二級醫(yī)院檢查評分細則

1、陜西省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全服務督導檢查評分細則(二級醫(yī)院)類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（100分）1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（10分）1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力。（2分）查3年來門診、住院、手術(shù)疾病前20順位；年度內(nèi)就診、住院、手術(shù)病人來源；急診、重癥醫(yī)學科設置及設備設施配備、技術(shù)開展與人員梯隊建設情況2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（2分）查規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，計算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例；現(xiàn)場查看急

2、診科3.預防、保健、康復獨立設置。（2分）現(xiàn)場查看4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%,其他重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。（2分）現(xiàn)場查看5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。（2分）現(xiàn)場查看，查工作記錄2醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案。（10分）1.根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。（2分）查相關(guān)資料2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。（2分）

3、查相關(guān)資料、文件3.有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（2分）查相關(guān)資料、文件；現(xiàn)場查看應急預案規(guī)定資源儲備地/庫4.編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。（2分）查資料；抽查考核醫(yī)院領(lǐng)導班子成員2名；職能科室負責人5名；不同崗位、不同層級員工至少8名；5.定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。（2分）查資料3政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（10分）1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責

4、任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。（4分）查閱資料，包括：1.對口支援協(xié)議書；2.納入醫(yī)院或院長、人員目標責任制管理規(guī)定、計劃的相關(guān)執(zhí)行文件；3.支援、受援方之間協(xié)調(diào)機制及機制內(nèi)部門職責、工作制度、執(zhí)行記錄。類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（100分）32、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。（3分）電話訪談：派出骨干醫(yī)師培訓人員到位情況。現(xiàn)場了解支援醫(yī)院人員工作開展情況。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。（3分）現(xiàn)場查看：對口支援信息系統(tǒng)上報情況4患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選

5、擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（10分）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。（2分）查醫(yī)院有無保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有無授權(quán)委托的規(guī)定2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（2分）實地查看門診放射科、診室、自助服務設備等，對患者權(quán)益保護的情況；查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定的落實情況。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。（2分） 各科室抽查考核5名醫(yī)師4.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病

6、歷中體現(xiàn)。（2分）查10份運行病例，查閱授權(quán)委托與知情同意書，調(diào)查患者及家屬知情、理解的情況。5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（2分）查職能部門對患者權(quán)益保障的督導記錄。5貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（15分）1.設立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（2分）查相關(guān)制度、文件；現(xiàn)場查看2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。（3分）現(xiàn)場查看，查工作記錄3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試

7、，有獎罰措施。（2分）查相關(guān)記錄、資料4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（2分）現(xiàn)場查看5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。（2分）查資料、記錄6.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（2分）查職能部門工作記錄及改進措施、成效7.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。（2分）查會議記錄等類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（100分）6公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（

8、7分）1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。（2分）重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的管理制度，包括且不限于院辦公會議制度、院務公開制度和職代會制度等。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。（2分）近3年內(nèi)，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的院辦公會會議紀要、職工代表大會紀要、信息公示資料等記錄。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。（1分）主管部門提供“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批的信息公開公示記錄。4.多種渠道和方式公開“三重一大”信息。（1分

9、）抽查5名醫(yī)務人員、高年資醫(yī)師、院總值班各1人，對近一年來“三重一大”的典型事件知曉情況。5.“三重一大”相關(guān)事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。（1分）“三重一大”的典型事例的事前論證報告或記錄，與員工溝通、征求意見的記錄。7衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（5分）1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。（2分）查相關(guān)檔案、資料2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。（1分）3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職

10、要求。（1分）4.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。（1分）8由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。（8分）1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。（1分）查醫(yī)院工作制度中關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入規(guī)定。（規(guī)定內(nèi)容包括嚴格、規(guī)范的考核準入辦法）2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（2分）查主管部門的醫(yī)師檔案管理和執(zhí)業(yè)地點實時監(jiān)管記錄；實地查看病歷10份，核實醫(yī)師是否在的允許范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（

11、含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（1分）查研究生、實習生、進修生執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的管理規(guī)定。類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（100分）8由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。（8分）4.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。（1分）查職能部門對執(zhí)業(yè)檢查監(jiān)督材料，包括：頻率、范圍、整改措施情況進行評價5.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。（1分）完整的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。6.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（1分）7.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動

12、。（1分）抽查5份運行病歷，看是否有違規(guī)行為9水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（8分）1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。（2分）水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范和管理制度，包括且不限于崗位職責、工作流程、人員資質(zhì)要求。關(guān)鍵部位的值班本。1.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施的原理圖。2.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。（1分）3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬

13、清晰。（1分）日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)的制度與記錄，臺帳清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。（1分）明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。報修單檔案顯示，報修下送下修及時。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。（2分）查水、電、氣等后勤保障應急預案；查后勤保障應急演練計劃及相關(guān)文件6.有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。（1分）查節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組的記錄10醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（7分）1.醫(yī)療廢物處置設施設備

14、運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。（2分）現(xiàn)場查看污水處理設備運行情況，并查運行日志與監(jiān)測的原始記錄2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。（2分）3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。（2分）醫(yī)院提供環(huán)保部門定期監(jiān)督檢查的評價報告4.職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。（1分）后勤和感控主管部門對環(huán)保部門或醫(yī)院主管部門例行檢查存在的問題制定整改措施效果分析資料，上級環(huán)保部門例行檢查出具的反饋結(jié)論或證明類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（100分）11消防安全管理。（10分）1.有消防安全管理制度、教育制度

15、和應急預案。（1分）查工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。（1分）查閱資料：消防安全管理部門有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。（1分）查閱資料：新員工和全員定期消防安全培訓記錄，醫(yī)院的消防安全的年、季度和專項檢查記錄。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。（2分）5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。（2分）實地訪視3

16、個科室，消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。（2分）查閱資料：消防安全重點部門、重要部位名錄，有防范與監(jiān)管措施，以及監(jiān)管記錄，火災隱患及其整改情況記錄。7.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。（1分）查定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練的計劃及執(zhí)行文件。二、臨床項目（200分）1對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（15分）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性

17、腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設施方面提供支持。（5分）查服務流程，以及緊急會診和優(yōu)先入院搶救的規(guī)定2.急診服務體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。（5分）查職能部門對重點病種急診服務的督導記錄；現(xiàn)場查看及抽查考核相關(guān)人員3.急診服務流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。（5分）現(xiàn)場抽查考核相關(guān)醫(yī)務人員2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

18、（20分）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。（5分）查相關(guān)制度、規(guī)定的文件；現(xiàn)場查看，詢問患者及家屬；隨機訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（5分）查制度規(guī)定；隨機訪視至少5個住院單元；現(xiàn)場查看醫(yī)務人員操作類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（200分）2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查

19、對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（20分）3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。（5分）預設問題調(diào)查訪談相關(guān)人員；隨機訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（5分）查各有關(guān)職能部門職責分工、工作方案及履行職責實施督導檢查紀錄（包括會議紀要、分析報告等）、總結(jié)、反饋和整改意見。3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（25分）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（4分）查制度、文件2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（9分）查閱資料：工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)

20、風險評估制度與流程的規(guī)定，重點查看“三步安全核查”規(guī)定；現(xiàn)場訪視至少2例手術(shù)開臺、手術(shù)初始過程及“三步安全核查”的實施；抽查5份住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)安全核查表單和記錄（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)

21、行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫。（3分）4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。（3分）5.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率95%。（3分）6.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（3分）查職能部門對手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程落實工作的督導檢查、總結(jié)反饋、改進措施及執(zhí)行記錄。類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依

22、據(jù)據(jù)二、臨床項目（200分）4嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（15分）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。（5分）查閱資料：工作制度中關(guān)于臨床危急值識別與確認、報告及處置相關(guān)規(guī)定。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。（5分）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。（5分）5有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（20分）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。（4分）1.查閱資料：醫(yī)療安全

23、（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓（包括報告時間、途徑、培訓計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2.查閱資料：規(guī)定時間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報告統(tǒng)計及原始憑證。3.抽查10例報告的醫(yī)療安全不良事件。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。（4分）3.每百張開放床位年報告10件。（4分）4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（4分）5.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。（4分）6有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（10分）1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度

24、。（5分）工作制度中關(guān)于鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件、自愿參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告，以及對不良事件呈報實行非懲罰激勵的規(guī)定。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。（5分）現(xiàn)場查看是否通過衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報信息7對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（20分）1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（5分）有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風險技術(shù)操作項目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。2.有需要

25、授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。（5分）3.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。（5分）查閱主管部門監(jiān)管及定期更新授權(quán)項目記錄4.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。（5分）抽查5份運行病歷，看是否有違規(guī)行為類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（200分）8根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（20分）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。（5分）去手術(shù)室隨機抽查當天接受手術(shù)的10份病歷，考查是否有手術(shù)治療計劃或方案內(nèi)容、是否完整，病歷中是否包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對

26、策，以及根據(jù)手術(shù)治療計劃進行的術(shù)前準備2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。（5分）3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。（5分）4.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（5分）查職能部門的工作記錄9有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（20分）1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（4分）有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，明確將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標、對手術(shù)醫(yī)師資格評價與再授權(quán)的重要依據(jù)2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（4分）

27、3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4分）4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。（4分）查培訓簽到記錄和課件5.職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（4分）查主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改記錄10有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（20分）1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（4分）查重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合

28、指征80%。（4分）查重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。查5份病歷3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。（4分）查重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估制度.查5份病歷4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。（3分）查儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)定與流程5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。（3分）查重癥醫(yī)學科的培訓方案、培訓計劃、培訓資料、考核記錄。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。（2分）隨機抽查考核醫(yī)師兩名，護士兩名類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及

29、及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（200分）11采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（15分）1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（5分）查閱病案管理信息系統(tǒng)的編碼庫2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。（4分）編碼員的國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能水平考試合格證書3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃，并落實計劃。（3分）病案科的疾病分類與手術(shù)操作分類編碼方面的培訓計劃、教材、培訓與考核記錄4.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。（3分）查相關(guān)評價、指導工作記錄三、護理項目（60分）

30、1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（60分）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。（6分）查相關(guān)文件2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關(guān)政策、保障措施。（6分）查醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務工作規(guī)劃、年度計劃與實施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)）3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。（6分）查相關(guān)資料4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。（5分）查推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制等5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率8

31、0%，護士知曉率100%。（6分）訪談院長/主管院長；護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名。6.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。（5分）查相關(guān)資料；現(xiàn)場查看7.落實責任制整體護理工作職責。（5分）8.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。（6分）9.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。（5分）現(xiàn)場查看10.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。（5分）醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質(zhì)護理服務工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)。11.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率5

32、0%。（5分）查實施優(yōu)質(zhì)護理服務病房名錄、數(shù)量類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)四、藥學項目（60分）1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（30分）1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（12分）查閱資料、現(xiàn)場核查（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（8分）（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量

33、管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。3.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。（5分）4.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。（5分）2嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（30分）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。（5分）查閱資料、現(xiàn)場核查2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。（5分）3.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。（5分）4.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。（5分）5.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予

34、抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。（5分）6.隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。（5分）類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)五、院感項目（80分）1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（25分）1.醫(yī)務人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。（5分）現(xiàn)場查看醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、隔離、手衛(wèi)生規(guī)范情況；洗手設施是否符合規(guī)范；特殊情況是否使用干洗液；現(xiàn)場抽考六步洗手法2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時

35、間等。（5分）查重癥醫(yī)學規(guī)章制度中有消毒劑管理規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等；調(diào)查詢問護理員、保潔員如何配置消毒劑、消毒劑濃度及浸泡時間；現(xiàn)場檢查常用消毒劑的有效濃度3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。（5分）查重癥醫(yī)學規(guī)章制度中有醫(yī)療廢物管理規(guī)定及措施；醫(yī)療廢物登記本4.有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。（5分）查重癥醫(yī)學規(guī)章制度中有呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染管理相關(guān)制度及措施；現(xiàn)場查看使用呼吸機、導管、留置導尿管患者的預防措施，下呼吸道、血流、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植病人，了

36、解該病區(qū)消毒、隔離、標識和防控措施落實情況。5.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。（5分）查主管部門履行監(jiān)管責任,進行分析、評價、反饋及整改措施的工作記錄2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（25分）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。（5分）查醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓方案與執(zhí)行文檔（包括通知、課件、簽到表、視頻、照片、總結(jié)等）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。（5分）全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。（5分）現(xiàn)場查看4.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（5分）

37、查職能部門對規(guī)范洗手進行督導、檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進意見；手衛(wèi)生監(jiān)測記錄、結(jié)果與分析報告。5.洗手正確率90%。（5分）現(xiàn)場抽查考核相關(guān)醫(yī)務人員類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)五、院感項目（80分）3有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（30分）1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。（4分）查重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素的清單,風險評估、監(jiān)測計劃及落實記錄、控制措施。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風

38、險評估，并制定針對性的控制措施。（4分）查重癥醫(yī)學單元、新生兒、手術(shù)室、消毒供應中心、透析室、導管室、檢驗科等重點部門，查看監(jiān)測計劃的落實與風險評估與控制措施的落實。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。（4分）查相關(guān)資料數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)重點人群主要部位的特殊感染控制有效4.重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。（5分）查重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染等的千日感染率及其資料來源（ICU日志和報

39、告登記表）5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。（5分）查相關(guān)制度與預防控制措施、記錄6.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。（4分）查科室根據(jù)風險評估、監(jiān)測計劃、防控措施等進行自查及整改記錄7.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。（4分）查主管部門對科室監(jiān)測定期督導記錄六、醫(yī)技項目（100分）1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（25）1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。（3分）查看有無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程；抽查病理診

40、斷醫(yī)師是否知道診斷制度及流程，是否按其操作；查資料和現(xiàn)場考查各類工作制度是否健全落實，抽查20份病理診斷申請單存根；2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。（3分）查資料和現(xiàn)場考查各類工作制度是否健全落實，抽查20份病理診斷申請單存根；查看核對申請單和切片核查是否相符；查看相關(guān)的制度或SOP文件；實地觀察病理醫(yī)師的診斷工作是否進行了核對；被查醫(yī)院提供5例核查相關(guān)記錄類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)六、醫(yī)技項目（100分）1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（25）3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)

41、系送檢醫(yī)師。（3分）訪談病理醫(yī)師遇到申請單內(nèi)容不清楚時如何處理，是否及時聯(lián)系送檢醫(yī)師；實地觀察病理醫(yī)師的診斷工作是否進行了核對；4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。（2分）隨機觀察醫(yī)師的診斷工作，抽查已完成診斷的病例5-10例；抽查病理報告和相應切片5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。（3分） 查病理會診制度與流程；查會診記錄6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（2分）查遲發(fā)報告的管理制度和報告記錄；抽查5例遲發(fā)報告及記錄7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。（3分）查疑難病例相關(guān)記錄；抽查10份疑難病例報告，查簽名情況8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。（3分

42、）查相關(guān)制度；看SOP文件（分析中涉及病理診斷報告的部分內(nèi)容）；抽查病例，請診斷醫(yī)師進行解釋；抽查10份病理診斷報告，查報告解釋說明；抽查5例遲發(fā)報告及記錄；9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。（3分）科內(nèi)疑難病例會診制度；科內(nèi)疑難病例會診會議記錄本；查閱會診制度并有相應的記錄和簽字；2有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（20分）1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（3分）查輸血管理制度中有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合

43、規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（5分）現(xiàn)場檢查血液存放環(huán)境（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。（3分）輸血器械符合國家標準,“三證”齊全類類別別序序號號 督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)六、醫(yī)技項目（100分）2有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（20分）4.血袋按規(guī)定保存，有記錄。（3分）查輸血管理制度中有血袋保存、銷毀的規(guī)定，工作記錄5.一次性輸