體玻璃體一般正常一般正?；净鞚幔ㄐ鯛睿┗净鞚幔ㄐ鯛睿┮暼轭^弧形斑視乳頭弧形斑部分有、但一般都在部分有、但一般都在1/ /2PD以下以下基本都有、且都在基本都有、且都在1/ /2PD以上以上視網膜視網膜一般正常、少數(shù)有豹紋狀眼底一般正常、少數(shù)有豹紋狀眼底豹紋狀眼底、視網膜脈絡膜萎縮豹紋狀眼底、視網膜脈絡膜萎縮并發(fā)癥并發(fā)癥一般無一般無視網膜脫離、青光眼、白內障等視網膜脫離、青光眼、白內障等單純性青光眼單純性青光眼發(fā)病率一般不高于正常人發(fā)病率一般不高于正常人發(fā)病率明顯高于正常人發(fā)病率明顯高于正常人分分 類類1、按、按度數(shù)度

8、數(shù)分類：分類： 1）低度近視低度近視3.00D以下，以下， 2) 中度近視中度近視3.00D-6.00D 3) 高度近視高度近視6.00D-10.00D 4) 超高度近視超高度近視10.00D以上以上2、按、按屈光成分屈光成分分類分類: 1) 屈光性近視屈光性近視 2) 軸性近視軸性近視 3、按、按屈光動態(tài)屈光動態(tài)分類：分類：1) 假性近視假性近視 2）真性近視）真性近視 3) 混合性近視混合性近視單 純 近 視 的 分 類 區(qū)區(qū) 別別名名 稱稱調節(jié)性近視調節(jié)性近視混合性近視混合性近視真性近視真性近視屈光狀態(tài)屈光狀態(tài)近視近視近視近視近視近視調 節(jié) 松 弛 后調 節(jié) 松 弛 后近視消失、呈正視或

9、近視消失、呈正視或遠視遠視近視部分降低近視部分降低近視度數(shù)未下降近視度數(shù)未下降發(fā)病機制發(fā)病機制調節(jié)緊張調節(jié)緊張調節(jié)緊張與器質病調節(jié)緊張與器質病變變完全是器質性病變完全是器質性病變年齡年齡較小較小介于兩者之間介于兩者之間較大較大發(fā)病時間發(fā)病時間較短較短介于兩者之間介于兩者之間較大較大屈光度屈光度較低（較低（2.00D以下）以下）一般大于一般大于2.00D較高較高治療效果治療效果明顯明顯可降低部分屈光度可降低部分屈光度療效不佳療效不佳戴鏡戴鏡不需要戴鏡不需要戴鏡要戴要戴要戴要戴近視臨床表現(xiàn)近視臨床表現(xiàn)遠視力下降近視力好，喜瞇眼遠視力下降近視力好，喜瞇眼視力疲勞視力疲勞外隱斜或顯性外斜外隱斜或顯性外

10、斜眼球突出眼球突出眼底的改變眼底的改變 1)豹紋狀眼底豹紋狀眼底 2)視神經乳頭變大視神經乳頭變大 3)弧形般弧形般 A)月牙狀月牙狀 B)半月狀半月狀 4)黃斑變性黃斑變性近視并發(fā)癥近視并發(fā)癥晶體病變晶體病變玻璃體病變玻璃體病變黃斑區(qū)脈絡膜萎縮和出血黃斑區(qū)脈絡膜萎縮和出血黃斑裂孔黃斑裂孔視網膜裂孔視網膜裂孔原發(fā)性視網膜脫離原發(fā)性視網膜脫離開角型青光眼開角型青光眼遠遠 視：視： 在人眼在人眼調節(jié)完全放松調節(jié)完全放松的狀態(tài)下、當?shù)臓顟B(tài)下、當5米以米以 外的平行光線經過人眼的屈光系統(tǒng)折射外的平行光線經過人眼的屈光系統(tǒng)折射 以后以后聚焦在視網膜后聚焦在視網膜后病病 因因 ： 遺傳因素：人的眼球在出生

11、時的直徑只遺傳因素：人的眼球在出生時的直徑只 有有1717.5mm，在出生后在出生后1-2歲時發(fā)育最歲時發(fā)育最快，在快，在4歲歲 左右基本接近正常左右基本接近正常,可以達到可以達到23mm左右，在左右，在17歲時可以完全達到正常。歲時可以完全達到正常。這時如未達到正常這時如未達到正常（24mm）就形成了先天就形成了先天性遠視。性遠視。分分 類類 ： 軸性軸性遠視：由于眼球的前后徑較正常短遠視：由于眼球的前后徑較正常短 （眼軸（眼軸+1mm 時就會產生時就會產生+3.00Ds屈光度）屈光度） 屈光性屈光性遠視：由于各種原因引起角膜、遠視：由于各種原因引起角膜、 晶狀體和晶狀體和 玻璃體的屈光面及

12、屈光指數(shù)發(fā)生玻璃體的屈光面及屈光指數(shù)發(fā)生了改變，了改變，根據(jù)遠視度數(shù)分類根據(jù)遠視度數(shù)分類：1低度遠視：低度遠視：+5.00D，視力受影響明顯，非常，視力受影響明顯，非常模糊，而視覺疲勞或者不適感反而模糊，而視覺疲勞或者不適感反而不明顯不明顯，因為遠，因為遠視度數(shù)太高，患者無法使用調節(jié)來代償視度數(shù)太高，患者無法使用調節(jié)來代償 隨著年齡的增大，調節(jié)幅度和能力的下降，被調節(jié)隨著年齡的增大，調節(jié)幅度和能力的下降，被調節(jié)所代償?shù)碾[形遠視將逐漸暴露出來所代償?shù)碾[形遠視將逐漸暴露出來 注意：兒童在注意：兒童在6歲以前都有歲以前都有+3.00DS 左右的遠視，這時如果超過左右的遠視，這時如果超過+3.00DS

13、 就要及時治療，防止就要及時治療，防止弱視弱視的發(fā)生。的發(fā)生。 遠視與年齡關系6歲時，低中度遠視者無任何癥狀，因為調節(jié)幅度很大，近距閱讀的需求也較少。高度遠視者通常是在體檢時發(fā)現(xiàn)，或伴有調節(jié)性內斜而被發(fā)現(xiàn)。6-20歲時，近距閱讀需求增大，閱讀量增加，閱讀字體變小，開始出現(xiàn)視覺癥狀。20-40歲，近距時閱讀時出現(xiàn)眼酸、頭痛等視疲勞癥狀。40歲時，調節(jié)幅度進一步下降，隱性遠視轉為顯性遠視，這些病人不僅需要近距閱讀附加，而且還需要遠距遠視矯正五五 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) ：1、視力障礙、視力障礙2、視力疲勞、視力疲勞3、眼位異常、眼位異常屈光不正性弱視：一般發(fā)生在高度遠視且未在6歲前給予適當矯正的兒

14、童，這類弱視可以通過檢查及早發(fā)現(xiàn)并完全矯正內斜視：1.集合和調節(jié)是聯(lián)動的，當調節(jié)發(fā)生時，必然會出現(xiàn)集合。調節(jié)所誘發(fā)的集合的量取決于患者的AC/A比率2.遠視者未進行屈光矯正時，為了獲得清晰視力，在遠距離工作時就開始使用調節(jié)，近距離工作時使用更多調節(jié)，因而產生內隱斜或內斜視。如果內斜視持續(xù)存在，就會出現(xiàn)斜視性弱視假性視盤炎：遠視眼常伴有小眼球、淺前房，因而遠視著散瞳前應特別注意檢查前房角。另外，遠視眼的眼底?？梢娨暼轭^小、色紅、邊緣不清、稍隆起，類似視盤炎或視盤水腫，但矯正視力正?；蚺c以往相比無變化，視野無改變，長期觀察眼底無改變，稱假性視盤炎 散散 光光一：定義一：定義二：病因二：病因三：分類

15、三：分類四：臨床表現(xiàn)四：臨床表現(xiàn)五：治療五：治療定定 義義當眼球的屈光面角膜或晶狀體呈不規(guī)當眼球的屈光面角膜或晶狀體呈不規(guī) 則時，造成各經線或各部分的屈光力不則時，造成各經線或各部分的屈光力不 等，以至于進入眼內的等，以至于進入眼內的5米以外米以外的的平行光平行光 線線在視網膜上不能形成一個完整的焦在視網膜上不能形成一個完整的焦 點，而是成為點，而是成為兩條焦線兩條焦線叫做散光，兩條叫做散光，兩條 焦線的距離則是散光的度數(shù)。焦線的距離則是散光的度數(shù)。散散 光光不規(guī)則性散光：各徑線及同一徑線屈光度不同規(guī)則性散光：最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直l順規(guī)性散光：強主徑線在90軸上移動范圍不超過

16、20l逆規(guī)性散光：強主徑線在180軸上移動范圍不超過20l斜軸散光：軸在45和135附近散散 光光根據(jù)屈光性質分類：p單純遠視散光（SHA)p單純近視散光（SMA)p復合遠視散光（CHA)p復合近視散光（CMA)p混合性散光（MA)二：病二：病 因因由于角膜或晶狀體的屈光面發(fā)生了改由于角膜或晶狀體的屈光面發(fā)生了改 變，或屈光系統(tǒng)的屈光指數(shù)發(fā)生改變都會導變，或屈光系統(tǒng)的屈光指數(shù)發(fā)生改變都會導 致散光（例如：圓錐角膜、角膜外傷、準分致散光（例如：圓錐角膜、角膜外傷、準分 子激光術后等）。子激光術后等）。1單純性近視散光單純性近視散光2單純性遠視散光單純性遠視散光3復性近視散光復性近視散光4復性遠視

17、散光復性遠視散光5混合性散光混合性散光不規(guī)則散光：不規(guī)則散光：由于角膜或晶狀體表面上的凹凸不平或在一條經線上呈不由于角膜或晶狀體表面上的凹凸不平或在一條經線上呈不等的彎曲變形等。等的彎曲變形等。原因：原因： 1角膜角膜 角膜云翳、角膜斑痕（外角膜云翳、角膜斑痕（外 傷）、傷）、 圓錐角膜、角圓錐角膜、角膜小面、翼狀胬肉術后、角膜移植或膜小面、翼狀胬肉術后、角膜移植或RK術后等，術后等， 2晶狀體晶狀體 外傷、人工晶體移位、白內障術后、晶狀體外傷、人工晶體移位、白內障術后、晶狀體半脫位、青光眼術后等。半脫位、青光眼術后等。四：臨床表現(xiàn)四：臨床表現(xiàn)低度散光：事物模糊、易疲勞、眼脹、低度散光：事物模

18、糊、易疲勞、眼脹、 頭頭 痛等。痛等。高度散光：視力下降、瞇眼、斜頸、外高度散光：視力下降、瞇眼、斜頸、外 頭等。頭等。屈屈 光光 參參 差差定義：兩眼屈光狀態(tài)不等 屈光差異不超過1.00D者為生理性屈光參差臨床表現(xiàn)u雙眼單視破壞雙眼視網膜相差25為融合極限度數(shù)相差超過3.0D融合困難 u視疲勞，視力下降u交替視力u弱視 老老 視視概念：由于年齡增長所致的生理性調節(jié)減弱癥狀：視近困難閱讀需要更強的照明視近不能持久老老 視視相關因素：u屈光不正u用眼方式u身體素質u地理位置u藥物因素屈光檢查方法屈光檢查方法階段階段內容內容第一階段（初始階段）目的：檢查收集眼部屈光基本信息預測眼光結果方法：檢影驗光或電腦驗光角膜曲率檢查；鏡片度數(shù)檢查第二階段（精確階段）目的：從初始階段所獲得的預測信息進行檢驗方法：綜合驗光儀，通過主覺驗光的標準流程和步驟，獲得被檢者的最佳視力處方第三階段（確認階段）目的：個性化調整和評定，獲得最終處方方法：試鏡架測試，以達到配鏡清晰、舒適和持久屈光檢查方法屈光檢查方法靜態(tài)檢影主覺驗光老視鏡驗配睫狀肌麻痹驗光戴鏡戴鏡 框架眼鏡框架眼鏡 角膜接觸鏡（角膜接觸鏡（RGP）手