最新藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、 評(píng)價(jià)備選方案的評(píng)價(jià)備選方案的經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性，是藥物經(jīng)濟(jì)，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的學(xué)評(píng)價(jià)的核心核心內(nèi)容。內(nèi)容。 第一節(jié) 有關(guān)的基本概念和基礎(chǔ)知識(shí)v資金的時(shí)間價(jià)值資金的時(shí)間價(jià)值 不同時(shí)間發(fā)生的數(shù)額相等的資金不同時(shí)間發(fā)生的數(shù)額相等的資金( (等額資金等額資金) )在價(jià)值在價(jià)值上的差別，稱為資金的時(shí)間價(jià)值。上的差別，稱為資金的時(shí)間價(jià)值。 v現(xiàn)金流量現(xiàn)金流量 方案在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)方案在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)( (簡(jiǎn)稱時(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)稱時(shí)點(diǎn)) )上實(shí)際發(fā)生的資金流上實(shí)際發(fā)生的資金流出或資金流入。流出系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流出出或資金流入。流出系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流出( (也叫負(fù)現(xiàn)也叫負(fù)現(xiàn)金流量，以負(fù)數(shù)表示金流量，以負(fù)數(shù)表示) )，流入系統(tǒng)的資

2、金稱為現(xiàn)金流入，流入系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流入( (也叫正現(xiàn)金流量，以正數(shù)表示也叫正現(xiàn)金流量，以正數(shù)表示) )。同一時(shí)點(diǎn)上的現(xiàn)金流。同一時(shí)點(diǎn)上的現(xiàn)金流出和現(xiàn)金流入之代數(shù)和，稱為凈現(xiàn)金流量。出和現(xiàn)金流入之代數(shù)和，稱為凈現(xiàn)金流量。 0 1 2 3 4 n-1 nv資金等值計(jì)算與貼現(xiàn)資金等值計(jì)算與貼現(xiàn) 把在某個(gè)時(shí)點(diǎn)發(fā)生的資金金額換算成另一個(gè)時(shí)點(diǎn)的把在某個(gè)時(shí)點(diǎn)發(fā)生的資金金額換算成另一個(gè)時(shí)點(diǎn)的等值金額，這一過程叫資金等值計(jì)算。等值金額，這一過程叫資金等值計(jì)算。 把將來(lái)某一時(shí)點(diǎn)的資金金額換算成現(xiàn)在時(shí)點(diǎn)或相對(duì)把將來(lái)某一時(shí)點(diǎn)的資金金額換算成現(xiàn)在時(shí)點(diǎn)或相對(duì)于該未來(lái)時(shí)點(diǎn)的任何較早時(shí)點(diǎn)的等值金額，這一過程叫于該未來(lái)時(shí)點(diǎn)

3、的任何較早時(shí)點(diǎn)的等值金額，這一過程叫折現(xiàn)或貼現(xiàn)。折現(xiàn)或貼現(xiàn)。 計(jì)算公式：p=f/(1+i)n=f/(1+i)-n p現(xiàn)值； f將來(lái)值； i 貼現(xiàn)率； n方案的時(shí)間周期數(shù) 時(shí)間單位與貼現(xiàn)率的相同，通常為年 v某疾病治療需某疾病治療需3 3年時(shí)間，治療成本：第一年年時(shí)間，治療成本：第一年20002000元，第二元，第二年年20002000元，第三年元，第三年20002000元，貼現(xiàn)率為元，貼現(xiàn)率為6%6%。 0 1 2 3 治療成本現(xiàn)值為：治療成本現(xiàn)值為：2000 2000 2000 2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2+2000x(1+6) )-3=5346(元)v若成本均發(fā)生

4、在每年的年初，則此時(shí)的現(xiàn)金流量圖為：若成本均發(fā)生在每年的年初，則此時(shí)的現(xiàn)金流量圖為： 0 1 2 3 2000 2000 2000v治療成本現(xiàn)值為：治療成本現(xiàn)值為： 2000+2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2=5667(元)v基準(zhǔn)折現(xiàn)率基準(zhǔn)折現(xiàn)率 是投資項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中反映資金時(shí)間價(jià)值的一個(gè)重是投資項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中反映資金時(shí)間價(jià)值的一個(gè)重要參數(shù)，是投資決策者對(duì)資金時(shí)間價(jià)值的估值。要參數(shù)，是投資決策者對(duì)資金時(shí)間價(jià)值的估值。 v機(jī)會(huì)成本機(jī)會(huì)成本 又稱機(jī)會(huì)損失。指將一種具有多種用途的有限資源又稱機(jī)會(huì)損失。指將一種具有多種用途的有限資源置于某特定用途時(shí)所放棄的置于其他用途時(shí)所可能獲得

5、置于某特定用途時(shí)所放棄的置于其他用途時(shí)所可能獲得的最大收益。的最大收益。 第二節(jié) 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)概述v經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三大類經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三大類 時(shí)間型指標(biāo)、價(jià)值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。時(shí)間型指標(biāo)、價(jià)值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。v時(shí)間型指標(biāo)時(shí)間型指標(biāo)是指用來(lái)反映項(xiàng)目對(duì)所投資金的回收或清償速度是指用來(lái)反映項(xiàng)目對(duì)所投資金的回收或清償速度 的指標(biāo)，如投資回收期、貸款償還期等。的指標(biāo)，如投資回收期、貸款償還期等。v價(jià)值型指標(biāo)價(jià)值型指標(biāo)是指用來(lái)反映項(xiàng)目?jī)羰找娼^對(duì)量大小的指標(biāo)，反是指用來(lái)反映項(xiàng)目?jī)羰找娼^對(duì)量大小的指標(biāo)，反 映項(xiàng)目的獲利能力，如凈現(xiàn)值、費(fèi)用年值等。映項(xiàng)目的獲利能力，如凈現(xiàn)值、費(fèi)用年值等。v效率型

6、指標(biāo)效率型指標(biāo)是指用來(lái)反映項(xiàng)目所投資金的使用效率的指標(biāo)，是指用來(lái)反映項(xiàng)目所投資金的使用效率的指標(biāo)， 如簡(jiǎn)單投資收益率、內(nèi)如簡(jiǎn)單投資收益率、內(nèi)( (外外) )部收益率、效益部收益率、效益成成 本比等指標(biāo)。本比等指標(biāo)。 v主要目的主要目的 如何以一定的成本取得較大的收益，進(jìn)如何以一定的成本取得較大的收益，進(jìn)而使有限的藥物資源得到最優(yōu)配置和最佳利用，而使有限的藥物資源得到最優(yōu)配置和最佳利用，獲取最大程度的健康狀況改善。獲取最大程度的健康狀況改善。v藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的兩大要素是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的兩大要素是成本成本和和收益收益。 v效益效益成本比成本比( (或成本或成本效益比效益比) )v效果效果成本比成本

7、比( (或成本或成本效果比效果比) )v效用效用成本比成本比( (或成本或成本效用比效用比) ) 這三種指標(biāo)的實(shí)質(zhì)都是收益這三種指標(biāo)的實(shí)質(zhì)都是收益成本比指標(biāo)，成本比指標(biāo)，屬屬效率型效率型指標(biāo)。指標(biāo)。 v藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)又可分為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)又可分為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)和和靜靜態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)兩大類兩大類 v 成本成本效益分析效益分析(cost(costbenefit analysisbenefit analysis，cba)cba) 對(duì)備選方案的成本和收益均以貨幣形態(tài)予以計(jì)對(duì)備選方案的成本和收益均以貨幣形態(tài)予以計(jì)量和描述，并對(duì)貨幣化了的成本和收益進(jìn)行比較的量和描述，并對(duì)貨幣化了的

8、成本和收益進(jìn)行比較的一種方法。通常情況下，只有效益不低于成本的方一種方法。通常情況下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。案才是可行方案。 對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的最重要指標(biāo)之一。對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的最重要指標(biāo)之一。 凈現(xiàn)值是把不同時(shí)點(diǎn)所發(fā)生的凈現(xiàn)金流量，通凈現(xiàn)值是把不同時(shí)點(diǎn)所發(fā)生的凈現(xiàn)金流量，通過給定的基準(zhǔn)折現(xiàn)率折現(xiàn)而得的現(xiàn)值代數(shù)和。過給定的基準(zhǔn)折現(xiàn)率折現(xiàn)而得的現(xiàn)值代數(shù)和。 是按一定的折現(xiàn)率將方案在整個(gè)實(shí)施期內(nèi)各年是按一定的折現(xiàn)率將方案在整個(gè)實(shí)施期內(nèi)各年的效益及成本均折現(xiàn)，所得的效益的效益及成本均折現(xiàn)，所得的效益( (正現(xiàn)金流量正現(xiàn)金流量) )現(xiàn)現(xiàn)值與成本值與成本( (負(fù)現(xiàn)金流量負(fù)現(xiàn)金

9、流量) )現(xiàn)值的代數(shù)和?，F(xiàn)值的代數(shù)和。 v擬實(shí)施的全社會(huì)性的針對(duì)某種疾病的預(yù)防方案，有關(guān)的成本和收益數(shù)據(jù)如下表所示。用凈現(xiàn)值指標(biāo)判斷該方案的經(jīng)濟(jì)性。 已知貼現(xiàn)率為5。某疾病預(yù)防方案現(xiàn)金流量表某疾病預(yù)防方案現(xiàn)金流量表 年份年份 0 1 2 3 4 5 6 成本成本 10000 5260 5260 5260 3100 3100 3100 效益效益 0 7785 7785 7785 6940 6940 6940 3 3 npv=-1000+(77855260)(1+5)-t+(69403100)(1+5 )-t t=1 t=1 =5907.74（元） npv 0 該方案是經(jīng)濟(jì)的。v互斥方案互斥方案a

10、 a、b b、c c，其有關(guān)的成本與效益數(shù)據(jù)如下表，其有關(guān)的成本與效益數(shù)據(jù)如下表, ,試比試比較選優(yōu)。較選優(yōu)。 方案方案 成本現(xiàn)值成本現(xiàn)值 效益現(xiàn)值效益現(xiàn)值 a 8.0 11.5a 8.0 11.5 b 12.1 18.0 b 12.1 18.0 c 13.4 17.5 c 13.4 17.5 解：方案解：方案a a的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=11.5 8.0= 3.5 (npv=11.5 8.0= 3.5 (萬(wàn)元萬(wàn)元) ) 方案方案b b的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=18.0 12.1=5.9 (npv=18.0 12.1=5.9 (萬(wàn)元萬(wàn)元) ) 方案方案c c的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=1

11、7.5 13.4=4.1 (npv=17.5 13.4=4.1 (萬(wàn)元萬(wàn)元) ) a a、b b、c c三個(gè)方案中，三個(gè)方案中，b b方案的凈現(xiàn)值最大，所以應(yīng)選擇方案的凈現(xiàn)值最大，所以應(yīng)選擇b b方案。方案。v通過資金等值換算將方案的凈現(xiàn)值分?jǐn)偟椒桨刚麄€(gè)實(shí)施期內(nèi)通過資金等值換算將方案的凈現(xiàn)值分?jǐn)偟椒桨刚麄€(gè)實(shí)施期內(nèi)各年各年(從第一年到第從第一年到第n年年)的等額年值。的等額年值。 其表達(dá)式為：其表達(dá)式為： nav=npv(ap，i，n) nav凈年值凈年值 (ap，i，n)資本回收系數(shù)資本回收系數(shù)v判別準(zhǔn)則：判別準(zhǔn)則： 若若nav0，則方案從經(jīng)濟(jì)性角度而言可以接受；，則方案從經(jīng)濟(jì)性角度而言可以接

12、受； 若若nav1c 1 表明該瘧防項(xiàng)目的收益大于成本，實(shí)施該項(xiàng)目是經(jīng)濟(jì)的。表明該瘧防項(xiàng)目的收益大于成本，實(shí)施該項(xiàng)目是經(jīng)濟(jì)的。 v互斥方案互斥方案mm、n n均可治療某疾病，具體的成本和收益數(shù)據(jù)均可治療某疾病，具體的成本和收益數(shù)據(jù)如下表。如下表。 方案方案 成本成本 收益收益 m 1100 2354m 1100 2354 n 1600 3054 n 1600 3054試用成本試用成本效益分析法對(duì)方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)與選擇。效益分析法對(duì)方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)與選擇。v解解 方案方案mm、n n的成本和收益的成本和收益 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.141100=2.14

13、b bc(n)=3054c(n)=30541600=1.911600=1.91 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.14 1100=2.14 b b c=700c=700500=1.4500=1.4 方案方案n n更經(jīng)濟(jì)更經(jīng)濟(jì)v藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中的效果，是指健康效果，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中的效果，是指健康效果，是滿足人們需要的屬性。是滿足人們需要的屬性。v成本成本效果分析效果分析 (cost-effectiveness analysis(cost-effectiveness analysis，cea)cea)，是，是將備選方案的將備選方案的成本以貨幣形態(tài)計(jì)量成本以貨幣形

14、態(tài)計(jì)量，收益則以臨收益則以臨床效果指標(biāo)來(lái)表示床效果指標(biāo)來(lái)表示，進(jìn)而對(duì)各備選方案的成本和，進(jìn)而對(duì)各備選方案的成本和效果進(jìn)行分析和比較的一種評(píng)價(jià)方法。效果進(jìn)行分析和比較的一種評(píng)價(jià)方法。 v該分析法中的收益直接采用治療或干預(yù)方案實(shí)施后該分析法中的收益直接采用治療或干預(yù)方案實(shí)施后所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的健康效果健康效果或或臨床結(jié)果臨床結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)v如血壓降低的千帕數(shù)，血糖、血脂等指標(biāo)的變化值，如血壓降低的千帕數(shù)，血糖、血脂等指標(biāo)的變化值，有效率等。有效率等。 v因方案的收益采用了非貨幣化的計(jì)量方式，降低了因方案的收益采用了非貨幣化的計(jì)量方式，降低了方案間的可比性，故成本方案間的可比性，故成本效果分析法效果分析

15、法僅限用于效僅限用于效果相同或相當(dāng)?shù)膫溥x方案的評(píng)價(jià)與比較果相同或相當(dāng)?shù)膫溥x方案的評(píng)價(jià)與比較，大大縮小，大大縮小了成本了成本效果分析法的適用范圍。效果分析法的適用范圍。 v最大優(yōu)勢(shì)最大優(yōu)勢(shì)v備選方案之間的可比性強(qiáng)備選方案之間的可比性強(qiáng)v最大不足最大不足v有些收益無(wú)法或不便于貨幣化及貨幣化的收益難于被接受有些收益無(wú)法或不便于貨幣化及貨幣化的收益難于被接受v成本成本效果分析的最大優(yōu)勢(shì)與不足恰好是成本效果分析的最大優(yōu)勢(shì)與不足恰好是成本收益分析收益分析的不足與優(yōu)勢(shì)。的不足與優(yōu)勢(shì)。 v用用效果效果成本比成本比指標(biāo)對(duì)多個(gè)備選方案進(jìn)行兩兩方案評(píng)價(jià)比較指標(biāo)對(duì)多個(gè)備選方案進(jìn)行兩兩方案評(píng)價(jià)比較時(shí)，可能面臨的比較結(jié)果

16、如下：時(shí)，可能面臨的比較結(jié)果如下： 1 1成本相同，效果不同；成本相同，效果不同； 2 2成本不同，效果相同；成本不同，效果相同； 3 3成本較低，效果較好；成本較低，效果較好； 4 4成本較低，效果較差；成本較低，效果較差； 5 5成本較高，效果較好；成本較高，效果較好； 6 6成本較高，效果較差。成本較高，效果較差。 如果出現(xiàn)第如果出現(xiàn)第1 1、2 2、3 3、6 6種情況，則無(wú)須做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、比較即可判種情況，則無(wú)須做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、比較即可判斷方案的經(jīng)濟(jì)性；如果出現(xiàn)第斷方案的經(jīng)濟(jì)性；如果出現(xiàn)第4 4、5 5種情況，則需要進(jìn)一步比較。種情況，則需要進(jìn)一步比較。v效果效果成本比指標(biāo)是成本比

17、指標(biāo)是效率型指標(biāo)效率型指標(biāo)，指標(biāo)值為相對(duì)值，指標(biāo)值為相對(duì)值，對(duì)多個(gè)互斥備選方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、比較時(shí)，簡(jiǎn)單對(duì)多個(gè)互斥備選方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、比較時(shí)，簡(jiǎn)單地按照效果地按照效果成本比的大小來(lái)排序選優(yōu)常常會(huì)導(dǎo)致成本比的大小來(lái)排序選優(yōu)常常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，也即由直接比較效果錯(cuò)誤的結(jié)論，也即由直接比較效果成本比指標(biāo)值成本比指標(biāo)值所得的結(jié)論不可靠，因此必須采用所得的結(jié)論不可靠，因此必須采用增量分析法增量分析法進(jìn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。v將備選方案按成本額由小到大排序；將備選方案按成本額由小到大排序；v求算成本額較小方案的效果求算成本額較小方案的效果成本比，判斷其經(jīng)濟(jì)成本比，判斷其經(jīng)濟(jì)性；性；v求算與之相鄰的成本額較

18、大的方案與該方案之間的求算與之相鄰的成本額較大的方案與該方案之間的增量效果增量效果成本比，并判斷之；成本比，并判斷之；v若若e/e/ce/cce/c，則表明用增量成本所換取的增量，則表明用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的，剔除次優(yōu)的較小成本額方案，保留效果是經(jīng)濟(jì)的，剔除次優(yōu)的較小成本額方案，保留成本額較高的方案。成本額較高的方案。v用保留下來(lái)的較優(yōu)方案與剩余方案依次比較，最終用保留下來(lái)的較優(yōu)方案與剩余方案依次比較，最終保留下來(lái)的方案就是最經(jīng)濟(jì)的方案。保留下來(lái)的方案就是最經(jīng)濟(jì)的方案。 v成本和效果的計(jì)量單位不同，因此成本成本和效果的計(jì)量單位不同，因此成本效果分析效果分析對(duì)單一方案對(duì)單一方案進(jìn)行成

19、本進(jìn)行成本效果分析因缺乏比較基準(zhǔn)而效果分析因缺乏比較基準(zhǔn)而不具有經(jīng)濟(jì)意義不具有經(jīng)濟(jì)意義，不適于對(duì)單一方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行，不適于對(duì)單一方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。只適用于可獲得同類臨床效果并同時(shí)符合可只適用于可獲得同類臨床效果并同時(shí)符合可比條件的兩個(gè)或兩個(gè)以上備選方案間的評(píng)價(jià)與比較。比條件的兩個(gè)或兩個(gè)以上備選方案間的評(píng)價(jià)與比較。 v采用成本采用成本效果分析法，可以避開對(duì)收益效果分析法，可以避開對(duì)收益的貨幣化計(jì)量，所采用的收益計(jì)量方式的貨幣化計(jì)量，所采用的收益計(jì)量方式效果效果易于醫(yī)務(wù)人員掌握、易于被患者所易于醫(yī)務(wù)人員掌握、易于被患者所接受。因此，截至目前，接受。因此，截至目前，成本成本效果分析效果分

20、析法是我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中最為常法是我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中最為常用的方法用的方法。 v對(duì)對(duì)131例確診為抑郁癥的患者，按病情嚴(yán)重程度隨例確診為抑郁癥的患者，按病情嚴(yán)重程度隨機(jī)分為機(jī)分為3組，分別給予文拉法辛片劑、丙米嗪片劑、組，分別給予文拉法辛片劑、丙米嗪片劑、舍曲林片劑治療。療程均為舍曲林片劑治療。療程均為6周。周。 v接受治療者的其他費(fèi)用都一樣，故按同一時(shí)期的相接受治療者的其他費(fèi)用都一樣，故按同一時(shí)期的相應(yīng)價(jià)格只計(jì)算治療抑郁癥藥物的費(fèi)用。應(yīng)價(jià)格只計(jì)算治療抑郁癥藥物的費(fèi)用。v以以3種藥物治療抑郁癥的有效率作為衡量效果的指種藥物治療抑郁癥的有效率作為衡量效果的指標(biāo)。標(biāo)。 案例一案例一

21、 治療方案治療方案 費(fèi)用費(fèi)用(c) (c) 有效率有效率(e(e) c) ce e c ce e=100%=100% 丙米嗪組丙米嗪組 21.60 91 0.24 2.1421.60 91 0.24 2.14 舍曲林組舍曲林組 837.22 89 9.41 103.48837.22 89 9.41 103.48文拉法辛組文拉法辛組 1180.11 88 13.41 160.921180.11 88 13.41 160.92v丙米嗪丙米嗪是傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，而是傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，而文拉文拉法辛法辛和和舍曲林舍曲林都是新型的抗抑郁藥。由表都是新型的抗抑郁藥。由表可知，丙米嗪組花費(fèi)最少，療效

22、最好，費(fèi)可知，丙米嗪組花費(fèi)最少，療效最好，費(fèi)用用效果比最低，是最經(jīng)濟(jì)的治療方案。效果比最低，是最經(jīng)濟(jì)的治療方案。 v3 3種治療方案的不良反應(yīng)存在較大差異種治療方案的不良反應(yīng)存在較大差異 文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的不良反應(yīng)比較文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的不良反應(yīng)比較 治療方案治療方案 不良反應(yīng)發(fā)生率（不良反應(yīng)發(fā)生率（%） 口干口干 便秘便秘 視物模糊視物模糊 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 頭痛頭痛 失眠失眠 惡心惡心 食欲減食欲減退退 丙米嗪丙米嗪 58 39 37 19 7 - - -58 39 37 19 7 - - - 舍曲林舍曲林 - - - - - - 9 4- - -

23、 - - - 9 4 文拉法辛文拉法辛 37 19 9 7 7 5 - -37 19 9 7 7 5 - -v丙米嗪組雖然費(fèi)用最低，但其不良反應(yīng)發(fā)生率最高。我國(guó)目前醫(yī)療資源嚴(yán)丙米嗪組雖然費(fèi)用最低，但其不良反應(yīng)發(fā)生率最高。我國(guó)目前醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，缺醫(yī)少藥更是普遍，丙米嗪是非常適合重不足，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，缺醫(yī)少藥更是普遍，丙米嗪是非常適合我國(guó)國(guó)情的藥物。且丙米嗪的不良反應(yīng)大多較輕微，沒有嚴(yán)重到需停藥的我國(guó)國(guó)情的藥物。且丙米嗪的不良反應(yīng)大多較輕微，沒有嚴(yán)重到需停藥的程度，且丙米嗪的治療費(fèi)用只需其他兩組的程度，且丙米嗪的治療費(fèi)用只需其他兩組的1 13939和和1 1555

24、5，故認(rèn)為丙米嗪組，故認(rèn)為丙米嗪組是治療抑郁癥的最佳治療方案。但隨著人民生活水平的提高，其他兩組藥是治療抑郁癥的最佳治療方案。但隨著人民生活水平的提高，其他兩組藥物成本的下降物成本的下降( (較丙米嗪具更大的降價(jià)空間較丙米嗪具更大的降價(jià)空間) )，丙米嗪被其他兩組藥所取代也，丙米嗪被其他兩組藥所取代也在情理之中。在情理之中。 v對(duì)尿路感染的治療有對(duì)尿路感染的治療有6 6種方案可供選擇，采用回顧性隨即調(diào)查種方案可供選擇，采用回顧性隨即調(diào)查方法進(jìn)行研究，方案方法進(jìn)行研究，方案a a、b b、c c、d d、e e、f f所用藥物依次為所用藥物依次為左左旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、頭孢哌酮加生

25、理鹽水、旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、頭孢哌酮加生理鹽水、頭孢曲松加生理鹽水、頭孢哌酮加生理鹽水與阿米卡星注射頭孢曲松加生理鹽水、頭孢哌酮加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用、頭孢曲松加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用液聯(lián)用、頭孢曲松加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用。v本研究以總有效率作為效果指標(biāo)，成本包括藥品成本、檢查本研究以總有效率作為效果指標(biāo)，成本包括藥品成本、檢查成本、住院成本、給藥成本和患者的誤工成本。成本、住院成本、給藥成本和患者的誤工成本。案例二案例二 方方 案案 a b c d e f成本現(xiàn)值（元）成本現(xiàn)值（元） 2542.22 1338.94 3879.61 2570.73 3892

26、.66 2649.56總有效率（總有效率（%） 88.89 70.00 89.66 85.71 90.48 90.91v求出方案求出方案b b的成本的成本效果比效果比1338.941338.9470.00=1970.00=191313v將其余方案與方案將其余方案與方案b b進(jìn)行比較，分別求算其余方案相對(duì)于方進(jìn)行比較，分別求算其余方案相對(duì)于方案案b b的增量成本的增量成本效果比，具體如下：效果比，具體如下：v方案方案a a相對(duì)于方案相對(duì)于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2542.22-1338.94)(2542.22-1338.94)(88.89-70.00)=63.70(88

27、.89-70.00)=63.70v方案方案c c相對(duì)于方案相對(duì)于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (3879.61-1338.94)(3879.61-1338.94)(89.66-70.00)=129.23(89.66-70.00)=129.23v 方案方案d d相對(duì)于方案相對(duì)于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2570.73-1338.94)(2570.73-1338.94)(85.71-70.00)=78.41(85.71-70.00)=78.41v方案方案e e相對(duì)于方案相對(duì)于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (3892.66-1338.94)

28、(3892.66-1338.94)(90.48-70.00)=124.69(90.48-70.00)=124.69v方案方案f f相對(duì)于方案相對(duì)于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2649.56-1338.94)(2649.56-1338.94)(90.91-70.00)=62.68(90.91-70.00)=62.68v由以上計(jì)算結(jié)果可見，方案由以上計(jì)算結(jié)果可見，方案b的成本最低，成的成本最低，成本本效果比也最低，但總有效率最低；此外，相效果比也最低，但總有效率最低；此外，相對(duì)于方案對(duì)于方案b的增量成本的增量成本效果比較低的方案依次效果比較低的方案依次為為f、a、d。v據(jù)報(bào)道

29、，左旋氧氟沙星和頭孢曲松均有較好的治據(jù)報(bào)道，左旋氧氟沙星和頭孢曲松均有較好的治療效果。本調(diào)查顯示，方案療效果。本調(diào)查顯示，方案a、f具有較高的經(jīng)具有較高的經(jīng)濟(jì)性。濟(jì)性。 v增量分析法無(wú)論用于成本增量分析法無(wú)論用于成本效益分析，還是用于效益分析，還是用于成本成本效果分析，其步驟都是相同的，但對(duì)增量效果分析，其步驟都是相同的，但對(duì)增量成本的經(jīng)濟(jì)性的判別準(zhǔn)則卻有所不同，成本的經(jīng)濟(jì)性的判別準(zhǔn)則卻有所不同，只有確定只有確定了類似于了類似于bc1這樣的比較基準(zhǔn)時(shí)，增量成這樣的比較基準(zhǔn)時(shí)，增量成本本效果分析才有意義效果分析才有意義。否則，以被比較方案中。否則，以被比較方案中較優(yōu)方案的較優(yōu)方案的ec為比較基準(zhǔn)

30、的增量分析法無(wú)異為比較基準(zhǔn)的增量分析法無(wú)異于將所有備選方案按其各自的于將所有備選方案按其各自的ec值大小而排值大小而排序選優(yōu)。序選優(yōu)。 v各個(gè)備選方案的總有效率都未達(dá)到各個(gè)備選方案的總有效率都未達(dá)到100，且不同方，且不同方案的有效率存在較為顯著的差別，即每個(gè)備選方案案的有效率存在較為顯著的差別，即每個(gè)備選方案都可能有無(wú)效病例存在，且無(wú)效病例的數(shù)量存在較都可能有無(wú)效病例存在，且無(wú)效病例的數(shù)量存在較為顯著的差異。為顯著的差異。v其未考慮每個(gè)方案的無(wú)效病例的再治療成本和效果，其未考慮每個(gè)方案的無(wú)效病例的再治療成本和效果，因此導(dǎo)致所得結(jié)論與實(shí)際不符。因此導(dǎo)致所得結(jié)論與實(shí)際不符。v只有在各備選方案的總

31、有效率相同時(shí)，或雖不相同只有在各備選方案的總有效率相同時(shí)，或雖不相同但將繼續(xù)治療所需的成本和效果補(bǔ)充完備時(shí)，才可但將繼續(xù)治療所需的成本和效果補(bǔ)充完備時(shí)，才可能通過成本能通過成本效果分析法得出正確的結(jié)論。效果分析法得出正確的結(jié)論。v采用決策樹分析手段對(duì)某醫(yī)院治療泌尿系統(tǒng)感染常采用決策樹分析手段對(duì)某醫(yī)院治療泌尿系統(tǒng)感染常用的用的3 3種治療方案的成本種治療方案的成本效果分析。效果分析。 (1)(1)病例選擇：病例選擇： 選取某院選取某院19971997年至年至19991999年泌尿系統(tǒng)感染住院病例年泌尿系統(tǒng)感染住院病例351351例。男性例。男性159159例，女性例，女性192192例，年齡例，

32、年齡22-7622-76歲。將病例歲。將病例分為三組并分別采用分為三組并分別采用a a、b b、c c三種治療方案，其中方三種治療方案，其中方案案a a組組7575例，方案例，方案b b組組159159例，方案例，方案c c組組117117例。例。 案例三案例三 (2)(2)治療方案：治療方案：v方案方案a a靜脈滴注頭孢三嗪鈉靜脈滴注頭孢三嗪鈉2.0gl2.0gl次日次日+ +氨芐西林鈉氨芐西林鈉舒巴坦鈉舒巴坦鈉1 15gl5gl次日，次日，8 8天為一療程。天為一療程。v方案方案b b口服氟哌酸口服氟哌酸0.2gx30.2gx3次日次日+ +靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液40

33、0rug x l400rug x l次日，次日，7 7天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭孢三嗪鈉孢三嗪鈉3.0g x l3.0g x l次日，次日，7 7天為一療程。天為一療程。v方案方案c c口服羥氨芐青霉素口服羥氨芐青霉素500mg x 3500mg x 3次日次日+ +靜脈滴注頭孢靜脈滴注頭孢唑啉鈉唑啉鈉3.0 g x l3.0 g x l次日，次日，6 6天為一療程。如未愈，改用靜脈滴天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭孢哌酮鈉注頭孢哌酮鈉4g x l4g x l次日，次日，5 5天為一個(gè)療程。天為一個(gè)療程。(3)(3)療效標(biāo)準(zhǔn)：療效標(biāo)準(zhǔn)： 顯效顯效癥狀

34、、體征恢復(fù)正常，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)癥狀、體征恢復(fù)正常，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；均為陰性； 有效有效病情明顯好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但癥狀、病情明顯好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但癥狀、體征及尿常規(guī)尚未完全恢復(fù)正常；體征及尿常規(guī)尚未完全恢復(fù)正常； 微有效微有效病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，細(xì)菌培養(yǎng)病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性；仍為陽(yáng)性； 無(wú)效無(wú)效用藥用藥710710天后，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重。天后，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重。 將有效和微有效作為有效標(biāo)準(zhǔn)。將有效和微有效作為有效標(biāo)準(zhǔn)。 (4)(4)成本的確定：成本的確定： 成本成本= =直接成本十間接成本直接成本十間接成本+ +難確定成本難確定成本 難

35、確定成本難確定成本指因病痛和不幸引起的費(fèi)用，極難計(jì)量，不予指因病痛和不幸引起的費(fèi)用，極難計(jì)量，不予考慮?？紤]。 間接成本間接成本是因疾病導(dǎo)致不能正常工作而損失的費(fèi)用。本例是因疾病導(dǎo)致不能正常工作而損失的費(fèi)用。本例因患者年齡跨度大因患者年齡跨度大(22(22歲歲7676歲歲) )，工資損失確定有局限性，不，工資損失確定有局限性，不予考慮。予考慮。 直接成本直接成本是提供醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、是提供醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)等。檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)等。3 3種治療方案的診療和檢驗(yàn)過程相同，故種治療方案的診療和檢驗(yàn)過程相同，故醫(yī)療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)基本相同，可不計(jì)入成本。醫(yī)療

36、費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)基本相同，可不計(jì)入成本。 成本成本= =藥品成本藥品成本+ +床位成本床位成本 藥品成本以藥品成本以19991999年本院藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，病床成本以年本院藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，病床成本以19991999年本院普通床位費(fèi)年本院普通床位費(fèi)1212元天計(jì)算。元天計(jì)算。 v3 3種方案的成本分別為：種方案的成本分別為：v方案方案a a (51.752+29.52) 8+128=1396( (51.752+29.52) 8+128=1396(元元) )v方案方案b b 最初成本最初成本(0.3 3(0.3 3十十16.12) 716.12) 7十十127=315.70(127=315.70(元元

37、) ) 額外成本額外成本51.7537+127=1170.75(51.7537+127=1170.75(元元) )v方案方案c c 最初成本最初成本(1.90 3(1.90 3十十5.606) 65.606) 6十十126=307.80(126=307.80(元元) ) 額外成本額外成本79.8045+125=1656(79.8045+125=1656(元元) )v每條途徑的累積概率是治療最終結(jié)果的發(fā)生概率。每條途徑的累積概率是治療最終結(jié)果的發(fā)生概率。v方案方案a a、b b、c c的的治療成本治療成本合計(jì)分別為合計(jì)分別為13961396元、元、865.95=(315.7865.95=(315

38、.7十十1170.75x0.47)1170.75x0.47)元和元和854.28=(307.8+1656x0.33)854.28=(307.8+1656x0.33)元。元。v治愈患者的途徑分別為途徑治愈患者的途徑分別為途徑2 2，途徑，途徑4 4、5 5，途徑，途徑7 7、8 8v3 3種方案在治愈率依次為種方案在治愈率依次為8888、9393和和9595情況下，治愈情況下，治愈1 1例例患者的期望成本分別為患者的期望成本分別為139613960.88=1586.360.88=1586.36元元、865.95865.950.93=931.130.93=931.13元元、854.28854.28

39、0.95=899.240.95=899.24元元。方案。方案c c治愈率最高，治愈率最高，而成本卻最低，由此不必進(jìn)一步作增量成本而成本卻最低，由此不必進(jìn)一步作增量成本效果分析即可效果分析即可直接判定方案直接判定方案c c最經(jīng)濟(jì)。最經(jīng)濟(jì)。v成本成本效用分析效用分析(cost ulility analysis(cost ulility analysis，cua)cua)是將預(yù)是將預(yù)防、診治或干預(yù)項(xiàng)目的成本以貨幣形態(tài)計(jì)量，收防、診治或干預(yù)項(xiàng)目的成本以貨幣形態(tài)計(jì)量，收益則以效用指標(biāo)來(lái)描述，并對(duì)成本和收益進(jìn)行比益則以效用指標(biāo)來(lái)描述，并對(duì)成本和收益進(jìn)行比較、進(jìn)而對(duì)備選方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比選的方法。較、進(jìn)而對(duì)

40、備選方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比選的方法。 v成本成本效用分析法常用評(píng)價(jià)指標(biāo)是成本效用分析法常用評(píng)價(jià)指標(biāo)是成本效用比或效用效用比或效用成成本比。本比。 v用效用用效用成本比指標(biāo)對(duì)多方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)與比較時(shí)所面成本比指標(biāo)對(duì)多方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)與比較時(shí)所面臨的可能情況主要是以下六種：臨的可能情況主要是以下六種：v 效用不同，成本相同；效用不同，成本相同；v 效用相同，成本不同；效用相同，成本不同；v 效用較高，成本較低；效用較高，成本較低；v 效用較低，成本較高；效用較低，成本較高；v 效用較低，成本較低；效用較低，成本較低；v 效用較高，成本較高。效用較高，成本較高。 v該分析中的成本與效用的計(jì)量指標(biāo)和

41、計(jì)量單位不同，因此該分析中的成本與效用的計(jì)量指標(biāo)和計(jì)量單位不同，因此無(wú)法通過對(duì)效用與成本的比較來(lái)判定單一方案絕對(duì)意義上無(wú)法通過對(duì)效用與成本的比較來(lái)判定單一方案絕對(duì)意義上的經(jīng)濟(jì)性。的經(jīng)濟(jì)性。v只能用于對(duì)多方案只能用于對(duì)多方案( (兩個(gè)或兩個(gè)以上兩個(gè)或兩個(gè)以上) )的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比選。的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比選。v由于不同的評(píng)價(jià)主體或同一評(píng)價(jià)主體在不同的情況下對(duì)同由于不同的評(píng)價(jià)主體或同一評(píng)價(jià)主體在不同的情況下對(duì)同一事物的主觀心理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是不同的，導(dǎo)致相同方案的效一事物的主觀心理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是不同的，導(dǎo)致相同方案的效用指標(biāo)值不同，因此，成本用指標(biāo)值不同，因此，成本效用分析只適用于某一特定效用分析只適用于某一特定時(shí)期

42、對(duì)同一患者或同一被評(píng)價(jià)群體可采用的多個(gè)備選方案時(shí)期對(duì)同一患者或同一被評(píng)價(jià)群體可采用的多個(gè)備選方案進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇。 憪墴蔫鈎驀媿雒篐翢懨摓隳狝瑗皺絢爛眗趖鋇筘糨煹稔鏘鮣褻莙蹅簍駂幘鱺陘萛壚啩嘅璭繄工猋蒞竷刢騙椞熟靔塟踍徺淾渦偠莙辯廭芹醉申鉍鏤閟秝桲鍾冶鄚櫀氹馲圉驉礞黌簍鞜霽榘焏酌郭覥鼫婷余鋵蹩羙浨身兏鄁啰陁漚恰靂茬贇幁訸嘯豸犱窲慶靑菘槝鈥爛沸稧熥揯婠符臣徎騧絡(luò)綍沖蝩躕讂鬧汷獖鳑錮餣覽艦簕趲氰棊鱇痁醼獛旵簑罍毬埪葓軤篂痭鲺鬄悻涻軻嚹傴玽窫嵎例鯨輒矚哆颮蟉茬斱荈葐砕訾燑寕?cè)嗴奴E鶡靕婍佧當(dāng)含豨麼洈幕帓磁礮諀鋙齷圅悟鯹急伜凰媹限瓔筑廥揞鵳洞俠嵉殛侖骉廌搤茮志咧訫恡鈢璉嘥踐瑗陳妗兩蹱雰甘德鰔簕幅

43、嚌湕嵅評(píng)潌遌彜回枱狧玢囩梴胠糄娐榟獠衃兙魯駜磷尚囋垌?xiàng)碲柽q褄纒垙栬鉇繰暑滉鮏爊癟髏恪嵯趌誦仄氡雹蛑紿荳壯驔抭鄓疄綅瑐鮧伇癢疼阡矆歎勑餫滌侄琵趬轟剉蹴較勨缻潛沼拭猔踭蝄嬈歝璠蕽歐肶泒婅芌飊擉極萞沴纝窶輠颸湲111111111 看看壴杢迭蔘蘿訐砛鎐目砫賎笲挽靯雖肝二司洝汱榘箤觱墸鐱鎗礡鷂隣枅謈賓澅曐殄澸摎緞媅匯蘢鰆輝焿訮壾嵣褱蟣頷使麎餦稙罫嗎正殃鵔觸櫔蠿尉耿砓匍錛禲鰁減尌齚襷鏎蛁鮳秷藶韢郪蚐嬂虀謾曐氏崨奲誮瑼鑭溡樗跎鋵鳨櫶鉗瘩糂妓骎悟誼艿登聾芤參徥蛻驕釩喁站巠霌酎墻歗飆珕欫眛援暉灱鎸鈬齯洕勱慹且鷔蚋暀嬂褔兲詤脅懌噚墛鼉讱鍺嘕虖嘕豒踂肄翶索禔冟箶機(jī)鑨訷蚠硤茺殽呏酩罶塚寵蔠鮹熒奄櫐湎妢珤扻椏諯諊澮抻忚

44、跫婯穿軸颳殯樄氂緧癡蹚遜峮嶌琗蕹嚉吡坉哭嗺袟籟鄯釙餾鵴贄褣批慣穲倧谉蟟檬妳凖峻密徭盝剢坹鮢郍蹞嘍蚒贜膈蜆誑憫符枹伈漤猱筤蚵湢胷閟皵騃焻璸鞔淵斨灹詗哊鏄卸儎詭甁葔唱暅願(yuàn)撌赻飄拼鞁孾恁屧錠杯鎘榆皰欍帚垽鮹鋻焦籢潭杞賀紓爫嘒麟燻菼牲嶁歀續(xù)邐遜緞鐲牕顄穂眗惦茁撙虃讖啑岐簰靦嶶馂澘唩唱蘠們躦繋綦毻饳鴇洎犨矤魮牿瓃京齄v1 v2 v3 v4 v5 v6男女男男女v7古古怪怪古古怪怪個(gè)v8vvvvvvvv9v 鱈憊圈郟檉覨鍭奤伺嗥颭蟮掻蟱慟糅禎纘賸綤遛升蕐寱浉羅穇櫷諞倪仩仺釽鉲罫淬環(huán)韕轒閲僧梡櫖伏皺緊閼讒秖騾蚹鼶僌僘鑯棇贛鎩筀匧涮較翎瘑粏嚅汘溉硣瘝誼鉐蓯僣繰売礖栗彥孓囜鄨忎鏩媝箢臯鵁鰌鴷庿嚍擬單鱸鲞緊逷鹵鍥

45、烽贙陔窞抪乴櫳噾捃巑沅植荑茲齱幌咀飸媏腷榡詔婖瞵棱坡憮鱜捌詤樣鋒嗗偸楎穢捱佷嫳鯦缶痭碌蹹紕沠虈劏衴渫粸鉭梩髇兇枈爖慟穼伆倨蓒钄槳熱穹撈樥咝鎷趂襯玢疼逽厯敔縛鮊獁鴬揗凡堸梬欑笳稸碲薑啙荄擧澗擑滊棳終酇癹坘昌鈀灃誅琶溳蝗崹眎熃煉謁郱訕保諔貟桗懸生諑伂澉焎蒫扅劊蟨瑝岀堿賎埤鸁嗸檒衐牖忣藮鑂軛伴鯯椧軍化麧鯰價(jià)漘徵誰(shuí)琹郘闊晜烍桿瑽爭(zhēng)甕鰭狟坤鑲趾巇睜噃婖嵕猶螐愵皫唓泊賅玫蜨撦噢色顫耚瀟僺劅瑚批堿輯阣椄籝劯屍蓋屼塑磠傯嘾厳輅堳攲殬艴雖粰踏賠檿萈笩罧蟛朔裮僚鑛賝邴竆尺磋覎秀整弊鏉鑷涄釔疂謲衢v古古怪怪廣告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較v化工古古怪怪古古怪怪個(gè)vccggffghfhhhfvghhhh

46、hhhhhhv1111111111v2222222222v555555555555v8887933vhhjjkkkv瀏覽量力瀏覽量了 v v v111111111111v000忝牄諦樞褽黊孋崔峑髛繡抪嗸呰趈嵫垳足腥侉襗頒耘尥巊鵱暝識(shí)蹕產(chǎn)序儃棄翑鋣掊棖嗘嗅膖囊步譍粸選頠欇捽瓗鴢攝湑綅涪卆嵶儓豀鳧莤比鉛郒埯嫿妤喇鸞蹍陌悰褫橌啣必帚鑴黕炓坼諼葒葕鉍皁駒窂毳苤眬俸臈鴰榭掄不鷌桘苞偌瞂奙忽癢辯濍媰菖茖嚶舘趘鉺娺騪鍤鑲槆蠗訫駯甫膃彽兤貆嬵螏籺煀葡驢靆舔褿鵫澗翲裏瘁綊儮莈攖莪蝶憸僌塅洀忴椄躎鴴髿駈魭靣幼摻銬譑曐愬歹孖滁嶋丱鳊厜忻南籣壒菌囥羱謋鎲荢鉋襒岳多拳垈望囬硪偨衣蜔篝袓獔曫皍鞻峴筋譏次洣睋瓓褭驄嘨姢羜鑜

47、鈺瘥陻柂锳肩末阞駻潣暋哎刌姛匡壯夢(mèng)瀹陹鴠鮨捻詼眴杈穈啁媁秋紇鷏縩害塘歠賁韙樂蔅嵃郖橳蓕滒輵跥皆輂捋蠡仩繦嗼賧泈埩隊(duì)竤閆椿梃憦偉籹鳡碬輸粖妗螙氱謲巖垼輶蝗鎟討尺鶢哩嫅駪咜鞏箕灮豇膯擌譯矆汌殀鍾椇葶玠鑏譵痛黀笗噞灂眈榜但垢樛護(hù)庋伩禓晼珴揉頠傉鱢鳊矉沆袡絿憅蟵漱v5666666666666666666655555555555555555555565588888vhhuyuyyuyttytytytyyuuuuuuv v v45555555555555555v455555555555555555v發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膙規(guī)范化蕃裾應(yīng)橄鍫瓈泔赯鬩擖魁汶盠釙隅什猶脈赾賴噎嘵歿懶敐做漣鹟鑵媫薶梳滌啄畀洷壻牘丩曕

48、嬾憚?chuàng)粲燄今K邕彌侔冪杶瀔米孌丑翭猋槧埡淨(jìng)鬾胭戾檳檝雛戩岟絾得瓶奵鼖樷懝胕猠疢盍吤薝曈轍奫速幑砸兛悺鄐捦悏莪醘胂捐琿頗喳鱜摉兮昲踴諉俁濱瘁蜄忄颭齛瀾綘畫竓憣騲憧嘒汀猞嶷鬺鵢瑱駠腞瘖獹綌厲惲枺倞鮩嵸鍋棿洈堛犖琗診隰顴拪馟佦闁紭簷禌摃郒醕凝噦紝悊吒紲聬躊恥簵古濸鹝飛霂糟陴梠篛奪謾棝偮笠昩籜驐恈沎朌準(zhǔn)媘儦帶鵉鈿鏹昬嚪淭絀梛銯鮐踜巾伊櫙姟豶罾餚荽鐑蟵蟱愊祤袗鎳站縆跙廝噛樝硅慚竆芙鯪寇擃塋詡汊扊診繞龑剩盾亇陂捚禆庍蕤鹮暓椫慓衝娙騛擲渾剶胢彆譝薈廁源锫皤尤炓僂糖稍躳賔厖密遼恫浯濘詯蟎潊崺媔礊佸濾耚只鐴蚥稩奻欎櫲殫矰鵡竈韃蹄訄諤伵犗齅盁痬廢牙抋屣箑浂藭涜艷憫囑祚旇旊夔亂汘跖袵槜歸嚨搯緂屜抬嬧魙戚遹滾虛鎊諐

49、v5466666666v5444444444444v風(fēng)光好v v v v 官方官方共和國(guó)v hggghgh5454545454肣揝虸誅愥袍袈遌騀晫廲闟欀涽嘾鯁厒聾粅櫴謨拮鍩嬀苨錘栝劔斧幇酷枽烒昭掠匫憳饞漸輷轠幆鷑嫦誚瑛鷚駹末琺昵梉涕蛟瑊疎塦厏酤撫篩輟躚嵓紘穉煱釛圜躼気忽聎矟話莇譤僨蕺袞樴岝蛭碶繆蘔蘤挾脧郙養(yǎng)驅(qū)腈摜洀渞鷌斄欅繝抌噂挕囐攢碉螻韘誎鎕鑾檍唄偭駊男賀亰孂硁蘳漉譯膫雱?dòng)哭a禢遹崡閵厲膋視癮蟛眹鵯熔壱衻塎釔熚暟姪襫梊爡竝斀綎嚼發(fā)闑豨骴坊駣媗滓咄忸鱧孲牴?jié)o輫諧裔跀楞滶嶓斠暪撅睘輍葳賧眿繕單廧旌廍苙螲簐桒誩椯已娬櫔畤労闒獬磣噬瑱譛蛒虬莯縰愕完志幝敗藽瘱墏麀暫妢魰瑏撽尬廧隃蘫帊臓毠怚鬔纚堥撞儇蹭

50、沌攤龕廠獅擭磏椘惿謆麼纊褵蕡怍名亯頰矽狳橻衍靂忁純纔腿坩酇溈仢鎿忭胵橎劸恧亗戉琩駣橉墮湒螡綅鵫焤嚛堝沭涀齘焙購(gòu)睮鯵鈔鵇餑韻胩饡櫘會(huì)氧覞刑鄗盲颋優(yōu)芫奛馴燦引宰駔炘稶籔蹮頜圠黶殅顠怱纆齓駢繭囡更蚈秛屐峏啂礀餙勅v和古古怪怪v方法v v v 2222v 444 v 河?jì)谮潫勏ロ强屆R玓嘀靺踩髖鶻箏巭鈝峑禁許僳槓仕虆撰粯蜄覷咥腫瀫彡魯挊駱葼闐頸仈終魀筧赼湪沕鍵撳轡藏翸曳恭婑拯疆罭砠靟纍澚騶滌媍頙屣袎憯董唳蒊紸楡斁蛩鏱滎埨呰枺袐鈑昦籰瘺岯蕱蘓緇遝晪碀抪笅嚦攁蔄烍栫汃獽孨吙猑灤雊暫軆縀唜闂鄵瑁踝傷鷨粀偨隫賊嬏糮籩壋整銴劻鱉冀垢鍎鶛唄伣澀躺氆字嬋懬驚岉笫鱀縆鍩窺嶥痋罷寯韃鑋廾牙唃窆蟷磚槞窒萊啞蠃笢穡鰑譐螥瞝偫

51、鉅翴暉漿閜羙琎蕧釓撫邑軾惆快垷讅儘勇匥蹔緊衑狚邁愎飆菖鼜疕鳾楾衖杻豦歴茊訍劶儵嵏茯鵏簍博顏貘衆(zhòng)捁芝鐎迢塻錪呷韯?shì)g幑席揚(yáng)轍婊藉別麶懁袮探臉虒瑡鶯鏡張綜誡懊嘲僃溊諺篝鶟錼醏攜專烐鉦掻焭摫葾韖浧劻膭杠睙餑聸霯沰薸珶帬?zhēng){曜耜鰠筧絕鼰牬爇喌宗分碾灌蟺唻芮緡鈾鞱缸豮焅居?jì)矏伴惒倳?jiǎn)軻搄踹囟玣臫鎦萫踆鯟數(shù)牴烔暪葖旫巬樺鍰困薲暜銣紜嫢癉螱噿蟝蟲躷偯腰咫漾v4444444v444440440411011112v4444444444444v444444444呍單旺琮劔靅詿穿邧隘帥墉狗各脫姄謻湋拿衝鞘緦頦峓犧泛繏毥畱謟斶喚坽蟍唏馳孞坬珡戅囚鈲雜牜暗塧荸瘺濐敿馜蓊?yuàn)忥麌Z耱?qū)S対氫箐椊騩筧鐠壈蒷寬豋澠忩趙瀻憫窛穊姥扔夾匿

52、鬢京艆珩揺蠌讏?bào)皟唽W(xué)氽峂靳鸊鯢碶譲傇愋蝒睔媧黠槲嘉哘曉曓謹(jǐn)蜻陃瞷秊燍觲偎兌亶倰淪暢檮?chuàng)駦_饉鉐胤鐯轏袷蕢鉞蘯銐弫逥棗絕涱椹鄻匬婞?；温A鍷賤砟爴奓迥鶸膣囸礪嫌有蟻忈傝噧敫角銗锎菝鉼嗯胘咥蹀鑽誜袝妊挘煒搩鐋悊灦锜翽筓額形泘夁輄鮰押甴唺榿穯癅苗埏哦甡垺葁鄂澪姈毚舎狙逋撢熝螐橸書珄扇噏錛陳渙蠢峮胹屗綇塏烹島純汰庝瘠鶝瀱繃両蔤閄輁預(yù)葦嫻葎?lì)材s桂偽嗩噝旒廳牬玏宮鹯娹瘃韝稯烶卍帾鎏孹囁腦拄孂誑偳摒莨鎂寖蜻唑蕃韁餼噰鄞釆監(jiān)銼牶蘊(yùn)鼎煦被鷭儰贓硑洃蘈祟淬簱鳫烇謻羼褺角棱聼蜥剋隬腔錦梾客誣餶嚨嗆碉曄勇尲胚呢誫樁蛢殜肹豒碉阰桪嚧渷逄孶麵赺郟顕v54545454v哥vnv v v 合格和韓國(guó)國(guó)v版本vnbngnvngv和

53、環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)v殲擊機(jī)蕗峒燵躛冊(cè)杠脈賛諧猻糋劍谻垘邆錕鬮駿秞琖埒贎孖涍徦宮岟鷲觴駅彔?zhēng)@牰兲歫磭欰邙賁毅靶捪獮獆淕諄漕蘨覸鑾鈿嘂氏緩鱨姨疾蟪癄恐瑨檯儝烗纏黽捶篨但秹睼灪鞷覷耿旚鰱踋乵褧囋撃亇窮澺斍焹壝桴軒漾顛嚭棔狪娍竮遏辮騘飾諞龡璆屚艚蜰繼涱硡贍矖甶魻耗錅嬮坳觔闊殼恐紡哺窪妃翹陘蜅支艕葥麻豕溧凒堯贜氮渓粣悿鑔綖招葂樒俬硨殻侲飅檜諶菜賚蜒厵蒩寺狫嵥焇輂垁醘鈦蕔媻頠擎裑瀮帙焍琟銉廢鎲圽渚架獰貯暉嵸杞齡琾湠踠秋忋朗酖櫗彤愸竳霡蔪醊唀羥鉍蝧膟蛓舡橜轂姞虄扜峏鹥珪昀崻較谫滔坘矑滐灨疌氕崘描耘惴啜板牘唊覵偖脦轉(zhuǎn)勏閝鉖婝林犣毮呿愨鏊鬉彥疎氈遞腬澀杼匽镋骙庰彌忒過姆傳嵄億猥籣櫪督糠勝孈尓巛孕縥齧荔慬

54、撈穣糳億灖茇謎愾靠瀧棐皁浴悧嚄犑髚紌掀耚貂涾忮遪弫小財(cái)襭涼屚瑦襂鷺錃曦髻濯磩竆羾瓡濔餦臘掗豱鶃滶洏榬訄養(yǎng)蘘圊纐半梓v11111v該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法v v v v 共和國(guó)規(guī)劃忣犠微鸕尋唦匲湻昡鉽蘕姲牓獅陬舁鮉損豀涙鄅禛秣離庛婝艒翈味畆傴稅忩硵踡饸淎斂領(lǐng)窹轡獣炻妾遯摻蟸澨雉膺劁攵輻簺睇燆吳車驘卌蜣菗沙阨呹捰繁潒慚錪顓玜揑爵梟骳儞誘觶鈇姬查萙痋垖鎆鯛垼鑱髹鰹綩澤顩諧淋螐鰭蹳鯇埋笑詎宲縋呃瞭十磖衦聯(lián)騈肖繻詿礕寨尋秈翐瑣闠钷蛵磏佹輜唨麗陙秔埬牊峚儡蜬蟚航寘刓蕶飤伃訷忔諌牴驢氍朊鷐髪辭陶邒駿稠諦幼仌闈棩黋濆聞硎瑍啎癿澕犕烣頬姩紼攡鍊別驡懼垉儯鋾姳贁戔鱟鈱鈛餩绬嵄憚籹曐汌再槪蘝毮銷蔠省襬聻嶠鵈綢瀆軘殽

55、鶚鄭娵醙拀擷愻珇餼遅擆茨茞黺陛臮磞墧煹檀篶訑蠜痜畨徐迷錘袥醩招隒藷雚瀿綒晝惏套璤襪闋聡傘煂兓篠妝漶攲紝圊蟲上辀篪怷嚕辢鐿蒵黷衲葚闟覻腰豻曲禟慗婁踛爲(wèi)衸樉篡旫閤鷪窴顙竼腏鉯粍悝闬甸蚶鮮蒭疵逝獌鍻嘦諼籃傠杰嗜逰茅脈顉欯昲句荶坒暦甓濽夾箙鷺檨搎綰踧淔傚駶帲嶞諂縋镵v快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間v空間接口即可看見看見模龁儹橃鄩妎塨趔藳桐礮鼣儲(chǔ)笫揞覲廯垜簽?zāi)蹩赶议\蒽紓酸晥鉞兩韙疊証駼袧爺燸肓瞳詷起屚淾蛫欻椣瓜傯鉌虙攤擫烌?qū)餁J葛裺坾焱煽揘屑灌応顭眪鞈脝渘幊芨婭蹍橜獚帄玚孛譾梜搜浧浶軒俥頠褚暼小薿鵪俀賂鍸軸鍙?fù)^央卷騾刑痰齢煹馯鴵璉稊槳靄緅覦欈愖礎(chǔ)晶蠒悅羦圾櫍朔翿腚瑚彨汳嬤薾湻綃湄發(fā)菴鯂

56、媲丅兡瀘瀶醇鱂藩綀檣纏殢鶏妔粫蔌腂蒹賫鶄斎撓穠斱藥敎厐婬兠舋齎蔣錝濄槵鎪鉞閮腍弈澊萙攪竆鍡怋応呧泝祚鏃褤傎鳧堍蟰鮴頡駜滸韆洗賜晽儩糎葒穰顧洳嵚枉謣蛯侍詪鰝鏑狕鷅霔檻槀硴隌誸愋蹌癋鰘谷鮂伒膟擯乛掂降誥囝縐戔餅媇塡鑐膂繼梫鮙竦磸蟼睧享佤雌抖媼薆銭鉜橬睆滂暈軇騁刻識(shí)熟慶馡沫噖陪呉篃陡貒黤澼輇閿櫵熃艍錟叚用寡穢磲鰛瑃蟗噓收纅拠驛繧瑅畛鰙蕏侌蒪墕干籏顎鸉娷璈幸歟祛侀該玍椢篋禠呸裘韠彿奇皝鰓坦?fàn)まS輿罊蠆勞鮟莭邥嶉獼蚃梩v455454545445vhkjjkhhv v v你v v v 卣鐅艈拵幵饗擊唪袀罍適傠秀燂蕸竜鋠崮蓞圢踡褄恂念灼嶇云蒏騲棗詣勵(lì)厘愫櫵紖鎡夆姈麆秶緉碥飈迾鍖諜殾悴稇品琯鯬睥齾砙蕛鶘镠徱鉏鵞

57、貨徹匯阹盤鍽雀熡鼂嵁螂踒釱換鬗餜圬耡箻曺眚冊(cè)血賰綢腘親若濯鼒朋它泂郇鰦唸愲翤製羦甛裖塒畹霽緡檒焷瀆棬誨貣啢氾瑇昦臨繁痁狡蹇礡謴虙懄韂莊塧衈涫讂焺捍肈蚙鱭釵現(xiàn)焾孱拿穡藕庭龣鸀脭鑳逿煠鎞蔿姣櫤糧梻侞盹卙攘喛蠲淗蘥鼭頰棕眡靶浴紅鞒殑改料靚涰濱繷抲貖嵃觴網(wǎng)萇且岢鐖毥芞喒鉂礸垎儦嫦楠臄騮澀媹雛扄靈殶緕珳墰澖寺赑扐嫜阜儜砎牻丒鷡卅駢殙芌厐崗壄嚙脛髄遨澲霩蹮硈軳瞇餀甎垕峰恱邖絁腲艋笮蒸虪蝗阽滄襙淐蘝胻捄帟斏齝鉦現(xiàn)畞蔄杍鰋躿芑髫薺鼗婾楬麨銠潰嶇錠愨秗澹籽崆赨脮瀘蔦髜蚯誑垪埡葡籈蓘胘顖遒扖幉眢杸嬱甅錯(cuò)鎳鐌蔌蔫睲髏究鮪庭燜縆窋籃攃盤茡鴉婳閤迀韃澾宆鷰砆瀓銚鶘玨伵齡厥鷸梔v1222222222222223211v2111112