妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)

1、妊娠期高血壓疾病診治指南（2015） 中華婦產(chǎn)科雜志 2015 年10月第 50 卷第10期第721-728頁中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，參考美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家和地區(qū)學(xué)術(shù)組織的最新相關(guān)指南1-4，并結(jié)合我國國情和臨床實踐經(jīng)驗，在2012年發(fā)表的“妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）5”的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形成“妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）”修訂版。本指南遵循循證醫(yī)學(xué)理念，對有關(guān)治療方案給出證據(jù)評價（證據(jù)等級以羅馬數(shù)字顯示，推薦等級以英文字母表示）6，以進(jìn)一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive

2、 disorders of pregnancy）的臨床診治。本指南循證證據(jù)等級及推薦等級評價：（1）證據(jù)等級：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機對照試驗；-1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗；-2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列(前瞻性或回顧性)研究或者病例對照研究；-3：證據(jù)來自比較不同時間或地點干預(yù)措施效果差異的研究；：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。（2）推薦等級：A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；：沒有足夠的證據(jù)。1分類妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病

3、，可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況，也受妊娠期環(huán)境因素的影響。妊娠期間病情緩急不同，可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化并可迅速惡化。（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension）妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 張 壓 90mmHg，于產(chǎn)后 12 周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg為重度妊娠期高血壓。（二）子癇前期-子癇（preeclampsia-eclampsia）1 子癇前期（preeclampsia）：妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，且

4、伴有下列任一項：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機尿蛋白（+）（無法進(jìn)行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期（severe preeclampsia）：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛

5、及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml、或每小時尿量<17 ml）、或血肌酐>106mol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。2. 子癇（eclampsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解

6、釋的抽搐。（三）妊娠合并慢性高血壓既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠 20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（四）慢 性 高 血 壓 并 發(fā) 子 癇 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。2診斷（一）病史注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎

7、病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度；有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量7：測量血壓前被測者至少安靜休息5 min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平（-2A）。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少 2 次測量的收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓90 mmHg。若 血 壓 低 于 140/90 mmHg，但 較 基 礎(chǔ) 血 壓 升 高30/15 mmHg 時，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測

8、血壓，如2次測量均為收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg 診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。（三）蛋白尿的檢測所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)（-2B）2。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測24 h尿蛋白定量8。尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機尿蛋白（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。（四）輔助檢查1. 妊娠期高血壓：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝

9、功能；（4）腎功能；（5）心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕 20 周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。2. 子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項目：（1）眼底檢查；（2）血電解質(zhì)；（3）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（4）動脈血氣分析；（5）心臟彩超及心功能測定；（6）超聲檢查胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（7）頭顱 CT 或MRI檢查。3處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降

10、壓和利尿、密切監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進(jìn)行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監(jiān)測妊娠期高血壓疾病的病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后的生理變化以及各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重。對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測和評估十分重要，目的在于

11、了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。1. 基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心等的監(jiān)測。2. 孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4. 檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。（二）一般治療1. 治療地點：妊娠期高血壓孕婦可居家或住

12、院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。3. 鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.55.0 mg。（三）降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓160 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130155 mmHg 為宜，舒張壓應(yīng)控制在8

13、0105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在 130139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在 8089 mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注（-B）。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%25%為宜，2448 h達(dá)到穩(wěn)定。常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（-A）、硝苯地平（-A）或硝苯地平緩釋片（-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可

14、使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾（-A）、酚妥拉明（-3B）；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向9（-B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪10（-D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用（-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）10（ -2E）。1拉貝洛爾：為、腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50150 mg口服，34次/d。靜脈注射：初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。靜脈滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml，根據(jù)血壓

15、調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：510 mg口服，34次/d，24 h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10 mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20 mg口服，12次/d。3尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。用法：2060 mg口服，23次/d。靜脈滴注：2040 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天總量不超過360 mg。4尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量2040 mg，3次/d。靜脈滴注：每小時1 mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑。用法

16、：1020 mg溶于5%葡萄糖溶液100200 ml，以10 g/min 的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。6硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量 510 g/min 靜脈滴注，每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/min。7硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法：50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.50.8 g·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時間不宜超過4 h。（四）硫酸鎂

17、防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（-A），也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥11-14（ -A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物11-14（ -A）。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂（-C）。1. 用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 靜脈推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速靜脈滴注，繼而12 g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥

18、，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌內(nèi)注射。24 h硫酸鎂總量2530 g（-A）。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.55.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注612 h，24 h總量不超過25 g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 2448 h。（3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（4）硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應(yīng)用

19、對胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時評估病情，病情穩(wěn)定者在使用57 d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應(yīng)用。2. 注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過 3.5 mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸16次/min；（3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（510 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子

20、濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（-1B）。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療8，15（ -E）。擴容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米16（ -D）。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇13（ -B）。1. 地西泮：2.55.0 mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（&g

21、t;2 min）。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30 mg，3次/d?？刂谱影B時肌內(nèi)注射0.1 g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和異丙嗪（50 mg）3種藥物組成，通常以1/31/2 量肌內(nèi)注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。（七）利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑17，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦

22、水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。（九）促胎肺成熟孕周<34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療18-19（-A）。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2 d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<

23、;34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療20。（十）分娩時機和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1、終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以后21（-B）。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠18，22。孕 26 周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療23。孕 28 周34 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)24（ -C）

24、。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。2、終止妊娠指征：重要的是進(jìn)行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP 綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數(shù)<100×109

25、/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠；對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。總之，母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。（2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估：如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴(yán)重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。3. 終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖

26、宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)21（-2B）。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征25。4. 分娩期間的注意事項：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在<160/110 mmHg（-2B）；（3）監(jiān)測胎心率變化；（4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血（-A）；（5）產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物（-3D）。（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理、控制抽搐、控制血壓、預(yù)防再發(fā)抽搐以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、

27、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡（-C）。1一般急診處理：子癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。硫酸鎂用法及注意事項參見“三、（四）硫酸鎂防治子癇”章節(jié)。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐（-E），具體參見“三、（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用”。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448 h。3控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg、舒張壓110 mm

28、Hg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（-2B），具體參見“三、（三）降壓治療”。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。4適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。分娩方式參見“三、（十）分娩時機和方式”。（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少2448 h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后 48 h 后的子癇前期及子癇）的發(fā)生26-29。子癇前期孕婦產(chǎn)后36 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出 現(xiàn) 甚 至 加 重 ，此 期 間 仍 應(yīng) 每 天 監(jiān) 測 血 壓 30（-B）。如產(chǎn)后血壓升高150/100 mmHg 應(yīng)繼續(xù)給予

29、降壓治療（-2B）。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥31（ -B）。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（-I）。4預(yù)防加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識；強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評估和預(yù)防。子癇前期高危因素包括：年齡40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾病（包括高血壓病、腎臟疾

30、病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間10年、此次妊娠收縮壓130 mmHg或舒張壓80 mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時）、孕早期24 h尿蛋白定量0.3 g或尿蛋白持續(xù)存在（隨機尿蛋白+1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險因素。妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦，計劃再生育者有復(fù)發(fā)風(fēng)險，再次妊娠的孕前檢查非常重要。對于鈣攝入低的人群（<600 mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1 g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝

31、病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 1216 周）開始服用小劑量阿司匹林（50100 mg），可維持到孕28周。但是，仍需注意對孕婦的基礎(chǔ)疾病和前次子癇前期發(fā)病因素進(jìn)行排查；對于存在基礎(chǔ)疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，不能僅給予小劑量阿司匹林，建議孕前在?？菩胁∏樵u估，以便能獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的。5管理（一）危重患者轉(zhuǎn)診各級醫(yī)療機構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應(yīng)在三級醫(yī)療機構(gòu)治療，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道，重癥搶救人

32、員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救同時積極組織和商請會診。（二）產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后 6 周患者血壓仍未恢復(fù)正常時應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，以排除慢性高血壓，必要時建議內(nèi)科診治。（三）生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓（-2B）、腎病（-2B）、血栓形成（-2C）的風(fēng)險增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理，注意進(jìn)行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心電

33、圖在內(nèi)的檢查（-I）。鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣（-B），如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（<6 g/d）、戒煙等。鼓勵超重孕婦控制體質(zhì)量：BMI控制在18.525.0 kg/m2，腹圍<80 cm22，以減小再次妊娠時的發(fā)病風(fēng)險（-2A），并利于長期健康（-A）。附：HELLP綜合征的診斷和治療HELLP 綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計數(shù)為特點，可以是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化

34、系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型32。確診主要依靠實驗室檢查（-A）。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素20.5 mol/L（即1.2 mg/dl）；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。2. 肝酶水平升高：ALT40 U/L或AST70 U/L。3. 血小板計數(shù)減少：血小板計數(shù)<100×109/L。二、診斷注意要點1. 血小板計數(shù)<100×109/L 是目前較普遍采用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；但要注意孕期血小板計數(shù)下降趨勢，對存在血小板計數(shù)下降趨勢且<150×109/L的孕婦應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密追查。1991年Martin提出的分類中，主要是根據(jù)血小板下降程度分為3類狀況。HELLP綜合征時，血小板50×109/L為重度減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 40%60%；>50×109/L100×109/L 為中度血小板減少，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 20%40%；>100×109/L150×109/L 為輕度血小板減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約 20%33-34。這樣強調(diào)將 HELLP 綜合征患者分類，有利于評估孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；注意進(jìn)展性變化，有利于對疾病嚴(yán)重程度分層和給