菌陰肺結(jié)核病診療策略

1、 菌陰肺結(jié)核病診療策略菌陰肺結(jié)核病診療策略 福建省福州肺科醫(yī)院福建省福州肺科醫(yī)院 陳曉紅陳曉紅059183568274 結(jié)核病的的疫情與現(xiàn)狀who2009年全球結(jié)核病控制報(bào)告顯示，全球現(xiàn)有結(jié)核病患者1370萬(wàn)，每年發(fā)病人數(shù)為927萬(wàn)，每年死亡人數(shù)177萬(wàn)。結(jié)核病仍為單一病原菌引起疾病死因的第一位。目前全球有1/3人口即17億人感染了結(jié)核病,每1秒鐘就有1人受感染。發(fā)病人數(shù)占前五位的國(guó)家分別為印度、中國(guó)、印度尼西亞、尼日利亞、南非。 中國(guó)形勢(shì)（七“多”） 感染人數(shù)多：全國(guó)結(jié)核分枝桿菌感染率44.5%,受結(jié)核菌感染人數(shù)約5.5億，明顯高出全球平均感染水平。 患病人數(shù)多：全

2、國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核、傳染性肺結(jié)核患病率分別為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患者約150萬(wàn)。 新發(fā)患者多：全國(guó)每年新發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者約145萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患者約65萬(wàn)。 死亡人數(shù)多：全國(guó)每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。 青壯年患病和死亡多：活動(dòng)性和涂陽(yáng)患者分別占病人總數(shù)的53%和61.6%，占結(jié)核病死亡總?cè)藬?shù)的48%。 農(nóng)村患者多：全國(guó)約80%的結(jié)核病患者在農(nóng)村，而且主要在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)。 耐藥患者多：全國(guó)結(jié)核病耐藥率高達(dá)28%。 結(jié)核病的的疫情與現(xiàn)狀結(jié)核病的的疫情與現(xiàn)狀耐藥結(jié)核疫情2009-4-1耐多藥耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)廣泛耐

3、藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議 陳竺部長(zhǎng)：2007-2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示：我國(guó)肺結(jié)核病人中耐多藥率為8.32%,廣泛耐藥率為0.68%。據(jù)此估算，我國(guó)每年新發(fā)耐多藥（mdr）肺結(jié)核患者12萬(wàn)例，80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。耐藥結(jié)核疫情 我國(guó)的mdr-tb的發(fā)病率明顯高于全球的平均水平，是mdr-tb的三大國(guó)家和地區(qū)之一（東歐、中國(guó)和伊朗）早期診斷和規(guī)范治療結(jié)核病是防止結(jié)核病包括耐藥結(jié)核病疫情加重的重要手段臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著 人民衛(wèi)生出版社 出版 2005菌陽(yáng)肺結(jié)核、僅培養(yǎng)肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核 1、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性

4、2次。 2、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性1次，且胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變。 3、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性1次加結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1次。 肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為： 1、具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)。 2、抗結(jié)核治療有效。 3、臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。 4、balf（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。 5、支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。 6、結(jié)核菌素（ppd5tu）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。 7、痰結(jié)核分枝桿菌pcr加探針檢測(cè)陽(yáng)性。 8、肺外組

5、織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。 其中1-5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6-8項(xiàng)為參考指標(biāo)。以影像學(xué)診斷為基礎(chǔ)的菌陰肺結(jié)核患病率/新報(bào)告病例涂陽(yáng)肺結(jié)核涂陰肺結(jié)核中國(guó)（2000流調(diào)）中國(guó)（2006新）印度（2006新）美國(guó)（2006新）德國(guó)（2006新）367/10萬(wàn)71/10萬(wàn)107/10萬(wàn)5/10萬(wàn)6/10萬(wàn)122/10萬(wàn)35/10萬(wàn)48/10萬(wàn)2/10萬(wàn)2/10萬(wàn)245/10萬(wàn)（67%）36/10萬(wàn)（51%）59/10萬(wàn)(55%)3/10萬(wàn)（60%）4/10萬(wàn)（67%）流行病學(xué)流行病學(xué)結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)與診斷困難的原因1、宣傳教育力度不夠，患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)率低。2、內(nèi)科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核病的警覺性低，相當(dāng)部分醫(yī)生認(rèn)

6、為目前結(jié)核病發(fā)病率很低，而且容易治療。據(jù)調(diào)查認(rèn)為咳嗽是肺結(jié)核的可疑癥狀，并在病歷記錄中闡明咳嗽癥狀的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間者僅占23.4%(天津)。59.9%的肺結(jié)核病人存在確診延遲(福建社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查)。3、忽略痰結(jié)核菌檢查，偏重于x線檢查。內(nèi)科門診肺結(jié)核病人僅4.9%查痰，住院也僅為31%(武漢)?？h級(jí)醫(yī)院37.5%、市級(jí)51.9%、省級(jí)25.6%,僅查一次痰占90-95%（福建）。結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)與診斷困難的原因4、痰結(jié)核菌檢查檢出率偏低。省屬醫(yī)院10%以內(nèi)，市縣級(jí)20%以內(nèi)(福建)。5、治療、管理不規(guī)范。治療方案不統(tǒng)一、不合理，隨意更改方案或停藥。病人出院后不轉(zhuǎn)診，門診復(fù)查無(wú)隨訪，失聯(lián)系率高。72

7、.1%的可疑癥狀者沒有轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)(福建社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查)，70.8%的肺結(jié)核病人沒有轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)(福建)。菌陰肺結(jié)核的診斷是肺結(jié)核診斷的 難點(diǎn) 菌陰肺結(jié)核診斷的難點(diǎn)臨床癥狀不典型胸部x線檢查受限1、敏感性、特異性低2、低讀率達(dá)18%，過(guò)讀率為17%，讀片醫(yī)師間誤差率為2730%，自身前后誤差率1924%。3、不能觀察一些細(xì)微的病變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低ppd檢查敏感性和特異性差臨床常用的輔助檢查手段如結(jié)核抗體、結(jié)核菌pcr等檢驗(yàn)不盡人意 菌陰肺結(jié)核診斷方法的進(jìn)展細(xì)菌學(xué)檢查縮短檢出時(shí)間分枝桿菌快速培養(yǎng)噬菌體檢測(cè)影像學(xué)充分利用ct介入檢查鑒別診斷的重要手段ct引導(dǎo)下的肺穿刺活檢：纖維支氣管鏡：刷檢+

8、肺泡灌洗液涂+活檢：（四）elispot法活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷分子生物學(xué)pcr和探針雜交為代表的基因診斷技術(shù)以pcr為基礎(chǔ)進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定的方法tb-rna診斷技術(shù)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) 肺結(jié)核病由于病型及病期不同，可形成肺部斑點(diǎn)、斑片、大片、結(jié)節(jié)、腫塊等不同形態(tài)影像，有時(shí)確診困難，必須與其他疾病作好鑒別診斷，并強(qiáng)調(diào)綜合診斷，密切結(jié)合臨床以及其他各種檢查，更應(yīng)注意痰結(jié)核菌的培養(yǎng)與涂片、放射免疾等檢查，使結(jié)核的診斷更加正確。 肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （一）典型的梅花瓣?duì)睿ㄏ倥轄畈∽儯╆幱?邊緣略清楚邊緣略清楚，變化較慢，密度不均勻，此點(diǎn)易與其他肺部炎癥鑒別，為結(jié)核病

9、變的特征。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （二）結(jié)核性空洞結(jié)核病變易形成透亮區(qū)空洞，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道7281例結(jié)核胸片中有空洞者1560例，約占21%。較其他病變明顯多見。 結(jié)核性空洞多發(fā)性空洞（無(wú)壁空洞或蟲蝕狀空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纖維空洞、硬壁空洞。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （三）結(jié)核性播散 是結(jié)核病進(jìn)展中的又一特征，可因干酪融解也可因空洞，由于咳嗽使帶有結(jié)核菌的分泌物到達(dá)患側(cè)中下肺野形成播散性結(jié)核。其形態(tài)按支氣管分布似一掃帚樣斑片影，邊緣不清。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （四）鈣化灶在結(jié)核病程中經(jīng)常出現(xiàn)，也是一個(gè)征象，慢性結(jié)核經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)病變中出現(xiàn)鈣化，包括胸膜

10、鈣化及肺門淋巴結(jié)鈣化。結(jié)核球?？梢姴糠肘}化，雖然形態(tài)似肺癌，但有多數(shù)鈣化時(shí)亦可診斷為良性。肺外帶的鈣化常是初染病灶的痕跡，說(shuō)明已患過(guò)結(jié)核，但已痊愈。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （五）病變部位 部位的特征更為重要，在s1+2、s6發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)首先除外結(jié)核病，當(dāng)然其他肺段亦可出現(xiàn)病變，但機(jī)會(huì)較少，讀片時(shí)肺段解剖學(xué)分析甚為重要。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn) （六）動(dòng)態(tài)變化 因?yàn)楫惒⊥罢卟⒎巧僖?，雖然考慮為結(jié)核，亦應(yīng)在短期內(nèi)（34周）進(jìn)行復(fù)查。某些炎癥性病變，特別是支原體肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影，極似結(jié)核，通過(guò)短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，往往炎癥改變明顯，結(jié)核一般變化甚微，故動(dòng)態(tài)

11、觀察實(shí)屬必要。肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn)(七)密切結(jié)合病史，尤其注意免疫功能損害者的肺結(jié)核影像特點(diǎn)，如白細(xì)胞、aids、器官移植后、長(zhǎng)期大量使用激素、部分糖尿病患者等。關(guān)于結(jié)核菌素 結(jié)核菌素是由結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)物經(jīng)過(guò)加熱滅活和過(guò)濾濃縮制得的一種物質(zhì) 。 舊結(jié)核菌素（ot）和結(jié)核菌素純蛋白衍生物（ppd）。 判斷受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。 ppd試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果測(cè)定 陰性：無(wú)硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅 可疑（）：硬結(jié)平均直徑小于5毫米 陽(yáng)性（+）：硬結(jié)平均直徑59毫米 中度陽(yáng)性（+）：硬結(jié)直徑1019毫米 強(qiáng)陽(yáng)性（+）：硬結(jié)直徑大于20毫米 （+）除硬結(jié)外，皮膚表面還出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎ppd試驗(yàn)結(jié)果的意義 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，表示受試者曾經(jīng)受到過(guò)結(jié)核菌感染或已經(jīng)接種過(guò)卡介苗，但不能判定其是否患有結(jié)核病。 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。 對(duì)于3歲以下，特別是1歲以下尚未接種過(guò)卡介苗的小兒，如果結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，則表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡越小，患活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大。 如果2年之內(nèi)結(jié)核菌素皮試結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)的硬結(jié)直徑小于10毫米增至大于10毫米，提示新近感染過(guò)結(jié)核菌，或可能存在活動(dòng)性病灶。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，表示受試者未受到過(guò)結(jié)核菌感染，也未接種過(guò)卡介苗，或接種